爱华网到社区医院“首诊”，加大社区卫生机构为公众服务力度，可以有效地调动社会医疗资源，解决“看病难，看病贵”问题。但是，有一个前提，那就是社区卫生服务质量要经得起考验。在各地都快马加鞭地增量社区卫生资源的当下，谈考核和退出机制同样具有重要意义。 进退有据 ——社区卫生资源退出机制亟待完善 不少社区医院和大医院相比，门可罗雀，病员严重不足。发生这种现象，一个很重要的原因就是公众对社区医院的医疗水平不够信任。因此，很多社区卫生机构的负责人都在考虑如何把居民吸引到社区医院（医疗机构）中来。除了开展各种针对性关怀和服务外，努力提高自身的医疗服务水平更加重要。 6月24日，广州某媒体爆出消息，称有读者举报在今年5月给（广州市番禺区）禺山高中2114名学生的体检过程中，负责体检的桥南街社区卫生服务中心检查不出学生患有低血红蛋白，更在验血过程中重复使用同一个沾血的手套，同时指出此次体检中其他可疑问题。总之，在2114名高中生的体检报告中有超过50%的结果为误诊、误判和填写缺漏。番禺区卫生局表示，正在对事件进行调查。如情况属实，将严肃处理。很多看到消息的公众质疑：给学生做体检，尚不能算是技术含量很高的医疗服务，居然有过半数的“错误率”，那么，如果真的是生了病，社区医院能治疗吗？社区医院的服务质量靠什么来保证呢？ 如何解决公众对社区医疗服务的信心不足问题？如何建立一种机制，减少甚至杜绝社区医院“治不了病”的现象？使居民可以自愿、放心就医，是急需考虑并解决的命题。 门槛低的深层问题 据上述媒体报道，“体检事件”报道后，番禺区卫生部门对该中心出具的2126份《学生健康检查表》和《学生体检结果通知单》逐一进行核查时发现，体检结果及建议出错的共757人，出错884项次，占总核查人数的35.61％。据悉，目前番禺区卫生行政部门已对该中心参与学生体检工作的15名医务人员进行检查。根据检查结果，区卫生监督所已发出监督文书，责令4名持有大中专院校毕业证书但未能提供医师（护理）资格证书的人员立即停止从事临床工作。3名未注册医务人员立即到番禺区卫生局办理执业注册手续，注册前不能单独从事临床一线工作。此外，番禺区卫生局做出决定，取消桥南街社区卫生服务中心的学生体检资格，并将于近期安排区属医疗卫生单位对桥南社区中心体检过的全部学生进行免费复检。作为一家正规的社区医疗服务中心，为什么在学生体检中会存在如此多的问题？该中心负责人万国强称，由于是第一年进行学生体检工作，因此桥南街社区卫生服务中心在经验上存在不足。同时，因为此次体检任务相当重，要对两万名学生进行身体检查，而担职医生最多只有10个，且限定在一个月内完成。工作人员的专业培训不足，人手不够，只好将临床部、护理部等临时调集的人手加入体检工作。万国强表示，相关有经验的医务人员因为内部管理问题已被辞退，接手的人员并没有经过太多专业的培训，这可能都影响了体检结果的准确性。 如果就事论事，只说体检，本次事件暴露出了在体检行业准入门槛较低的问题。慈铭体检集团广州分院院长黄建榕表示：“目前的现状是，在机构准入这一方面，我国是做得不是太好的。一般的医疗机构都能开设体检，而缺乏规范流程约束的低层次机构的涌入，势必会引发一些问题”。“比如涉及到体检采血，大型的体检机构都会要求做到一针（采血针）、一带（止血带）、一管（试管）、一垫（纸垫）、一签（棉签）、一手套这‘六个一’，而这家机构（桥南街社区卫生服务中心），显然没能做到”。据记者了解，许多社区医疗服务中心都把“健康体检”服务的外延扩大，包揽了个性化体检和周边学校、企事业单位的集体体检项目。然而，由于过于急功近利导致操作不规范等原因，出现了体检报告出错、不合格等诸多问题，反而影响了今后的发展。针对“体检”事件，《中国健康体检服务管理办法》起草专家委员、慈铭体检集团总裁韩小红博士认为：“应该说，该社区卫生服务机构在体检中出现的问题，主要还是在数据的保存和录入中出现了问题，但深究其关键还是出在责任心的方面。” 所以，这就不仅是体检行业准入门槛低的问题了，因为体检只是社区卫生服务中心的一个科目。在社区卫生服务中心的准入门槛上、在社区医疗服务中心的管理上，也是存在不少问题的。
