爱华网《医药商业评论》记者覃博雅采访刘牧樵：社区医疗何去何从？
政策对社区医疗的扶持显而易见，但“小病上社区，大病上医院”仍然是一个理想化的远景，如何消除人们对社区医疗并不放心的普遍现象，这是一大难题。广州医学院公共卫生与全科医学学院王家骥教授、长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理刘牧樵与《医药商业评论》记者覃博雅就此展开了探讨。
隐患屡现
“北京、大庆、银川、南京等地的社区医疗是全国最好的，因为是由政府负责规划的，湖南没怎么动，但要在5年内新建至少50个医疗机构或服务站。”长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理刘牧樵向记者这样分析。
据他介绍，各地的社区医疗机构的划分区域都比较大。如湖南的一个社区服务站，就要覆盖2-3万人，平均每人5-7元。很明显，当地的行政投入已不能满足社区医疗的需要，亟需国家更大的投入。
但因为中央医改方案由于人事变动等原因迟迟不能出台，各地的公立社区医疗基本是按照以前的原则来做，显得力不从心。
为了解决资金上的漏洞，各地都想了不少办法。江苏省卫生厅厅长郭兴华就曾表示，要逐步建立社区首诊制度，也就是说，对于常见病来说，医保病人如果直接到大医院就诊，就无法报销；只有在社区医疗机构就诊后，才能报销——此举本意是好的，但很难实现，因为在最关键的社区医疗质量问题解决之前，大多数民众恐怕宁愿多花钱也不愿轻易上社区医院的。此规定恐怕会引起许多民众的反感。
在昆明社区医院的一次培训会上，刘牧樵曾放言，若社区医疗仍然按照目前的模式，将难以为继——以前的做法是医院负责带社区服务站，但由于利润实在过于微薄，医院方面一直不太积极；政府规划虽然统一，但是财力也是有限的，为求面面俱到，往往是平均主义，使资金比较分散；目前有部分社区医疗机构是民营的，若当地监管机制不严，就有可能引发若干医疗纠纷；最重要的是，国内社区医疗没有形成规范管理模式，连最起码的成本核算都没有，致使浪费巨大。“甚至目前国内尚未有一本原创的社区医疗管理著作面世，大部分仍采取将国内外资料汇编的形式”刘牧樵唏嘘道。
我国社区医疗的门槛很低，水平参差不齐，一些不规范的诊所为了牟利，甚至做自身无法掌握的微创手术。很多社区医院没有看病流程，随便拿药。更令人啼笑皆非的是，许多还算正规的社区诊所由于没有适当装修，无法使百姓相信那里的卫生状况而这种情况在广东有些相反。据广州医学院公共卫生与全科医学学院的王家骥教授透露，珠海市90%的公共医疗卫生机构属于民营性质。在他看来，这是极不正常的现象。“毕竟民营医疗机构很难将赢利性放在公共卫生服务之后”，王家骥对以民营医疗机构为主体的社区机构的可靠性表示怀疑。
国外一览
卫生部曾想通过“医院管理年”的活动，集中社会上的智慧，解决这其中的矛盾。但由于还是使用过去的老套方法，成效不明显。
在国内医疗界有个习惯，往往遇到在国内根深蒂固的矛盾，就参照国外的经验。在这里，我们不妨也看看国外的社区医疗状况。
国外的社区医疗机构的工资一般都高于医院的工资——这需要分两方面说。一方面医生通常不在医院，而是呆在自己的私人诊所，对于医生而言，这样能更方便接受病员，同时在客观上也提高了社区医疗的水平。另一方面，由于医院留守人员的水平、学历往往要低一些，虽然足够应付常见病例，可一旦遇到高难度的手术需要时，反而会造成一些不必要的麻烦。
