爱华网医改始于社区——详解社区用药之改革动力（二） 本刊记者 张利刚 引题：随着各地区对社区卫生工作的逐步展开，社区医疗机构的用药购销模式已经越来越受到关注。本刊甄选了三种比较有代表性的社区用药改革模式：南京模式，临安模式和连云港模式，分别对其实施方法和步骤进行详细地介绍，并对其各自的特点和不足进行了分析和对比，希望能够对关注社区用药模式的读者有所启发和裨益。 社区用药改革模式案例（一） 南京模式 南京市在探讨社区用药模式方面的工作起步较早。其社区用药模式经历了药房托管，药品零差率销售和二者混合进行三个阶段。目前正在探索在此基础上的差比价招标采购的新型模式。 2003年，南京市就在栖霞区尧化医院实行了药房托管改革试点，在取得了良好的效果之后，于2004年9月在雨花台区区属5家医院先后实行药房托管，通过由点到面的药房托管试点，探索基础医疗的合理用药模式。 2006年起，在全市二级以下医疗机构分步推行“药房托管”试点工作，列入市纪委和市卫生局年度工作重点和为民办实事项目。至2006年底，全市13个区县应参加药房托管的156家二级以下医疗机构（其中二级医疗机构34家、一级医疗机构122家），已全部完成药房托管工作。 药房托管是指医疗机构将本单位药学部门负责的，药事管理工作中的药品采购、供应及贮存管理工作，通过签订契约的方式，委托给具有专业化管理水平的医药经营企业或有关机构，采用市场化运作，药房经营收益实行按比例分配的一种药品购销管理改革模式，也就是医院将药事委员会制定的基本用药目录中的药品的采购权外移。是在国家现行医药购销体制没有发生大的变革情况下的一种有益尝试。其特点是实行“二权分离”和“三个不变”。即所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给受托方；医院药房的产权、药剂科的职能和药房人员的身份不变。 目前，南京市药房托管大致有三种模式：一是单独式“药房托管”模式。主要特点是由单个医院与药品经营企业通过招标的方式进行商谈，单独签订药房托管协议。方便灵活、便于操作。也是南京市推行药房托管试点工作的基本模式。有7个区县和市直属48家医疗机构采用，占30.8%。二是组合式“药房托管”模式。这一模式的特点是全区县医疗机构强弱搭配、合理分组，数家医院组团式招标，再单独签约，保证了全部医疗机构参与托管。有3个区县45家医疗机构采用，占28.8%。应该说“组合式托管”是“单独式托管”的一种变化形式，其运作过程与“单独式托管”是一致的,两者共占全部托管的59.6%。三是集中式“药房托管”模式。其基本特点是将药房托管与政府部门采购，药品集中采购和完善医院补偿三者相结合。就是以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心运作。有3个区县63家医疗机构采用，占40.4%。为了进一步探索社区合理用药模式，扩大社区医疗的作用，2007年4月，南京市社区卫生服务工作重点开展“全额拨款、收支两条线、药品零差率”改革，6月份，改作法在经济实力相对薄弱的高淳县启动。在改革试点工作取得了良好成绩的基础上，9月24日，南京市政府召开会议，全面推进以“全额拨款、收支两条线管理和基本医疗用药零差率销售”为主要内容的社区卫生服务运行机制改革，下发了《南京市社区卫生服务运行机制改革实施意见》。 “全额拨款”是指政府财政拨付足额的社区卫生经费用于公共卫生服务购买和基本医疗服务补贴。“收支两条线”是指社区卫生机构收入和支出实行“两条线”。社区卫生服务实行预算管理，社区卫生服务所有收入全部上缴财政专户，社区卫生服务职工工资和奖金由区卫生局和区财政局核定，考核发放。