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解读和评述深化医改意见的征求意见稿
哈尔滨医科大学 杜乐勋
第一讲 前言
深化医改意见的征求意见稿比较难读。原因如下：第一，卫生政策与管理研究也是一门学问，国内各地均有本专业的博士、硕士；博导、硕导，教授、副教授。如果没有受过专业培训的普通群众一看就懂，那么，我们这些专家教授岂不都是无用之材。第二，我国政府官员也有一些中国特色官方缩略语，习惯用语，比如收支两条线，非公立医疗，主导和主体等等。第三，医改涉及许多部门，公说公道理，婆说婆道理，现在写在纸上，文字处理，文本文件，势必求同存异，把棱角都磨平了。所以，本次讲座首先要尽量解读之。
深化医改意见的征求意见稿要求大家发表意见给它打分，提出修改建议。我们自然也可以发表研究提出建议。所以，本次讲座要评述之。
解读和评述《意见》分别进行先解读后评述很好，可惜势必重复，为了节省时间就结合在一起聊天。
按照党的十七大精神，为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，现就深化医药卫生体制改革提出如下意见。
解读：建立中国特色的医药卫生体制。
第一， 建立二字是现在进行时。
第二， 为了防止偷梁换柱，“中国特色”需要进一步明确为“符合党的十七大精神，符合初级阶段理论，适应中国特色社会主义和谐社会需要的医药卫生体制”。
解读：深化医药卫生体制改革
医改，就是“深化医药卫生体制改革”，其目的是提高全民健康水平；其目标是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。
第二讲 解读体系框架
深化医改意见的征求意见稿体系框架
一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性
二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标
（一）指导思想。
（二）基本原则。
（三）总体目标。
三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度
（四）全面加强公共卫生服务体系建设。
（五）进一步完善医疗服务体系。
（六）加快建设医疗保障体系。
（七）建立健全药品供应保障体系。
四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转
（八）建立协调统一的医药卫生管理体制。
（九）建立高效规范的医药卫生机构运行机制。
(十）建立政府主导的多元卫生投入机制。
（十一）建立科学合理的医药价格形成机制。
（十二）建立严格有效的医药卫生监管体制。
（十三）建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。
（十四）建立实用共享的医药卫生信息系统。
（十五）建立健全医药卫生法律制度。
五、着力抓好五方面重点工作，力争近期取得明显成效（十六）加快推进基本医疗保障制度建设。
（十七）初步建立国家基本药物制度。
（十八）健全基层医疗卫生服务体系。
（十九）促进基本公共卫生服务逐步均等化。
（二十）推进公立医院改革试点。
解读和评述：
新亮点：完善医药卫生四大体系，卫生部已经协调三大体系，只有医疗保障在外。
新亮点：建立协调统一的医药卫生管理体制。解决供需协调统一问题。
新亮点：从政府投入补偿机制，到政府主导的多元卫生投入机制。
新提法：基本公共卫生服务逐步均等化
第三讲 解读文件内容
一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性
解读和述评：
第一条 偷梁换柱。用医药卫生工作的重要性偷换医药卫生改革的重要性。必须回答医药卫生改革的重要性是什么？人民群众不满意；社会不安宁不稳定不团结；削弱党的执政能力和政府的爱民形象。
第二条 肯定成绩不错，存在问题的描述不深不透，看不出医改的迫切性。
第三条 一般化，没有触及政府各部委协调困难问题。各阶层群众利益平衡问题。
总之，这部分需要大修改。
如第二条在肯定成绩后提出存在的问题。存在问题必须说清说透，才能够反映医改的迫切性。建议修改为对以邓小平理论和“三个代表”重要思想学习不够，没有深入贯彻落实科学发展观，没有从我国国情出发，借鉴国际有益经验，而是洋奴哲学爬行主义，不着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，而是把资源投放发展三级大医院，雪中送炭不足，锦上添花有余。没有着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。没有坚持公共医疗卫生的公益性质，不坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，不肯实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等，没有强化政府责任和投入，没有完善国民健康政策，制度体系不健全，监督管理乏力，不善于创新体制机制，没有鼓励社会参与，没有建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，没有不断提高全民健康水平，促进社会和谐。
