爱华网公立医院绩效评价研究（二） ──公立医院绩效评价的方法与指标体系 摘要 随着政府对卫生事业的职责归位，将通过改革医疗卫生管理体制，完善卫生事业的运行机制，加大对卫生事业的投入，加强对公立医院的管理，引导和规范公立医院的行为，督促和保证公立医院履行公益性质的职责。因此，重新认知、判断和考核公立医院的工作业绩与社会效果，采用适宜的评价模式，展，适应性和可操作性强的评价指标内容与体系，建立体现和符合公立医院使命与特点的绩效评价制度就显得尤为重要。 本研究在学习卫生部《医院管理评价指南（试行）》基础上，借鉴和引用欧洲质量管理基金组织（EFQM）的业绩、方法、部署、评估和回顾工具与模型（RADARScoringMatrix），公共组织绩效管理评价模型(evaluationmodelofpublicorganizationperformancemanagement，简称EPOPM)，平衡记分卡（BSC）等对非营利性公益组织绩效评价的基本理论与方法，总结、分析与运用国内外关于对医院绩效评价的经验与方法，综合医学、管理学、经济学、社会学、伦理学、心理学等多学科理论与方法，围绕公立医院的任务、性质、功能和责任，研究和尝试建立适合政府主管部门、医疗机构管理组织对公立医院进行管理、监督，社会各界以及接受服务者对公立医院进行了解、判断的，多维度、多层面的绩效评价指标体系和评价模型。 本研究设定九个纬度，分四个层次，提出从工作效率、服务质量、社会责任、反应性、经济管理与财务结果、组织管理、客户与社会反响、医疗费用与控制水平与病种费用等角度建立公立医院绩效评价指标体系，以期通过绩效评价达到促进公立医院遵循政府的医疗卫生方针政策，维护人民群众的根本利益，更好地体现公立医院的“公益性”和“非营利性”特征和性质，保证卫生事业可持续健康发展之目的。 正文 对公立医院进行绩效评价是经济发展和社会进步对政府公共支出管理提出的必然要求。绩效评价作为科学管理的有效手段之一，是政府加强公立医院管理的关键环节，也是社会各界对公立医院工作业绩判断、监测、认可的重要途径。 2005年3月，卫生部制定印发了《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号），这无疑对指导公立医院坚持“以病人为中心”，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济体制和医疗卫生事业发展的内在规律，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，促进公立医院健康、可持续发展起到积极的推动作用。近几年来，国内许多学术组织、高等院校和研究机构对建立适应我国国情的公立医院绩效（含质量控制与管理，下同）评价与管理的指标体系进行了研究，大多数医疗机构的管理者也引入了国内外先进的管理理念和方法，对内部机构和员工进行了绩效评价与考核，政府卫生行政主管部门也不同程度的将绩效评价的方式引入了对医院院长综合目标责任制考核中去。 在综合国内外关于医院绩效评价与考核的经验、方案与评估的基础上，针对未来卫生管理体制的改革，以及公立医院在基本卫生保健制度中的地位、职责和任务，通过研究，我们认为公立医院的绩效评价应采用多维度、多层面的绩效评价指标体系和评价模型。主要包括以下几个方面： 一、反映工作效率的指标 效率是管理的极其重要的组成部分，它是指输入与输出的关系。对于给定的输入，如果你能获得更多的输出，你就提高了效率。类似的，对于较少的输入，你能够获得同样的输出，你同样也提高了效率。因为管理者经营的输入资源是稀缺的，所以他们必须关心这些资源的有效利用。因此，管理就是要使资源成本最小化，追求活动的效果。 通过指标来分析和评定医院工作效率，可以了解医院人员、设备、技术、物资的利用及潜力的情况，表示医院业务工作的负荷程度，反映医院管理方面的成效和问题，对改进医院管理有重要意义。 反映医院工作效率的内容多，牵涉面广，诸如医院各类人员比例、人数与工作量是否适应，床位利用是充分，重要医疗设备的使用是否合理等。 分析的对象可以从医院整体与员工个体两方面来进行。 反映医院工作效率的重要指标是与规模相联系的资源配置的利用情况，以及从过程来考察的服务利用情况。其中，最有代表意义的是床位和服务的利用情况。 反映床位和服务利用情况的指标主要有：1、平均病床工作日；2、实际床位使用率；3、床位周转次数；4、床位周转间隔；5、手术前平均占用病床日；6、平均住院日。 同时，还可以通过日平均门诊人次、日平均住院人数来反映医院的工作效率和负荷程度。 反映员工个体工作效率的指标可以引入劳动生产率的方法，从相关工作人员承担和完成的工作量来判断每个员工的工作效率和负荷程度。