爱华网《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》评论之六
——中国新医改需要什么样的融资计划？
长沙东西现代医院管理服务有限公司 刘牧樵
任何国家或地区的医疗卫生改革方案必然要重点考虑融资计划，因为，资金来源是任何医疗服务体系的命脉。基本上，它决定谁应为谁支付医疗保险服务。取得持续及综合性服务的途径决定于整体医疗保险计划的保险项目。因此，医疗服务的需求直接与资金来源息息相关。资金来源也会间接决定医疗服务的提供量与类型。
第一次通过新华社的报道公开了解到《关于深化医药卫生体制改革的意见》的形成过程，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，自2006年6月以来，先后深入到20多个省（市、区）开展专题调研并且，委托世界卫生组织、世界银行、麦肯锡公司、国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、北京师范大学等国内外知名机构开展独立平行研究，共收到意见和建议15000多条，来信600多封。我个人认为，那么多的国际国内机构，一定会涉及到医改的融资计划，应该有比较清醒的思路。可是，在“征求意见稿”中，仅仅提出了“建立政府主导的多元卫生投入机制。”的概念。意见稿认为，明确政府、社会与个人的投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
那么，我们现在单位情况怎么样呢？我们的政府、社会和个人按照怎样的比例去合理分担费用？2000年前，我国城镇中没有任何健康保健的人口比例已从1993 年的27.3% 上升到1998 年的44.1%14，人们个人自费医疗的比例已占总卫生费用的60%。在世界卫生组织进行的医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国政府只负担17％的医疗费用，位列全世界倒数第四位。我们从卫生部部长陈竺在《关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告》中了解到，新型农村合作医疗制度从2003年开始试点，目前全国2448个县（市、区）已基本建立了新型农村合作医疗制度，覆盖7.3亿农民，参合率达85.9%。城镇职工基本医疗保险覆盖1.7亿城镇居民，2006年筹资额达到1747亿元。今年下半年在79个城市启动了城镇居民基本医疗保险试点。医疗救助制度逐步完善，2007年救助资金总规模达71.2亿元。2006年全国农村医疗救助支出资金15亿元，救助1823万人次；城市医疗救助支出资金10亿元，救助211万人次。2006年，开展商业健康保险的公司已达82家，保费总额达376亿元。这样的增长从某种意义上来说，也是经济发展的必然趋势。全球卫生经济的增长速度超机会都过了国民生产总值（GDP）增长速度，2000 至2005 年间其占全球GDP 的份额由8% 增长至8.6%：除去通货膨胀影响因素后，在五年时间内全球卫生总支出增加了35%。世界卫生组织预测，象中国这样快速增长卫生经济，如果增长率持续到2015 年，人均卫生费用将比2005 年增长两倍，其他的地区如欧洲和中东地区将增长一倍。
所以，我们要“建立和完善政府卫生投入机制。”，这样没有明确指标性的语言说起来容易做起来难，如果真要到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。只有12年时间了。世界卫生组织认为，重新定位一个卫生系统是个长期过程，不仅因为重建卫生人力资源需要花费很长的时间，还要克服偏离方向的物质刺激和不适当的支付系统所产生的巨大惯性。考虑到抗衡力量和既得利益可驱使卫生体系偏离初级卫生保健的价值观，那么改革就需要有一个清晰的愿景来指引未来。向所有的人提供卫生保健服务并且能够为其中的成本提供财政保护，这需要多年的努力：日本和英国用了36 年。所以，我们所有的人，都应该看到我国和世界上先进医疗体系的差距。
没有一个可操作的现实的新医改的融资计划，我们的新医改将面临重重困难。世界卫生组织的评价医疗体系的标准包括三个方面，一是医疗体系下人们的健康状况是否达到一定标准，二是医疗体系对重大医疗事件的反应能力，三是医疗体系的融资公平性。也许香港推出的六大医疗融资方案，可以给我们提高参考。 方案一：医疗社保。向在职职工征收占收入若干百分比的金额，作为全民社会医疗保障，资助所有市民使用公立和非公立医疗服务。方案二：用者付费。提高公立医疗服务的收费，除低收入人士和弱势群体继续由“公共医疗完全网”支付外，所有使用者不论收入水平，按服务用量付费。方案三：医疗储蓄。按个人收入水平储蓄，将部份收入存入个人的医疗储蓄账户，寄存及投资收益为个人所有，以支付本人在未来的医疗费用。方案四：自愿医疗保险。鼓励市民自愿购买私人医疗保险，不论收入水平，按个人意愿及所需投保，按风险付费，投保人可获自选的保障，并按保险计划选择私营服务。方案五：强制医疗保险。按规定购买由政府规定的个人医疗保险。所有投保人，不论年龄、性别和健康状况，均以相同保费投保同一保险计划，享有同样的保障范围及限额。方案六：个人健康保险储备。按规定将部分收入存入个人健康保险储备账户，部分金额用作购买由政府规定的个人健康保险，其余则储存在个人账户内，用以退休后继续投保和支付其它医疗费用。有报道认为，香港当局倾向采取“强医金”加“强保金”的混合式方案，打工仔3%至5%月薪需“上缴”，当中部分供款用作购买集体医疗保险，供款人65岁后可动用强医金，之前则使用强保金。此方案参考了全球唯一一个采用医疗储蓄的国家─新加坡的方法，当地的医护服务的资本来自中央公积金制度下设立的保健储蓄户口，雇主及雇员均须向保健储蓄户口作强制性供款。
1981年新加坡卫生部长宣布“像英国国民保健署及其它福利国家所实施的由生至死照顾周全的医疗制度，并不适用于新加坡。”于1984年在中央公积金制度下设立保健储蓄户口，该保健储蓄制度一直实施至今。为了配合保健储蓄制度，他们还出台了“保健储蓄制度”、“ 医疗基金”、“ 附加医疗保障计划”和“乐龄健保计划”等配套措施。在系列制度管理下，2002至03年度新加坡医疗开支仅占本地生产总值的比例 3.7%，政府一般医疗开支占医疗总开支的比例 27%，非政府医疗开支占医疗总开支的比例 73%。
英国是最具代表的全民医疗保健的国家，医疗开支的85%以上由公营机构支付，余下的15%则由私营机构支付。在公营机构(即国民保健署)支付的医疗开支中，政府的融资占89%；而私营机构支付的医疗开支的主要融资来源是私人保险。
尽管我们只知道我国新医改的融资计划的原则，那就是政府投入为主、社会和个人合理分担费用的原则，如果要细化下来，又会有新的问题出现。