修饰词可以完善确切和谐，这样才能够有力地说明医改的迫切性。
二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标
解读评述：这部分写得不错。目标到2020年完成，那时候再来评价改革成功不成功。现在评价为时过早，改革方案现在还在讨论，你就说改革不成功，你可是料事如神的当代诸葛亮。文件提法“政府主导与发挥市场机制作用相结合”比较准确科学。希望今后卫生部文件也这么写写，不要再写成“政府主导与引进市场机制相结合”。文件提法“坚持统筹兼顾”这段文字写的十分及时恰当。希望各部委不要再各唱各的调，各吹各的号了。国务院要加强医改领导小组的领导力量，十分重要。四个体系三个在卫生部，三缺一。建议成立大部委，健康和社会福利部，或健康和人类服务部。
文件提法“病有所医”不妥。病有所防，治无病没有了。健康促进、健康管理没有了。
三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度
建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。
解说评述
第一点 上述四项是卫生发展项目，其中三项已经纳入卫生部协调，就是医疗保障部分在外成为医改协调的大难题之一。卫生部社保部争争抢抢，争争吵吵，不一而止。社保部的目标是加大需方投入；卫生部的目标是加大供方投入。你社保部专门挑好吃的。你抓大放小，只管大病统筹基金不管基本医疗服务。现在，政府对基本医疗采取收支两条线差额补助了，你也来一个从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，过去社保部对合作医疗不感兴趣，因为政府投入太少，现在政府加大新农合投入目标人均一百元，社保部张开大口要逐步把新农合吃进。从覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系到建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。卫生部是有苦说不出。这就是供方投入和需方投入之争。国务院出来协调，我们不否定社保部的目标，问题是你这个目标要逐步实现。可能要到2020年实现。现在怎么办？从实际出发必须供方投入加强基层卫生服务机构建设解决门诊小病筹资提供问题。新农合人均政府投入一百元也不是马上到位，你也不要急。确切说，覆盖城乡居民的全社会医疗保障也不是社保部一家能够统筹的。一旦新农合作为保险纳入社会医疗保险，社会医疗保险逐步向门诊小病延伸，卫生部退出新农合需方投入，管办分离退出供方投入，专门从事协调和监管医疗市场供需双方行为的政府职能把上述四大体系统一起来。
第二点，文件说，“逐步享有均等化的基本公共卫生服务。”什么叫做基本公共卫生服务？什么叫做均等化？需要进一步解说。文件写道，“确定公共卫生服务范围。明确国家公共卫生服务项目，逐步增加服务内容，细化服务和考核标准。”提到“探索整合公共卫生服务资源的有效形式”是本文件新亮点。例如，商业性保健品、保健服务、健康体检健康管理健康教育、美容化妆品，商业性疗养业务等健康产业的整合和监管也是公共卫生服务范围。如何通过兼并收购托管融资合伙进行整合，可以开辟公共卫生服务的新领域。
第三点进一步完善医疗服务体系部分文件新亮点是贯彻中共中央十七大精神，实施三个代表政治目标，提高非公经济地位作用的科学提法，体现中国医改的新特色。文件指出：“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。”把公立医疗机构为主体》改写为公立医疗机构为主导。一字之差非同小可。主导就是领头羊，主体就是羊群。从数量看主体是大多数，主导是一小部分。今后公立医疗机构是一小部分领头的医疗机构；非公立医疗机构里的公益性医疗机构要成为羊群主体的一部分与公立医疗机构共同发展。这是办医的政治原则非同小可，过去有人手里高举的大棒《反对私有化、市场化》《反对一卖了之》可以休矣！据可靠消息，这是全国工商联提出的强烈要求，触动这个神经可是不得了。
第四点 文件说大力发展农村医疗卫生服务体系。我看力度不大，陈词滥调。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。这句话没有坚持办医的政治原则。必须改为“加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础，农村非公立医疗为主体之一共同发展的农村三级医疗卫生服务网络。其次，文件要注意中共中央三中全会精神，中国农村的城镇化社区化是指日计程。农村三级医疗网可能在不远的将来要和城市接轨，卫生院和其他乡村医疗机构包括卫生室和非公医疗机构均可能整合一体化成为社区卫生服务体系。