反映员工个体工作效率的指标有：1、平均每一医生年承担门诊人次；2、平均每一医生年承担出院人次；3、平均每一手术科室医生年手术例次；4、平均每一医生年承担实际占用床日；5、平均每一护士年承担实际占用床日，等等。 二、反映服务质量的指标 医疗质量评价是改善医疗服务质量的重要环节，是医疗质量管理研究的核心内容，它为实施医疗质量控制、提高医疗服务与健康水平提供理论依据。能否以正确的标准，通过正确的方法，对医疗服务的质量做出科学、客观、公正的评价，直接影响改善医疗服务质量工作的成败。近年来，随着健康模式的转变，人类健康观与生命观的更新，带来了卫生服务模式的转变，卫生服务提供系统及卫生政策的相应一系列变革，其中不断改革对健康问题的评价已成为重要内容。在此基础上提出了医疗服务质量的新概念：“医疗服务质量是指医疗服务在改善病人健康状况和令病人满意方面所达到的程度”。与此同时，医疗服务质量评价在观念、目的、评价单元和方法方面也发生了相应变化。 医疗质量评价的目的是随着医疗质量内涵的不断扩大而不断发展的。传统的医疗质量内容主要指诊断治疗是否正确，及时、有效、彻底，诊断时间长短，有无差错事故，医疗工作效率的高低等。现代的医疗质量评价遵循以测量医疗服务的科学性、有效性、先进性为主的效果原则，所对应的评价目的是在考查上述服务效果的同时，更加注重考查实现满足病人康复预定标准的程度；而且，还特别提出医疗质量的优劣，不应只是由医院、医生、护士自我评价与考量，更应该是由病人和外界组织按照自己的亲身体会与感受来评价。 近几年来对医疗质量内容，许多学者又从以下两方面作了新的解释：首先是对患者的伤害最小，能提供良好服务，使患者无伤害，其次是在原有基础上增加了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率及其经济效益，病人的生存质量，病人的主观满意度等。 医疗卫生服务系统的基本框架是结构、过程、系统及健康结果和动态构成，医疗服务系统与社会的联系就是通过这三个过程完成的。许多专家与学者都提出了从结构（Structure）、过程（Process）和结果（Outcome）三个方面评价医疗服务质量的方法。 结构评价，或称基础质量评价，是指对医疗服务提供者（单位）的基本资格进行评价。例如对医院的基础设施、就医环境、技术水平、机构设置、管理机制、人员的组织、发展和教育、质量保证制度所进行的评审或资格认证。基础质量评价指标主要是用来评估和考核医疗机构在人、财、物方面投入数量的多寡与质量的高低。 过程评价，或称为环节质量评价，是指从科学、技术、社会道德和价值观念的角度制定出一系列“标准”，实现医疗服务过程的“管理制度化、操作程序化、服务规范化”。环节质量评价指标主要是从操作流程上来衡量具体操作行为的合理性和适宜性,这属于事中评价的范畴,其指标有入院三日确诊率、消毒合格率、基础护理技术操作符合率、各种检查阳性率等； 结果评价，也称为终末质量评价，是对医疗服务在恢复病人身心健康和令病人满意方面所达到的程度进行直接评价。结果评价分为两大类：中间结果评价和最终结果评价，中间结果评价是指某一医疗过程结束时的测量评价，也称为临床结果评价，通常都是采用治疗效果进行分析评价,这属于传统的事后评价指标,各种医学指标如院内感染率、治愈率、病死率等构成了终末质量评价的主体；其局限性在于忽视了病人的生命质量。最终结果评价应着眼于病人接受某医疗过程后的生命质量，通常采用一般健康状况指标，这些指标无法通过特定的技术性指标测量所检测，而对非医疗性因素敏感。 许多专家强调指出，基础质量评价和环节质量评价作为医疗服务质量的前馈控制手段，其重要性和必要性是十分明显的。在评价过程中突出环节质量评价是对医疗质量进行科学评价的关键步骤与重要方法。针对医疗操作的相通性,在环节质量评价中引入工作质量评价中有关的同类指标,如三级查房完整率、疑难病例讨论率、手术前后麻醉访视率、交接班合格率、会诊及时率、危重患者护理合格率等,能极大地促进评价的指向性。同时,在环节质量评价中还应该注重对成本产出进行经济学评价,引入质量成本指标,优化评价结构。此外,还要突出对服务流程人性化的关注程度,进行病人满意度评价,用服务对象的满意程度来反映卫生服务过程中质量的优劣。医疗服务终末质量评价是在基础质量评价和环节质量评价的基础上，强调医疗服务病人导向的重要性，是要强调改善医疗服务质量的基本观念和作业程序。 对医疗服务质量进行评价，还可以从不同的用途出发，考虑到医疗服务质量内涵的全面性和不同医疗单元的相通性，将评价指标分为效率指标、费用指标和质量指标。