社区卫生服务人员聘任期间暂停执行档案工资，严格执行岗位工资，以岗定薪，一岗一薪，岗变薪变。“基本医疗用药零差率销售”是指按照统一用药目录、统一厂家品名、统一剂型规格、统一招标采购、统一配送管理、统一价格公示等“六统一”的要求，通过招标或竞争性谈判方式确定社区基本医疗用药供应商和销售价格。这种模式也是南京社区用药正在大力普及的主要模式。 社区用药改革模式案例（二） 临安模式 杨建林 王炳江 余建林 所谓“临安模式”，是指临安市锦城街道社区卫生服务中心、杭州康锐大明医药有限公司和海虹医药电子交易中心有限公司合作，在药品的采购、供应、药房的管理等方面进行的新的尝试。实践证明，“临安模式”自2007年1月开始试点运行9个月以来，取得了较好的社会效益和经济效益：不仅降低了药品采购价格；减少了药品库存量；减轻了患者负担；有效地解决了由社区卫生服务中心资金紧缺造成的“医院—供货商—生产商”之间的“连锁债”问题，也使农村社区卫生服务站和村卫生室一体化管理得到加强。 “临安模式”的主要做法是：三方协作，比价采购，网上交易，实时配送，信用结算。三方协作是指在保持药房隶属关系、产权、人事关系不变的前提下，社区卫生服务中心在药房负责的药事管理事项中保留药物品种的选择权、采购询价权、终端销售权。医药公司负责全部药品的采购、配送，并参与药房的库存管理。第三方平台负责提供生产企业信息、药品价格信息、参与药品采购系统和电子商务平台管理，并介入医疗机构的货款支付管理；比价采购指选择药品时由社区卫生服务中心、医药公司和第三方平台三方各自独立向不同的渠道进行询价，将医疗机构的药品历史采购价、商业企业的针对性报价、第三方全国范围内的针对性询价进行比对，在符合当地用药习惯、有效提高医疗机构合法收益的前提下、同一通用名下最低价为入围原则确定最终用药品种；网上交易是指第三方的网上交易平台与经营企业、社区卫生服务中心实现了系统对接，社区卫生服务中心与企业之间采用网络系统完成全部的交易流程；实时配送是指社区卫生服务中心药房的用药实时信息通过电子商务平台发送到药品供应商，供应商根据事先和社区卫生服务中心的约定，通过分析做出药品需求安排，通知配送系统对药房及时配送。配送信息通过电子商务平台传送到社区卫生服务中心，以便实时监控；信用结算是指通过设立医疗机构共管账户，并结合第三方平台控股提供的信用担保，以第三方电子商务平台数据为支付依据，采用银行承兑汇票方式完成对医药商业企业的货款支付。银行以交易平台上的发货和到货确认信息为社区卫生服务中心和经营企业间进行信用结算的依据，与商业企业实现现款结算。 同时，“临安模式”在运行过程中也暴露的问题，也值得在今后的工作中进一步完善：一是，尚未完全实现医药分开：临安模式虽然切断了厂家医药代表与医生之间的直接关系，但仍未触及根本性的、深层的体制问题，药房的法人地位、产权、人事关系均未改变，药房的收入与社区卫生服务中心的经济效益之间仍然存在较大关系，社区卫生服务中心收入对药品的依赖性仍然存在，因而还存在开大处方的动力。二是，“以价格论英雄”使药品质量无法保证：在确定最终用药品种时以同一通用名下最低价为入围原则，虽然为确保药品采购的公平公正提供了保证，也符合鼓励县级以下医疗机构使用廉价药品的政策。但也给部分“廉价质次”的药企以可乘之机。三是，医生的用药习惯可能阻碍该模式的顺利实施：部分药品的替换，有可能不符合医生的用药习惯，会引发一些意见。 作为现行医疗和医药购销体制下的一种探索和尝试，临安模式为下一步国家基本药物制度建立后，药物定点生产、集中采购、统一价格、统一配送的供应形式，在思想认识和人员队伍上做好了衔接准备。