爱华网医疗体制改革：医疗服务应引入市场竞争机制
按理说，人们的经济生活水平提高了，作为公益事业的医疗卫生，居民生病了去医院消费应该不是件很困难的事，但越来越多人反而看不起病。这充分说明现在的医卫体系已经“生病”了，作为提高人口素质，实现可持续发展而必需的医卫体系“生病”了，对经济体健康的影响自不待言了。
正是在这样的背景下，国家再次推出了新医改方案。然而，政府开出的这个“药方”引起了诸多争议，认为“药方”没有触及“病根”。 实际上，新医改方案仍然集中在政府和市场的边界问题上，对于“看病难、看病贵”问题，争议多在具有“政府”性质的公立医院垄断和“市场”性质的医药流通领域层层加价之间“压跷跷板”。 无论是政府主导还是市场主导，只要能提高优质、高效的、可负担的、可持续的医疗服务和保障，老百姓是没有异议的；对于政府各部门来说，在承担自己的责任之外，可能都希望扩大自己的“权力空间”和“利益空间”，彼此之间进行损益性竞争；但对于处于中间的医药制造企业、医药批发企业和医药零售企业来说，他们更多担心的是政府主导和市场主导能给他们带来多少利润和损失。 从世界各国的经验来看，有以政府为主导的英国模式，有以市场为主导的美国模式，也有政府和市场双重配置的德国模式。就每种模式而言，并没有孰好孰坏的区别。因为各国的经济发展状况、政治体制、人口结构各不同，而且各国也不仅仅只有一种模式存在。因此，找到一种贴合自身实际的模式至关重要。 英国模式是公费医疗制度，政府通过收取社会保障税和其他税收为民众的医疗服务埋单。然而，如果医疗服务范围扩大到实际条件所不能承受的程度，医疗改革就会以“美妙的期待”开张、“普遍的失望”告终”。 美国模式是自愿医疗保险制度，公立和私立医院都在市场上平等竞争，以提高医疗服务质量，降低医疗成本，政府不强制所有人参见医疗保险，民众自愿参保，参保后由保险公司负责为参保者的医疗服务付费。政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人和小孩医疗埋单。然而，以市场化为主导的商业医疗保险为了支付管理费用、股东红利，因此价格较高。 德国模式是社会保险模式，政府强制人人参保，但并不直接参与资源配置，通过社会统筹，使高收入者向低收入者转移，企业向家庭、企业主向雇员转移，青年人群向老年人群转移，健康者向多病者转移，地发病区向高发病区转移，等等。这样，人们就能够机会均等地享受基本医疗服务。但由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防重视不够。
因此，无论从理论分析还是从国际比较来看，英国模式和美国模式都不贴合中国国情，因为英国模式国家兜不起，美国模式百姓掏不起。所以，中国要实现全民医保，可能必须是三国模式的混合，即英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋。 就目前中国的现实情况而言，医疗服务和保障的低下是个问题，但医药费用的上涨幅度超过民众收入的增长幅度却是另外一个命题。是保效率，让所有医疗机构、医保机构和医药企业，都追求以最低的成本来提供最适当的服务和产品？还是保公平，让人人都可以获得基本的医疗卫生服务？取决于政府和市场的边界大小。 从这一轮医疗体制改革方案来看，中国是要实现“全民医保”这样一个战略目标，在目标确定了的情况下，政府和市场如何“定边”？如何博弈？是回归计划体制？还是探寻政府主导与市场机制相结合的新路？并不是一两个政府部门、专家机构说了算的，因为既然要实行“全民医保”，就要听听民众的声音。如果不关注民众的声音，而做一些自认为对老百姓有益的事情，这将是一场自娱自乐的游戏，损失的是中国亿万黎民百姓的福利，耽误的是中国快速发展的时间。 可以肯定的是，无论谁主导这一轮的医疗体制改革，回归到计划经济体制，不光是学者们不答应，深受中国计划经济之苦的亿万百姓也不会答应。实际上，政府和市场还是有合作空间的，关键是合作中政府和市场是紧密融合，还是板块混合。 如果是紧密融合，将市场机制寓于政府监管之中，政府在医疗服务提供方面，主要的职能是监管者、补缺者和引导者而不是主办者，通过在医疗服务方面引入市场竞争机制，形成“政府主导医疗保障，市场主导医疗服务”，并通过推行全民医疗保险，鼓励生存遗嘱，将医疗服务的费用在健康人和生病者之间分摊，在人们健康和生病时段分摊，生病者在看病治病时所付的医疗费用自然就不高了。如此，全民医疗保险就变成了根治“看病贵”的良方，也是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙。 而如果是板块混合，虽有“政府主导和市场机制相结合”的名声，却似拉郎配，政府仍然确立公立医疗机构的主导性地位，不给非公立医疗机构相同的国民待遇，即使在财务上实行“收支两条线”管理，但行政部门继续掌握医疗机构管理层的人事任命权，回收医疗机构药品、耗材和设备的采购权，维持医疗服务和药品的定价权，继续实行医护人员的准公务员制度。一句话，政府有关部门成为公立医疗机构的“总院长”，医院并无多少动力为老百姓提供优质、高效、可负担的医疗服务。如此，即使引入了市场机制，市场也变成了政府乖乖听话的“孩子”。 事实上，即使有了政府和市场这两个工具还不够，而如果政府不能履行公民“共同委托”的责任，医院和药商形成“同谋”，参保人的利益就很难得到保障。因此，在政府监管和市场配置资源之间还必须为参保人设计一个“用脚投票”机制。具体说，就是如果哪个公立医疗医院服务质量差、收费高，参保人必须有其他的医院可以选择，而不能定点在某一个医院进行就医。 因此，要建立一个良好、有序的竞争医疗服务体系，最主要的是要放松管制，开放医疗服务市场，将公立医院和非公立医院都作为平等的地位对待，赋予它们独立的法人地位，在市场准入、政策环境和行业监管等方面一视同仁，这样才能使得各类医疗机构靠降低服务价格、提高服务质量获得生存和发展机会。 有了竞争机制，不仅可以让所有的医疗机构在优胜劣汰的环境下获得发展，而且公立医疗机构的服务质量能够提高，也只有依靠公平的竞争机制，才可以将医疗机构的服务价格和药费降下来，让老百姓能看得起病、吃得起药。