效率指标主要包括平均住院日、病床使用率及周转率、日门诊人次、每床出院人数等；费用指标主要包括人均门诊医药费用、人均住院床日费用、医药费用比率、平均手术费用等指标。质量指标又可分为诊断质量指标和治疗质量指标,前者主要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等;后者则主要包括治愈率、好转率、病死率等终末指标。 医院是一个多学科、多方面的有机整体，是一个完整的系统。在临床医疗工作中，不仅仅是由医生独自完成的，还有护理、辅助检查诊断、药学、营养和生物工程，以及支持保障部门的参与和配合。这些部门对提高医疗质量起着不可缺少、不能替代的作用，是医疗质量管理系统中重要组成部分。既往在设立医疗质量评价与考核指标时，忽略了其中的许多方面，尤其是对检查、检验、药学的工作质量缺乏实质性的指标。对此，在对公立医院绩效评价的指标体系中应适当增加以上几方面的指标和内容。例如：对检验部门应考虑增设有无失控分析制度与纠正措施、有无危机报告与临床科室沟通报告制度、有无试剂评价制度、有无仪器校准、保养、维护制度、样本采集临床科室告知率、室间质量控制结果、室内质量控制结果、实验室认可合格率、实验室间能力比对等评价内容；对影像诊断部门应考虑增设诊断医师基础与系统化培训合格率、诊断医师按医学系统（专业）配备合格率、×片（含CT、MR、DSA片）分辨率合格率、×片（含CT、MR、DSA片）诊断报告书合格率、×片（含CT、MR、DSA片）报告明确诊断与临床诊断符合率、诊断报告当日签发率、误诊×片（含CT、MR、DSA片）重新阅读率、非急诊报告分级签发率、病理诊断报告与手术诊断符合率、特殊检查前后床边访视率、各种检查平均预约时间、临床医生对检查诊断医生的满意率、病人对检查诊断医生的满意率等；对药学部门应考虑增设卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和国家药监局《药品不良反应监测管理办法》医护人员知晓率,临床药学药剂师配备合格率,临床药学服务所采用的模式（全科、专科、门诊、多层次）,临床药学药剂师随同查房床日,临床药学药剂师随同查房床日占总占用床日的比重,门诊药房年药学咨询服务工作日数（小时）,临床用药分级管理执行情况，基本药品目录药品储备满足情况，基本药品目录药品费用占全部药品费用的比重，抗生素类药品费用占全部药品费用的比重，危重病人使用抗生素前留取样本作细菌培养的比率，无指症使用抗生素病例占使用抗生素全部病例的比重等；营养治疗是第二药房，对住院病人的治疗和住院期间的饮食有着十分重要的作用，因此，对营养治疗也应该增设相应的评价指标，包括临床营养医师配备合格率，营养食堂配置合格率，营养配餐室合格率，临床营养医师查房制度，临床营养医师查房床日占总占用床日的比重，适宜病例采用营养治疗比率，营养治疗占全部饮食治疗的比重，临床营养指导例数，肠外营养应用病例数，肠外营养应用病例数占全部出院病人例数的比重，门诊营养咨询服务人数等内容；病案工作在医院管理中具有十分重要的意义，是医疗活动的记录，更是研究提高医疗质量的有效依据与资料，评价病案质量的指标主要是甲级病案率、医嘱与病程记录符合率和诊断与病情记录符合率等。 随着公立医院经济运行机制、费用支付制度与方式改革探讨的深入，卫生经济学与管理学专家都提出了在进一步强化医疗质量评价指标的同时，要注意评价指标与评价单元的结合，通过进一步细化评价单元,与此伴随引入新的评价指标,采用新型的评价模型,增强评价的专指性与目的性。如在单病种质量控制的基础上进行病种病例分型分级质量评价,在对病种病例进行分型时，引入疑难危重病例构成比(CD率),采用“包络模型”计算优良率等指标,实现对不同规模、不同区域医疗评价单元质量的横向和纵向比较。有文献证明,CD率可作为测评医疗机构规模效率和技术效率的重要指标,病例优良率可用以评价不同医院、不同科室、不同医务人员的诊疗质量。进行病例分型,既有利于制定标准操作规范和质量控制措施,使评价有据可考,有实可查，也有利于构建中国特点的疾病诊断相关分组(DRGs),控制医疗费用,增强医疗费用的透明度。因此，在设置医疗质量评价指标的时候，还要前瞻性的设立为今后实行按病种、按服务单元管理质量的基础性指标，如:病种病例分型、标准服务量等。 由于不同级别、不同规模医院的医疗质量在评价时不具有齐同性，评价指标体系应注意增强对不同级别及不同规模机构之间医疗质量评价的可比性。对不同医院的医疗质量的横向比较不能只局限于单纯医学指标的评价,在这方面应开拓新的绩效评价的思路,开发新的指标评价体系。