但总体而言，这些国家的社区医疗水平很高。曾有一留学加拿大的学生让当地一医生推荐一所附近有好的社区医院的学校。医生告诉他：“哪里都一样”，即指加拿大各地的社区医疗质量都很高。
美国医保按疾病分为470种，每种疾病的医保时间与支付空间都不一样，这是美国某著名教授花费20年时间研究制订的。这使医保的钱在社区医疗中花到了实处，保证了公平性。而国内的医保往往实行“单病种”医保，由当地医保、社保制订标准，过多的“一刀切”极不科学。
在国外，有条件的病人首先会看家庭医生，若其无法解决再由家庭医生介绍给专科医生继续治疗；医院里允许同时看几个医生，以论证疗效——不像国内病人一次挂号只能看一个医生，无论那个医生是否尽职探病，病人都只能乖乖接受——也难怪会出现病人跨数省看病的怪现象。
刘牧樵认为，即使是社区医疗在世界上名列前茅的英国、新加坡、加拿大等国，也存在诸多问题。前新加坡资政李光耀的夫人曾在英国中风，当时离最近的医院只有8分钟的路程，但是由于当地医院繁琐的程序，即便是李光耀透过唐人街的关系向医院呼救，救护车也是在40分钟之后才到——折射出严重的管理问题。社区呼唤体系
说了这么多我国社区医疗的负面信息，刘牧樵还是公正地补充道，“小病到社区，大病上医院”还是今后的发展趋势，只不过要实现这个目标需要一个庞大的工程。事实上，社区医疗问题只是这个工程——“全民医疗”改革的一部分。这需要以国务院统一协调，全国的城市卫生系统都要重新进行规划。应考虑成立独立于卫生部、医院之外的机构负责协调。《医药商业评论》记者近日在全国工商联医药商会举办的医院分会筹备会上也曾听闻类似观点。
其实有些民营医疗机构质量是不错的。刘牧樵就以湖南的三真医疗社区服务中心为例。该中心下设4-5个服务站，反响还不错。继续建立健全社区医疗体系，允许民营医院承担部分社区医疗职能，是业界一直以来的呼声，这与某些地方机关的唯唯诺诺形成了鲜明对比。
刘牧樵建议，可仿造国外先例，由私人承包某些医疗机构或机构的一部分，再由国家投资买进或委托管理。如新加坡原有23家国有医院，处于国家政府管理之下，但一直处于亏损状态。自从改成由国家出面委托私人机构管理后，医院营业额蒸蒸日上，承包的私人机构亦取得不错的收益。然而以中国目前的国情而言，想大规模地实现这种计划，短时间内是不可能的。而且国外模式的引进，要有一个相适应的过程，在此中间尽可能多地发现并解决问题，才是对人民负责的正确态度。
目前，对于民营社区医疗卫生机构而言，鉴于社区的时空限制，提升知名度是雷打不动的发展大方向；逆水行舟，不进则退，民营社区医疗卫生机构一旦发展壮大，就必须实现连锁，才有可能做大做强——这里面除了众所周知的统一品牌、形象外，留住人才更是王道。
目前，全国只有广东等数省对民营社区医疗卫生机构的管理相对宽松。即便这样，其中的医生评级等与待遇、资格有关的细节仍未彻底解决，同时宽松的管理也会留下相应的隐患。王家骥教授非常欢迎类似李嘉诚的赞助路线，毕竟一个雄厚的资本是弱小的民营医疗机构可望而不可求的。
当然，价格是决定老百姓是否前来社区的最重要一环。江苏就曾规定，平价药品进出价一致，省里补贴差价。但据记者采访的数位人士而言，情况并非像省政府想的那么简单——发行债券需要通过中国证监会，药品的重大决定可能需要国家药监局的通过——诸多制掣是决策者们常常疏忽却又不得不正视的现实。
弱小的社区医疗是难以撼动整棵大树的，关键还是适应。归根结底，社区要摆正自己的位置，应发挥预防、咨询功能，主要看小病，大病仍应该劝说病人上正规医院。