第五点完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。新提法是以社区卫生服务中心为主体。这个提法欠妥。社区卫生服务中心不可能成为主体。这里的文字反映卫生部霸权思想严重。下面要讨论公立医院改革思路之一是高水平医务人员下社区，你们这些医务人员想成为主体是做梦。这场争夺战已经开始。卫生部写作小组一屁股坐在区卫生局，各地医科大学不赞成；解放军和武警医院、中石油等企业医院、农垦局医院、惠民医院、非公立民营医院都不同意。其实，也有一些三级医院院长口头上不同意，心里相很同意。高水平医师进不去社区，病人就必须到大医院就医，于是大医院门庭若市，高楼大厦。高科技医师进不了社区，社区卫生服务成不了基础的根源就是高水平医务人员面前的两个垄断。一个是基层垄断不欢迎；一个是三级医院头头垄断不允许。
第五点健康守门人提法不科学。英国全科医学博士承担健康费用守门人。英国特色医疗卫生系统可以做到。中国特色医疗卫生系统的社区卫生中心做不到健康费用守门人。因为中国的社区卫生中心归卫生局领导，既管又办。卫生局领导心里爱医院，国务院把他们称为医院总院长。让他领导的社区卫生中心做健康费用守门人的话，他们肯定怀抱足球进球门。所以，中国特色医改路需方投入为主。社会医疗保险也信不过归卫生局领导的社区卫生中心，也怕他怀抱足球进球门。做不到健康费用守门人做健康守门人就更做不到了。
第六点 有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。 这段话比较难读，举二个例子。北京同仁医院把同仁医院作为品牌注册，然后对外扩张，建立南京同仁医院和昆明同仁医院。北京同仁医院无形资产控股。文件把并购改称为北京同仁医院重组回避买卖并购二字回避无形资本对外扩张概念羞答答手扶琵琶半遮面可气可悲。有条件三个字要特别注意，这个条件就是卫生局同意。卫生局同意有潜规则，你知我知。南京鼓楼医院和金陵药业集团签订合同，金陵药业集团把他们收购兼并对宿迁市人民医院委托南京鼓楼医院经营。就是托管。南京鼓楼医院派出一位博士生导师带领一批医学博士接管宿迁市人民医院分别担任医院院长和科主任。金陵药业集团是上市公司，原来是南京军区制药总厂。金陵药业集团收购兼并宿迁市人民医院被个别海龟诬蔑为私有化，不知那个是私那个是公。金陵药业集团上市是公共公司，宿迁市人民医院没有上市宿迁市国资委没有上市是私人公司，到底是私有化还是公有化？
提出新亮点如下：建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。这段话有力地打破社区卫生服务的垄断地位和主体地位。我拍手欢迎。
第六点 建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。参考上述提法修改如下：发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与贫困地区和少数民族地区的县级医院卫生院通过托管和整合建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。
第七点 建立健全药品供应保障体系。
第一条闪光点是确切表达了建立国家基本药物制度的目标程序方法制度。我国医改风波似乎由医院医师趋利动机引起，我认为没有建立基本药物制度也是重大原因。本人参观印度尼西亚发现大独裁者苏哈托下令建立国家基本药物制度。基本药物属于非卖品，政府敞开供应。村落和社区都要指定专人（义务工）负责领取管理使用。希望从零差价开始起步的中国基本药物制度也会走向基本药物零价格。
四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转
完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。
（八）建立协调统一的医药卫生管理体制。
（九）建立高效规范的医药卫生机构运行机制。
(十）建立政府主导的多元卫生投入机制。
（十一）建立科学合理的医药价格形成机制。
（十二）建立严格有效的医药卫生监管体制。
（十三）建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。
（十四）建立实用共享的医药卫生信息系统。
（十五）建立健全医药卫生法律制度。
解读述评：说医改，道医改，医改终于走过来。上述八大点才是医疗体制机制改革。
第一点 医疗体制机制改革就是要完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。