社区医院管理亟需加强 事实上，我国政府对社区医院的建设和发展是非常重视的。2006年2月，国务院印发了《关于发展城市社区卫生服务工作的指导意见》，成立了领导小组，召开了全国城市社区卫生工作会议，大力推进城市社区卫生服务体系建设。十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和胡锦涛总书记在中央政治局第35次集体学习会上的重要讲话，进一步明确了社区卫生服务的发展方向和目标。温家宝总理在十届全国人大五次会议上的《政府工作报告》提出：“加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系。优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，落实经费保障措施，方便群众防病治病。” 近几年来，在各级政府及有关部门的推动下，在广大社区卫生工作者的努力下，我国城市社区卫生服务工作取得了积极进展。发展社区卫生服务成为整个城市卫生工作的重点。各地发展社区医院的措施主要是，一方面对现有的城市医疗资源进行调整，即把一些过去的街道医院，还有一部分规模比较小的二级医院，全部改造成社区卫生服务中心。另一方面，把大的医院和社区卫生服务机构组织成为一个紧密的合作体。大医院要定期派医生到社区来服务，社区的医生要定期到大医院去培训，这样互相支援共同提高。 一些省份，针对自己的实际情况出台了社区卫生服务管理标准。例如湖北省，于2007年3月出台社区卫生服务中心统一标准，拟在两年内完成全省城市社区卫生服务中心的调整工作，增强社区卫生服务的质量，进一步探索建立首诊制、双向转诊、医药分开等管理、运行模式。对于市民所关心的全科医生及医师水平问题，湖南省甚至有硬性规定。原则上社区卫生服务中心按每万名居民配备2~3名全科医师，中心至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师。至少有9名注册护士。每名执业医师至少配备1名注册护士，其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士。设康复病床的，每5张病床至少增加配备1名执业医师、1名注册护士。两年内，社区卫生服务中心副高级以上任职资格的执业医师不少于1人；中级以上职称人员比例不低于30%，其中至少有１名中级以上任职资格的中医类别执业医师；至少配备1名公共卫生执业医师。目前的情况是，这些标准还有待落实，还需要时间。 不光是地方上，就是在社区医疗卫生资源比较丰富的北京，也存在设备简陋、人员缺乏的情况。尤其是社区医生，据北京市卫生局的数据，大约有7000名的缺口。不少郊区县的社区医院，真正意义上的全科医生很少，而这直接影响到了社区医院的医疗水平。 退出机制之必要 今年元月，卫生部印发《社区卫生工作管理制度》（试行稿），供在制订社区卫生工作有关规范和管理制度时参考。全国有了比较统一的社区卫生工作管理标准。 4月，贵州省卫生厅出台了《贵州省城市社区卫生服务中心评审验收细则（试行）》，要求全省社区医院的准入“门槛”要提高，所有服务中心（站）必须在两年内达标，验收凡未达到80分以上的，将取消执业资格。该《细则》规定，贵州省城市社区卫生服务中心在社区医生人员配置上，至少有1名副高级以上任职资格的执业医师；至少有1名中级以上任职资格的中医药类别执业医师。每名执业医师至少配备1名注册护士；每5张床至少增加配备1名执业医师、1名注册护士；社区卫生服务中心房屋面积不得少于1000平方米，日间观察床不得少于五张；社区服务站房屋面积不得少于150平方米，日间观察床不得少于1张。而据统计，《细则》出台时，贵州省共有74个社区卫生服务中心，217个社区卫生服务站，年底将扩展到300余家（包括中心、站）。按照该标准，当时能达到该标准的社区医院，居然只有10家，绝大部分社区卫生服务中心不能达到卫生部标准，需进一步整改。这些规定的出台，从侧面说明了提高社区医院卫生服务质量的重要性和难度。 有业内人士认为，在国家大力投入硬件设施的时候，软性设施是更要加强的地方。建起一所社区医院是不够的，把这所社区医院办好，让它可持续发展更重要。目前，不少社区卫生服务机构最关注的仍然是生存与发展的问题。