我对于临安模式的体会在于：一是，“临安模式”的实施实现了社区卫生服务中心社会效益和经济效益的双赢；二是，有效地解决了目前药价虚高和行风问题；三是，发挥了各方特长，形成互相约束、互相合作的格局，提升了药房的管理水平；四是，提高了社区卫生服务中心的采购效率和工作效率；五是，为社区卫生服务中心下辖各社区卫生服务站的管理提供了新的思路；六是，“临安模式”中的信息化工作使得社区卫生服务中心形成符合地方特点的用药目录可能得以实现。社区用药改革模式案例（三） 连云港模式 本刊记者张利刚 据连云港卫生局财务规划处的马强处长介绍，连云港的社区用药模式运行时间较短，目前刚进行了不足3个月的时间。其主要作法是在总结临安模式的基础上，结合连云港地区的经济、卫生、市场等自身特点而制定出来的。连云港模式的具体作法是：制定社区用药基本目录，集中采购；统一限定利润率配送；询价招标；借助第三方平台，推行信用结算机制，社区用药在“连云港市社区药品集中询价采购管理领导小组”的指导下进行。 连云港与临安的主要不同之处在于，除了对药品进行招标以外还对配送企业进行招标，并对配送企业实行限制利润率。除此之外还对社区用药中心、药品经营企业、配送企业和第三方平台进行了详细地条件限制。并对中标药品的降价率等因素制定了详细可考的评价指标。 连云港的社区用药模式覆盖范围是市区15家社区服务中心，各中心的常用药品通过招标平台进行采购。药品的配送由三家经公开遴选产生的药品经营企业负责完成。三家配送企业进行配送，则品种分配接受低价优先的原则，价格相同由综合得分高的配送企业进行配送。进行招标的商业企业必须有ERP系统，能够与交易及监管系统对接，接受政府及相关部门的监督，开放进货价格，接受固定费率（4%）的利润。对商业企业的要求是必须能对社区服务中心提供的目录中的所有药品供货。 公开遴选配送商，贯彻统一配送的原则。公开选出了三家配送企业来承担目前参与集中询价采购的15家社区卫生服务机构的药品配送工作。通过对配送企业配送能力、仓储能力、供应价格等各项内容的综合评定，按照综合评分由高到低的原则确定配送企业。选定的配送企业分别承担不同药品在社区卫生服务机构的配送工作 以廉价药为主。目前参与集中询价采购的社区卫生服务机构主要承担着老百姓常见病的防治工作，用药多以普药为主。在分配各配送企业配送品种时执行低价优先的原则，激励配送企业提供质优价廉的药品，即同一通用名、剂型、规格的药品，不分生产厂家，由报价低的配送企业进行药品配送。 对社区服务中心的要求：具备上网能力及相关配置的电脑；使用并安装第三方提供的进销存管理系统；所有药品采购统一在网上交易系统中进行；保证定期将药品销售款购药成本部分打入指定的共管帐户；在项目开始前准确真实的提供目前药品的现行采购价格。 第三方在项目中的服务及要求：提供网上交易系统、社区服务中心进销存管理系统、监管系统及配套服务、提供项目运作操作服务、提供回款资金担保、结算方案，保障药品采购、回款的正常资金流通，在商业企业采购价的基础上加收合理的运作费用。模式之辨 本刊记者 张利刚 无论是南京的药房托管、药品零差率销售，还是临安集中采购、连云港的限定利润统一配送，都是为了将药品采购渠道从多样化、复杂化相对进行了集中。这样做以后，药品质量和用药安全的责任主体大幅减少，能有效规范医疗机构的药品采购行为，便于政府监督管理，进而有效保证医疗机构的药品质量和用药安全，都是为了建立合理有效的社区用药体制二进行的一种有利探索。而其中南京实行了“全额拨款，收支两条线”的管理则更加能够保证社区医疗机构的公益性。 取得的成绩 从效果来看，虽然三种模式的作法有很大的不同，但却都达到了减少流通环节，防治商业贿赂，最终让惠于民的目的。 