第一，建立协调统一的医药卫生管理体制。“建立”也许还是未来时。旧的管理体制要由新的医药卫生管理体制来取而代之。现在仍然顽强地争取继续存在的那个政事一体，既管又办，条块分割，行业管理不到位的管理体制的丧钟是敲响了。是否能够退出历史舞台要看中共中央的执政能力；要看卫生部门及相关部门的共产党员是否决心跟党走。是否和党中央保持一致。
第二，实施属地化和全行业管理。就是统一规划、统一准入、统一监管三件事。这三件事市场经济国家都能够做到，可是一个曾经是共产党一元化领导的计划经济制度下的卫生系统却做不到。什么原因？条块分割体制；决策暗箱操作。统一规划墙上挂挂；统一准入内部粮票；统一监管裁判不公。根本问题是裁判员也是运动员，运动会开不起来。奥运会运动员来自五大洲，条块分割体制；运动会开得很好。原因就是裁判员不当运动员，裁判公平性；原因就是阳光决策，卫生局不做决策者，做执行者。决策权在决策委员会，健康发展委员会。委员会委员由大政府权力机关聘任，政府官员包括卫生局长不当委员，决策和执行分开。委员会通过的区域卫生规划才可能避免墙上挂挂。医院、医务人员、医疗器械、医院院长都要进行注册，进行资格认定。不符合条件的不能注册。没有注册就不能开业。你开业就可以依法取缔。
第三，强化区域卫生规划。特别是医疗机构设置规划。
第四，推进公立医院管理体制改革。积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。现在到了拼刺刀亮剑的时候了。公立医院管理体制改革的实现形式有以下几种。宿迁模式，无锡模式，上海模式，北京海淀模式，中美华医模式，南京港口模式。沈阳血栓病医院模式。医学院模式。首先解决管办分离，解决裁判员运动员分开问题；逐步解决政事分开问题。解放军系统、民康系统医院、医院管办已经分开，政事分开就可以免了。企业医院政事已经分开，管办也已经分开。医科大学附属医院只要把财权转教委就实现管办分离。医科大学也要政事分开，何时分开由教育部解决。
第五，落实公立医院独立法人地位。没有具体说明如何落实公立医院独立法人地位。政事分开了就基本上落实公立医院独立法人地位了。落实公立医院独立法人地位的关键是明晰产权。就是明晰出资人产权和法人产权。就是要在医院建立医院管理委员会。公立医院的医院管理委员会委员由政府推荐，大部分委员是医院外部人，医院的利益相关者。比如八部委推荐的代表，社区居民代表，病人代表，保险机构、医药企业、医疗器械企业代表。等等，还可以请我们这些专家做独立董事或特约委员。医院管理委员会推选主任委员，委员会拥有医院重大问题决策权，首先是经营方向是否符合公益性？其次，是聘任医院院长；第三，是成立医院监察委员会，检察医院是否按照管理委员会决定执行。医院院长在管理委员会领导下拥有独立法人执行权。管理委员会设立党组，贯彻上级党组织决定包括人事安排。
第六 进一步完善基本医疗保险管理体制。注意到下述提法：“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。就是逐步实现新农合归口社保局。
第七，建立高效规范的医药卫生机构运行机制
第一条，公共卫生机构收支全部纳入预算管理。
第二条，转变基层医疗卫生机构运行机制。要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物（四个基本目录），要严格核定人员编制，要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理。改革药品加成政策，实行药品零差率销售。
最后通牒：你接受条件热烈欢迎，继续承认你的公立医疗机构资格；不接受也欢送，承认你非公立医疗资格。一视同仁，共同发展。
第三条建立规范的公立医院运行机制。
建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
什么是医院法人治理结构？20世纪最大发明是产生了有限责任原则，从而形成现代法人制度。任何经济组织都要按照法人制度运行。可是我国公立医院产权制度落后，产权不明晰，所以，公益性淡化到今天这个程度，纳税人是公立医院的大老板，大老板很不满意。因为他们不当家不作主，公立医院不再是公有制而是职工集体私有制。所以必须建立医院法人治理结构，恢复公立医院出资人产权地位。出资人产权地位明晰了，医院职工法人产权地位才能够明晰。才能够保护纳税人利益不受侵犯。文件说，“明确所有者和管理者的责权，”这句话
不科学，科学术语是“明晰出资人产权和法人产权”法人产权的执行者就是医院管理层。产权包括权责利，文件只写权责好像不趋利，其实欲盖弥彰，不老实。出资人产权就是决策权，法人产权就是执行权，监察委员会负责监督。出资人产权由医院管理委员会实行，委员主体是医院外部利益相关人。最主要的利益相关人是纳税人病人社区代表。医院管理委员会负责医院重大问题决策，比如决不允许医院职工欺负病人看病贵。再如医院公益性淡化就罢免院长职务。医院职工分配方案要拿到医院管理委员会阳光下决策不可小金库暗箱操作。