为此，在满足社区居民预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的服务范围之外，继续完善服务项目也就成为众多社区卫生服务机构的管理者们思考的问题。出于发展的需求和对利益的追求，探索阶段出现体检失误事件不足为奇。但同时提醒有关领导部门考虑一个管理措施：退出机制。 借鉴医保定点的法子 试想，如果大力推行社区“首诊”，要求居民看病先到社区医院，如果个别社区医院达不到质量标准，是不是可以适当地责令“退出”呢？这一点，医保定点医院的管理是很好的参照。 过去，很多地方推行医保定点医院。设立医保定点医院，在保障医保参保人员的健康权益基础上，有利于医保部门对医保资金使用的管理和监督。但是，一些医院在获得医保定点资格后，在医疗市场竞争的压力和利益驱动下，钻医保管理的漏洞，造成医保资金的流失，甚至有的定点医院与不法者相互串通，大量套取医保资金。定点医院的不良行为被举报和曝光后，医保部门大多只能予以罚款处理。由于缺乏定点资格退出机制，有的定点医院即使多次被举报和曝光，医保部门也只能“屡犯屡罚”，无法从根本上对其形成强有力的震慑作用。从去年起，北京市率先实行医保定点医院退出机制，医保定点医院将不再是终身制，而是实行医保定点医院标准准入制度。建立医保定点医院退出机制，由于实现对定点医院的动态管理，大大加强了医保管理部门的权威性。对严重违反医保规定的医院，取消其定点资格，既是管理的需要，也是广大参保人员维护自身权益的要求。对医保有关规定视而不见的定点医院，已经丧失了起码的定点资格，这样的医院不可能做到对医保资金的有效使用，不可能尊重参保人员的健康权益。取消这些医院的定点资格，无疑将从根本上堵塞医保漏洞。对患者来说，有了退出机制后，对违规医院的监督自觉性会相应提高。上医院看病更加放心，更有保障。 并且，建立医保定点资格退出机制，也增强了医保定点医院的自律能力，提高其规范使用医保资金的自觉性。建立退出机制后，定点医院的违规成本大大提高。一旦医院因违规被取消定点资格，将使自己在激烈的医疗市场竞争中处于不利境地，经济收益减少，而且医院的整体形象也受损严重，不利于医院的长远发展。 由于很多社区医院并不是医保定点医院，所以医保定点医院退出机制一定程度上还推动了社区医院的发展，更多的患者会选择“物美价廉”的社区医院。可是，前车之鉴，患者被引导进入社区医院，社区医院也应该吸取那些被“退出”医院的经验教训，避免重蹈覆辙。 防患于未然，是最高效率地解决问题的方法。广东番禺桥南街社区卫生服务中心的学生体检资格已被取消，如果退出机制建立，相信还会有因为不合格被取消资格的社区医院出现，而各方面条件过硬的社区医院也会凸现出来，被广大患者信任。到这些医院看病将成为患者的选择，社区首诊制也会被更好地落到实处。 另外就是，卫生部门已经把一些具备资质、素质良好的民营医院列为医保定点医院。虽然数量不多，但一定程度上鼓励了民营医院的发展，并且促进了公益医疗的发展。那么，社区医院是不是也可以引进民营医院呢？或者说，鼓励民营医院参与社区医院的一部分项目呢？据记者调查，不少地方已经实行此方案，但是实际效果还有待检验。如果竞争可以促进发展，应该说是一件利国利民的好事。 随着原有的一些医院转型为社区医院，以及社区“首诊制”和“双向转诊”等制度的推行，有越来越多的社区医院加入医保定点医院的行列。 北京市医疗保险中心黄旭明副主任介绍，从政府医疗保险提供之初，政府一直对社会保健给予极大关注。首先从基本医疗保险谈起，其中设定点医疗机构、制定医保政策等方面都存在问题。在一些调查中显示，参保人员对社区卫生服务中心（站）设立医保机构的满意度较低。这种现象发生的原因为：社区卫生服务中心（站）人员的自身素质低，参保人员对社区卫生服务不理解。在对社区医保制定政策中规定：报销比例拉开差距。而目前的差距不太大，因为居民就医观念未改变，几年的医保基金中，90%由2、3级医院支出，一级医院不足10%。因侧重于费用管理，所以管理的重点还是在2、3级医院。 如果社区医院中医保定点医院逐渐多起来，一方面会吸引更多的群众到医院看病，医院一些经济方面的问题会得以缓解，单纯性地逐利现象就有可能减少；另一方面，有了医保定点医院退出机制这把达摩克利斯之剑，社区医院也会在自身医疗服务质量上多下点工夫，提高医疗水平和服务水平。