我们可以这样来思考，尽管不同级别、不同规模医院之间的医疗质量不具有齐同性，但是从医疗活动绝大部分的操作、步骤和诊治方案来说，不同级别、不同规模医院之间来说是相对一致、同质的，我们是否可以将这些同一内涵、统一标准的服务项目、服务技术作抽象化处理，选择能够体现基本要素的等价标准量用来做不同级别、不同规模医院之间横向的、非医学指标的评价。美国的医院管理者，为了评价内部机构的绩效，计量各部门的服务量，如：病人数、手术人数、检查次数、洗衣磅数，以及考核提供每一服务量单位的各种卫生资源投入量，选择应用了相对价值单位（RVU），收到了很好的效果；同时，美国耶鲁大学卫生研究中心经过十年的研究提出的住院病人病例组合方案，并首次定名为与诊断相关病例组合（DRGS），就是在对大量的病例做了聚类分析后，利用相对权重系数，对适合于老年人“医疗照顾法”的疾病分成了475组，并以此形成了医疗保险支付制度。因此，为了能够增强不同地区、不同规模、不同级别医疗机构医疗质量的可比性,从效率及公平性方面进行医疗质量的综合评价，应该设立有利于体现医疗服务一般等值量的指标，例如，住院床日是考核医院工作效率和负荷程度的主要指标，为了能够将门诊工作量与住院工作量合并计算医院的服务量，就可以通过一定的比值将门诊工作量换算成住院床日，通过这种简单的、综合的标准服务量，就可以从另一个角度来计算工作效率和资源投入量；又如，医院住院部医疗质量绩效评价的指标内容，主要是住（出院）人次、收治不同病种的数量、治愈好转率等。医院之间收治的病种的不同、患病的程度不同、平均住院日不同、治疗效果转归不同，很难用医学指标，来评价、衡量医院服务的质量与数量，假设我们通过对各种疾病（可以按ICD-10分类标准统计）进行分析的基础上，将不同的疾病名称和与其相联系的疑难危重程度都规定相应的权重（当量）或相对价值量。我们可以利用这个权重或相对价值量计算医院住院部完成的复杂标准工作量指标，连同病床使用率、平均住院日等指标建立评价医院服务质量和数量、病种病例指数体系，并通过它来评价不同地区、不同规模、不同级别医院的住院医疗质量绩效，并为政府制定财政补助标准、衡量补助效率与效果，实施按照病种或服务单元管理医院服务质量，医疗保险管理部门制定费用支付制度和支付标准提供基础资料。 三、关于社会责任的指标 公立医院在完成基本医疗服务，以及疑难急症诊治等医疗卫生服务活动的同时，还应承担政府指派和委托完成的公共卫生服务和群体性伤害事件等指令性任务。 在公共卫生服务方面，评价和考核公立医院的指标应该包括完成政府指令性任务情况，感染性疾病治疗按照法规要求机构设置、人员配备、检测设备手段配备情况，传染病疫情监测任务完成情况，传染病报告情况，艾滋病检测任务完成情况，群体伤害事件报告情况，慢性病流调任务完成情况，病人饮食与饮用水安全执行情况等。 在社区指导与支农方面，评价和考核公立医院的指标应该包括健康教育任务完成情况，派出医师指导社区和乡镇卫生院医疗任务完成情况，接受培训社区全科医师和乡镇卫生院（村卫生室）医师任务完成情况，双向转诊协议执行情况等。 同时，在与社区保持和谐，承担环境与合理利用资源方面，评价和考核公立医院的指标应该包括医疗废弃物处理合格率，手术切除肢体脏器处理合格率，废气处理合格率，医疗污水处理合格率，放射防护合格率，放射（化学）物品采购、贮存、分装、移动、废弃、销毁和安全防护合格率，合理利用水、电、燃料情况，绿化绿地面积占总面积比重达标率，室外四季花卉成活达标率，年公共场所盆花、常绿植物摆放率等；在安全生产方面应包含安全保卫机构设置、人员配备合格率，有消防、防盗和应急预案，消防、防盗设施合格率，应急疏散通道合格率，以及劳动保护设施配置合格率、员工劳动保护用品发放情况等指标。 四、关于反应性的指标 世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》把“反应性”列为卫生系统三大目标之一。反应性不是一个测量卫生体系如何应对卫生需求的尺度，而是测量卫生体系在非卫生方面的表现如何，是否满足了人群关于应该被从事预防、照料和非个人服务的提供者如何对待的期望。 反应性包括两类7项内容： （一）对人的尊重包括： 1、对人的尊严的尊重；① 2、机密性，即决定谁可以接触到个人健康信息的权利；② 3、自主地参与选择个人自己的健康方面，包括协助选择接受治疗或者不接受治疗；③ （二）客户倾向性包括： 1、迅速的关注：在紧急情况下立即关注以及对非紧急情况的合理等候时间；④ 2、充足的质量令人愉快，比如清洁、空间和医院食品；⑤ 3、接受照料的人可以获得社会支持网络—家庭和朋友；⑥ 4、选择提供者，或者自由选择由哪个个体和组织提供照料服务。⑦ 反应性之所以成为卫生系统绩效评估框架的组成部分是因为单靠健康成果和筹资公平性尚不足以对绩效进行评估。这与我们把病人的满意度作为对医院服务进行评价不同。