南京市卫生局规定药房托管后，医疗机构必须从分成中让利群众5%～10%。据2006年下半年到2007年上半年的统计显示，二级以下药房托管的医疗机构药品销售4.98亿元，直接从处方上让利群众3134.9万元。而在实行了“药品零差率销售”的秦淮区，基本医疗用药零售价格比改革前零售价格平均降低40%，人均门诊费用和均方值明显下降。到2007年8月为止，社区首诊率达到65%，社区医疗的收入同比上升25.8%，“药房托管”直接让利百姓近130万元，基本医疗用药零差率销售让利百姓34.71万元。 在用药体制的探索上，临安和连云港一系列的信息化工作使得社区卫生服务中心形成符合地方特点的用药目录可能得以实现。同时，这两种模式实现了对药品品种、价格信息的了解掌握、药品相关数据的积累等工作，使得卫生管理部门能有效收集整理当地的用药信息，为未来形成符合本地区用药习惯的社区卫生服务中心用药目录奠定了基础。 通过引入信用结算机制、第三方中介资金的介入，在不加重社区卫生服务机构资金压力的情况下，恢复药品正常的交易秩序，保障药品配送企业的合法利益，减少资金占用，同时获得药品价格的合理下降。在一定程度上实现了推动商业企业进行突破性转型，不再从药品销售差价中获利，转型为纯药品配送服务商。 存在的问题 长期以来，我国的医疗机构用药存在着采购渠道多、环节多、价格高的问题。三种社区用药模式为积极探索社区医疗机构医药分开核算、分别管理的运行机制，遏制药品购销中的不正之风，降低药品虚高价格，减轻患者经济负担，更好地为社区居民提供质优价廉的医疗卫生服务，在药品的采购、供应、药房的管理等方面进行了新的尝试。 作为现行医疗和医药购销体制下的一种探索和尝试，临安模式的初步实践取得了令人满意的成效。而且，为下一步国家基本药物制度建立后，药物定点生产、集中采购、统一价格、统一配送的供应形式，在思想认识和人员队伍上做好了衔接准备，进一步完善后，应该在县级以下医疗机构中具有一定的可行性。 但是，无论目前哪种社区用药模式，都只是我国基本用药制度建立过程中的一个过度模式，在目前复杂的医疗和用药格局中必然会存在着一些问题。 我们可以看到,,，以上介绍的三种模式在社区用药模式的探索上虽然作法不同，但都没有完全实现医药分开。临安和连云港的作法虽然切断了厂家医药代表与医生之间的直接关系，但仍未触及根本性的、深层的体制问题，药房的法人地位、产权、人事关系均未改变，药房的收入与社区卫生服务中心的经济效益之间仍然存在较大关系，社区卫生服务中心收入对药品的依赖性仍然存在，因而还存在开大处方的动力。 南京一开始探索的药房托管的形式，虽然也没有改变深层次的体制问题，但是南京市在检查、监督方面多年来形成了一套有效的措施。 南京市市纪委、市监察局、市卫生局等部门在总结试点工作经验的基础上出台了一系列举措，以保证全市药房托管工作在制度的约束下更加规范化地运作。在全市实行“全额拨款，收支两条线，药品零差率销售”的社区卫生体制改革工作后，则更加有效地解决了这一问题。目前，南京市全市正在推开这种社区用药模式。 在临安和连云港模式中，除了没有完全断绝医生开大处方的动力外，因为遵循最低价格原则，对药品质量如何保证则值得探讨。部分有资质的生产企业生产的市场占有率较低的品种由于原料等方面的原因，价格可能很低，质量却不一定有保证。同时，因为是最低价格竞标，必然会造成部分药品的替换，有可能不符合医生的用药习惯，会引发一些意见。
最后，不得不说的是，尽管三种模式都在努力减少药品流通环节，梳理并努力建立社区用药的流通渠道，但是，三者都没有完全解决权力寻租的问题，也没有预防集体腐败的措施。