病人的满意度是依据感觉到的绩效与期望之间的差距而做出的一种相对判断。而反应性因素包括了尊重、自主性、保密、及时的关注、最基本环境的质量，选择和支持，以及交流等[见③④⑤⑥⑦]。社会的发展要求我们在医疗服务过程中,不但要注重诊疗质量,还必须提高医院的整体服务水平,要树立“以人为本”的服务理念,做到尊重病人、关爱病人,以更温馨、更细致的服务使病人更快的康复。 在尊重病人隐私、私密性方面，公立医院应该包括在门诊候诊室、诊室、检查治疗室、住院病人探视室等场所，为就医者提供有利于保护隐私的服务措施；在住院部护士站、病室、床头信息卡采用保护性的措施，隐藏病人有关的信息；同时，在查房、谈话与会诊时，注意病人的民族、信仰和价值观，讲究语言表达方式；还要制定严格的制度，保证病人的门诊、住院病案信息的保密与安全等。 为了弥补医疗卫生信息不对称的不足，提高病人知情选择的透明度，公立医院应该利用多种形式公开披露自己的信息，如公示服务时间、服务项目、服务价格、服务人员资料，公示服务科室位置指南、门诊导医分诊，提供入院须知、委托人须知和知情选择权目录告知，提供门诊、住院费用清单等； 在知情选择权方面，医院必须采取严格的制度，认真执行手术同意书、麻醉同意书、特殊（高危）检查同意书、用药同意书、输血（血制品）同意书、高值材料同意书、转科（院）同意书的签署，做好家属参加医疗护理计划与决策的工作；同时，要特别注意尊重病人或监护人、委托代理人拒绝复苏，或放弃，或停止维持生命治疗，临终疼痛评估和处理，临终关怀等权利，完备责任确认手续。 在反应性评价内容中，注意节约病人的时间成本，合理调整工作流程，增加服务窗口，提高工作效率是十分重要的方面。因此。医院应采取一切措施，努力减少就医者在挂号、分诊、候诊、计价、药品调剂、交费、预约检查的时间，注意急诊反应、院内会诊反应、择期手术等待时间、各种检查检验结果报告时间等医疗诊疗等候时间； 在基本服务设施配备方面，要注意病房条件设施的配备，要求良好的盥洗和洗浴条件，有残疾人辅助设施，电梯、通道畅通，提供安全、适宜的饮食与饮用水等；结合目前我国卫生职业道德建设问题，我们在制定反应性评价指标时，还应适当增加行业风气建设的评价和考核内容。 为保持与病人有良好的沟通渠道，公立医院应建立与病人可以保持经常性联系的互联网站、信函、电话、访问的工作机制；并与不同的病人群体建立俱乐部、协会以及VIP会员关系，保持亲密的、不间断的联系与友谊，并将这些经常性的工作机制与联系，成为征询、了解客户满意度的渠道与形式。 五、关于经济管理与财务结果的指标 公立医院的经济管理，是履行医院的职责，有效利用资源获得预期效果与价值的活动。对公立医院经济管理与财务结果的评价，应主要有以下几个方面： （一）政府资金投入的利用情况政府对公立医院的资金投入主要分为固定资产项目的投资和经常性的经费补助。固定资产的投资是对公立医院扩大规模、新增设备、改善条件和更新技术所作的拨款，因此，医院要管好用好此项资金，让其在最短的时间内发挥最佳的作用和效能。政府和人民群众也最关心政府投资能带来多大的效能，解决社会最关心最需要的问题。因此，对医院利用政府固定资产投资效果的评价和考核指标，应包括往年财政专项拨款本年实现固定资产投资额、本年财政专项拨款实现固定资产投资额、本年实现财政拨款新增固定资产投资额形成的服务能力、本年实现财政拨款新增固定资产投资额形成直接业务收入、本年实现财政拨款新增固定资产投资额形成直接净收益等。 （二）政府经常性补助的利用情况政府对于公立医院的经常性补助，目前主要是用于补偿公立医院在提供医疗服务过程中由于执行政府定价所低于社会平均成本的一部分营业损失和一些特殊项目的补助。今后，随着医疗卫生管理体制的改革，政府将会调整补助公立医院的模式、方向和力度，这些补助将会越来越倾向于与所承担的医疗服务的社区居民或相应的服务量相联系，因此，在评价公立医院获得经常性补助情况时，除了分析对医院的补偿程度和效果，还应该分析补助额与服务量单位、社区居民的联系，分析政府对于获得医疗服务的人群的补助水平，分析卫生筹资、分配与利用的公平性和合理性。这样的指标包括：财政经常性补助与医药总收入的比例、财政经常性补助与医疗收入的比例、财政经常性补助与病人费用负担水平变化的比例、财政经常性补助与服务量均次费用水平变化的比例、财政经常性补助与总费用的比例、财政经常性补助与医药费用的比例（扣除管理费用后）、财政经常性补助与医疗费用的比例（扣除管理费用、药品费用后）、财政经常性补助与人员费用的比例、财政经常性补助与人员工资的比例、财政经常性补助与管理费用的比例、财政经常性补助指数与业务收入指数的比率、财政经常性补助指数与业务支出指数的比率、财政经常性补助指数与净收入指数的比率、按每一员工计算的人均财政经常性补助额、按每一住院床位计算的床均财政经常性补助额、按每一标准服务量计算的平均财政经常性补助额、按辖区居民计算的人均财政经常性补助额等。 （三）国有资产的管理遵照财政部《事业单位国有资产管理暂行办法》(财政部令第36号2006年6月7日)的规定，政府将加大加强对公立医院国有资产的监管，同时也必然督促医院提高资产的使用效率，因此，在评价公立医院国有资产管理时，我们既要按照政府财政管理的统一要求，注意国有资产的安全完整，合理配置和有效利用，又要结合卫生行业特点，正确认知和界定国有资产管理的内涵、形式与方法，更重要的是建立促使和保证公立医院保持公益性质，以适宜的医疗技术、较低的价格向社会提供基本医疗服务；保证服务质量、提高服务水平、增强服务能力，提升服务品牌的整体功能与价值，减轻病人负担、体现政府责任的评价方法。目前，常用的评价指标应该包括资产保值率、资产更新率、资产完好率、资产使用率和固定资产净值占固定资产原值的比重、资产已使用时间与设计规定使用年限的比例等。 （四）公立医院的财务结果尽管公立医院是非营利性公益事业单位，但是在医疗服务活动中有政府的投入，有事业性收入，有健康产出，有工作效率。这里所指的公立医院的财务结果，不是传统自身经济效益核算的财务成果，应抛弃诱导公立医院追求经济利益的考核内容，而是要重点突出评价在政府投入的前提下，各种卫生资源投入、利用结果，分析服务成本的结构与比重变化。在评价公立医院财务结果时，应该从以下几个方面进行评价:1、净资产情况，包括净资产指数、百元财政经常性补助净资产率、百元业务收入净资产率、百元业务支出净资产率、全部资产净资产率、固定资产净资产率、流动资产净资产率等；2、资产运营情况，包括资产负债率、流动资产周转率、应收账款占流动资产的比重、应收病人欠费占流动资产的比重、三无人员欠费占应收病人欠费的比重、坏账准备金与应收账款的比例、坏账准备金与当年年末累计应收病人欠费的比例，以及医疗设备占总资产的比重（其中又可分为手术用设备占总资产的比重、检验用设备占总资产的比重、检查用设备占总资产的比重、放射用设备占总资产的比重、治疗用设备占总资产的比重），百元医疗专业设备实现业务收入等；3、服务成本情况，包括业务支出指数、业务支出结构分析、人员费用占总支出的比重、药品费用占总支出的比重、材料费用占总支出的比重、管理费用占总支出的比重、人员费用与其他费用的比例、人均人员费用、人员费用中基本工资所占的比重、人员费用中津贴所占的比重、人员费用中奖金所占的比重、人员费用中缴纳社会保险基金所占的比重、人均管理费用等；4、劳动生产率情况，包括全员人均业务收入、按医生计算的人均业务收入、按护士计算的人均业务收入、全员人均净资产、按医生计算的人均净资产、按护士计算的人均净资产等；5、增加值情况，我们在评价财务结果时，还可以借用国内生产总值统计的原理，引进增加值的概念。增加值是国民经济核算的一项基础指标，各部门增加值之和即是国内生产总值，它反映的是一个国家（地区）在一定期时期内所生产的和提供的全部最终产品和服务的市场价值的总和，同时也反映了生产、服务单位或部门对国内生产总值的贡献。因此，建立增加值统计，将为计算公立医院服务总值，反映卫生资源的投入、产出和经济结果，提供可靠依据，是建立资金流量的基础。这里的增加值是指公立医院在报告期内以货币形式表现的医疗卫生服务活动的最终成果；是公立医院全部生产活动的总成果扣除了在服务过程中消耗或转移的物质产品和劳务价值后的余额；公立医院服务过程中新增加的价值，是由人员劳动报酬与福利、计提的固定资产折旧和净资产构成的。评价指标可有增加值率（增加值与业务收入的比例）、劳动分配率（人员劳动报酬和福利与增加值的比例）等。 六、关于组织管理的指标 医院管理水平的高低，是保证医疗服务质量、提高工作效率、完成各项任务目标的前提和基础。 医院管理是一个多学科、范围广泛的系统，对其进行全面地评价是一项复杂的工程。为了能够体现公立医院的性质，树立以人为本的管理理念，体现职工的主人翁地位，保证职工民主管理权利，建立现代医院管理组织结构，培养和建设一支合格的、高素质的卫生专业技术队伍，建设学习型、创新型组织，不断攀登医学科学高峰，因此，在组织管理方面应设立以下几方面的评价内容与指标： （一）民主管理 1、医院院务公开,是深化卫生改革新形势下,医院职工参与民主管理、民主监督的一种新形式,是不断扩大医院民主管理,加强民主建设的有效途径和重要措施.它能有效地改进和调整医院管理工作的方式、方法,提高医院管理干部、尤其是领导干部依法管理医院,加强党风廉政建设,密切党群关系和干群关系,是治理和预防腐败、充分调动医院职工工作积极性、主动性、创造性的良策。实行院务公开,关键是要把医院职工最关心、最需要了解的问题进行公开.让他们知情和监督，并形成制度。评价指标应该包括院务公开内容达标率、院务公开制度执行情况等。 2、为保证重大事项决策的民主化、科学化和规范化，医院应建立管理委员会或专家委员会，建立事前咨询、论证程序与制度。因此，应设立辅助决策机构的建设情况与重大决策经医院管理（专家）委员会辅助咨询的执行情况等指标。 3、职工代表大会是职工参与民主管理的有效形式，医院的发展规划、工作计划、财务预（决）算报告、职工薪酬分配方案和福利待遇、规章制度和民主评议干部等重要事项都必须经职工代表大会审议通过。职工代表大会能否按期召开、医院管理委员会成员中职工代表配比是否合格、内部规章制度是否经职工代表大会审议与通过、年度工作计划与财务预（决）算是否经职工代表大会审议与通过、职工薪酬与福利方案是否经职工代表大会审议通过、职工对单位领导的满意率等内容都应该是评价的重要组成部分。 （二）质量管理 质量管理工作是医院管理工作中的重要部分，其工作的主要内容包括认真执行政府主管部门规定的质量管理体系、健全质量管理组织、有完整的质量管理工作制度、质量管理组织保持经常性活动，这些工作的完成情况都应该是评价的内容与指标；同时，还应包括重大医疗过失行为和医疗事故发生率、重大医疗过失行为和医疗事故报告率等；（三）岗位管理 按照人事部关于印发《事业单位岗位设置管理试行办法》的通知，将试行事业单位岗位设置管理制度。实行岗位管理是推进事业单位分类改革的需要，是深化事业单位人事制度改革的需要，也是改革事业单位工作人员收入分配制度的紧迫要求，对于事业单位转换用人机制，实现由身份管理向岗位管理的转变，调动事业单位各类人员的积极性、创造性，促进社会公益事业的发展，具有十分重要的意义。评价岗位管理的内容包括有无岗位设置管理办法、岗位设置（比例结构）合格率、岗位设置与实际聘任符合率等； （四）学习与发展 对公立医院学习与发展层面的评价，主要是评价医院为了实现长期的业绩对未来所进行的投资，包括对员工的能力、组织的发展潜力等方面的衡量。 医疗市场的竞争日益激烈，在这样的环境中，医院要想得到健康稳定发展，一方面必须不断增加知识储备，增强医院的发展潜力，另一方面，要将医院的愿景与员工的奋斗目标有机的结合起来，给职工创造良好的工作条件和发展空间，使他们乐于并自愿为医院的发展贡献自己的全部力量。因此，我们可以从员工培训、科学研究、技术创新、医院重点学科、实验室建设，提高医院核心竞争力、发展潜力的软件建设的水平等方面，以及职工满意度等方面进行评价。 1、员工教育学识结构与水平，包括博士人数占员工总数的比重、硕士人数占员工总数的比重、全日制本科学历人数占员工总数的比重、全部大学专科以上学历（含在职、成教）人数占全部员工总数的比重、员工教育学识平均水平等； 2、员工职业生涯规划，包括：有无员工职业生涯规划方案与计划、员工职业生涯规划计划执行率、职工满意度等； 3、员工培训，包括有无员工培训计划、境外培训计划执行率、境内进修计划执行率、年继续教育率、人均继续教育学分等； 4、重点学科、特色专科建设，包括市级及市级以上重点学科、特色专科数量，市级及市级以上重点学科和特色专科数量占医院内部独立设置科室总量的比重，市级及市级以上重点学科和特色专科数量占全市重点学科和特色专科总量的比重，重点学科、特色专科的人才梯队建设情况，重点学科、特色专科核心或关键技术平均掌握水平与程度，重点学科、特色专科技术水平在市内所处的地位，重点学科、特色专科完成的代表和体现其技术水平的工作量占全市同类工作量的比重等； 5、实验室建设，包括市级及市级以上重点学科实验室数量、重点学科实验室当前承担任务项目数量等； 6、科学研究能力与成果，包括市级及市级以上临床医学科研所数量、临床医学科研所承担任务项目数量、本年承担市级及市级以上政府研究课题数量、本年完成并通过评审鉴定的政府课题数量、本年受到政府奖励的课题数量及等级、本年受到科研机构奖励的课题数量及等级、本年受到基金组织奖励的课题数量及等级、本年受到高等院校奖励的课题数量及等级、本年受到市级及市级以上学会奖励的课题数量及等级、本年在正式期刊杂志上发表的论文数量、人均发表论文数量等； 7、技术创新，包括在目前开展应用的医疗服务项目与技术中处于国内领先的项数、在目前开展应用的医疗服务项目与技术中处于国内先进水平的项数、在目前开展应用的医疗服务项目与技术中处于省内先进水平的项数、在本年度新开展的医疗服务项目与技术中填补国内、省内或市内空白的项数、自主开发的新技术项数、引进的新技术项数、合作开发的新技术项数、淘汰更新的新技术项数等； 8、交流与合作，包括参加国际学术会议人次占员工总数的比重、参加国家一级学会学术会议人次占全部员工总数的比重、人均学术学分、举办国际学术会议次数、举办国家一级学会学术会议次数、与国外医疗机构与组织有合作项目、与国内医疗机构与组织有合作项目等。 七、关于客户与社会反响的指标 顾客与社会各界对公立医院工作的满意度，既是对公立医院进行评价的依据，也是检验卫生事业工作成效的重要指标。因此，在评价公立医院绩效的过程中，可以通过不同的形式征求客户与社会各界对医院的满意程度，了解人民群众对卫生服务工作的意见与建议，具体的方法与内容是：1、采取对正在医院进行住院治疗和门诊诊察的病人与已经出院、曾经接受过该院服务的顾客分别进行问卷调查的形式，了解对医院工作的感受与意见；2、通过政府各有关部门、社区居委会、媒体、社会名流、供应商进行调查；3、通过消费者协会、病员俱乐部，了解对医院工作的满意度等。 八、关于医疗费用控制的指标 控制医疗费用合理增长，减轻社会的负担与压力，是公立医院应尽的社会责任，是构建社会主义和谐社会的重要内容。公立医院应该合理组织事业收入，保证自身的运行，促进事业发展，以最大限度的满足人民群众不断增长的医疗保健需求。 利用公立医院的业务收入资料，评价公立医院的医疗费用结构比重与其他指标，可以考察卫生费用的增长情况与趋势，为调整卫生经济政策提供基础资料。 对医疗费用的控制情况进行评价，可以采取多角度、多层次的方法进行，如：1、均次费用，包括平均每一门诊人次医药费用、平均每一出院人次医药费用、平均每一住院日医药费用、平均每一手术人次手术费用等；2、费用结构，包括药品费用占医药总费用的比重、材料费用占医药总费用的比重、门诊费用中药品费用比重、门诊费用中材料费用比重、门诊费用中检查费用比重、住院费用中药品费用比重、住院费用中材料费用比重、住院费用中检查费用比重、住院费用中手术费用比重等；3、境内居民住院费用支付方式，包括城镇医疗保险金支付比重、新型农村合作医疗基金支付比重、其他保险、基金支付比重、患者自付比重、社会捐助与减免比重、惠民折让比重、医疗欠费比重等；4、技术构成，包括采用适宜技术治疗病人费用占总费用的比重、采用高新技术治疗病人费用占总费用的比重、基本药物费用占药品总费用的比重、基本医疗费用占总费用的比重等。 同时，为了给实行按病种付费等支付方式改革提供资料，在进行费用控制水平评价时，指标还应包括按政府主管部门规定实行费用控制病种病例的执行率、按政府主管部门规定统计的病种病例出院人次占全部出院病人总人次的比重、按政府主管部门规定统计的病种病例出院费用占全部出院病人总费用的比重、按政府主管部门规定统计的出院病种病例权重（当量、标准服务量）占全部出院病人总权重（当量、标准服务量）的比重等。 总之，本研究在复习关于绩效评价的文献，回顾公立医院绩效评价的历程与效果，温习国内外公共组织绩效评价模型与工具的原理、方法，展望未来卫生管理体制改革的内容、趋势，分析公立医院的功能定位、社会责任的基础上，对公立医院绩效评价指标的选取和指标体系作出了如下选定：评价指标，共设九个纬度、四个层次，入选的指标共200多项；在选取的指标中，从卫生部《医院管理评价指南（试行）》部分统计指标中选取了43项，其余为自选指标。对绩效评价指标体系按照考核性、评价性作了分类。其中，对考核性指标的参考值进行了界定，评价性指标由于大都是通过对今后公立医院工作进行重新界定和描述的基础上选定的，还没有进入实际操作的阶段，难以进行现场调查与实际测试，指标项目和相应的指标取值，还需最终确认后进一步设定。同时，研究报告建议，在建立公立医院绩效评价方案与评价指标体系的同时，应借助电子计算机等先进工具，着手建立信息管理系统，并把评价内容与方法以及数学模型与医院的管理信息系统（HIS）联系起来，以达到政府监管、绩效评价与提高医院管理水平多重目的。 参考文献：
[1]卫生部《医院管理评价指南（试行）》的通知（卫医发〔2005〕104号）2005年3月17日 [2]史自强等《医院管理学》上海远东出版社，1995年第一版 [3]蔡志明等绩效、绩效评估与绩效管理-基于对建立医院绩效评价体系有借鉴作用的述评中国医院．2005年3月第9卷第3期 [4]尹爱田等《对医疗质量评价指标体系的评析》中华医院管理杂志2005年3月第21卷第3期 [5]美国《联合委员会国际部-医院评审标准》中国协和医科大学出版社2003年9月第一版 [6]胡善联《卫生经济学》复旦大学出版社2004年6月第一版 [7]乔发容等《经济伦理学》人民出版社2004年1月第一版 [8]于亚滨等《医疗质量的科学评价及其进展》中国病案杂志2005年第六卷第5期 [9]张晓玉等《医院经济管理》（美）中国医药科技出版社1992年1月第一版