闪光点：医院实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。说了许多废话。闪光点是说“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点”。可见，建立规范的公立医院运行机制要试点的地方在哪里？醉翁之意在于山水之间也。
第四条建立政府主导的多元卫生投入机制
一条新亮点：政府主导的多元卫生投入机制。大家批评政府投入不足，政府说，要建立政府主导的多元卫生投入机制。
第一，明确政府、社会与个人的投入责任有不明确地方。大病统筹基本医疗保险服务是三方合理分担费用；社区基本医疗卫生服务实际只有政府和个人承担。
第二，建立和完善政府卫生投入机制。一条新亮点是兼顾供给方和需求方。疑点是“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度”，按照财政部新编收支科目，什么是经常性财政科目？非税收入是否纳入经常性财政收支？基金收入是否纳入经常性财政收支？
第三，注意完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制的新亮点。《对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。》
社会力量举办主要是非公立医疗机构。
第四，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业是文件新亮点。社会资本不等于非公立医疗。分歧点就是国有企业医院。国有企业医院是公立医院么？他实行国库统一核算吗？确切说，国有企业医院是国有民营医院。公有制不等于公立。国有企业医院大多数是公益性医院，是医疗机构的主体，但是，他不属于公立医院不需要承担公立医院那么沉重的公益性责任。不需要纳入国库统一核算。预计相当一部分不承担公立医院责任的原公立医院将来可能走国有企业国有民营医院道路。
新亮点之一，国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。
又一个要试点的领域：公立医院改制的试点。
第五，建立科学合理的医药价格形成机制。
下面这句话说得好，“完善政府调控与市场调节相结合、客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务和药品价格形成机制。”可惜后面没有落实。
又一个试点项目就是“对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，”
第六建立严格有效的医药卫生监管体制
注意应实行四大监管项目：强化卫生监管。强化医疗监管。完善医疗保障监管。加强药品监管。卫生部门职能转变方向仍然不十分明确到位。
第七，建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。
闪光点有：完善全科医师任职资格制度，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。研究探索注册医师多点执业。逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。
注册医师多点执业是新亮点。医师可以走私人开业医师道路。
省略：建立实用共享的医药卫生信息系统；建立健全医药卫生法律制度
五、着力抓好五方面重点工作，力争近期取得明显成效
解读评述
近期目标：到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。
重点：加快推进基本医疗保障制度建设。初步建立国家基本药物制度。健全基层医疗卫生服务体系。促进基本公共卫生服务逐步均等化。推进公立医院改革试点。
前四项都是发展任务，改革任务就是第五项。不是完成而是试点。既然是试点，就要允许失败允许推倒从来，允许观望。时间不长只有两年了。政府需方投入到位，第一项问题不大；基本药物制度经过合理测算量力而行，提出不同地区不同范围，可以防止无底洞。医保不介入分级诊疗和双向转诊制度难。“城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。”要有量化评价指标。必须逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，需要提出目标指标。推进公立医院改革试点部分说得有气无力，没有精神。
总的评价：写得不错，可以作为修改意见的模块。
深化医改意见的征求意见稿比较难读。原因如下：第一，卫生政策与管理研究也是一门学问，国内各地均有本专业的博士、硕士；博导、硕导，教授、副教授。如果没有受过专业培训的普通群众一看就懂，那么，我们这些专家教授岂不都是无用之材。第二，我国政府官员也有一些中国特色官方缩略语，习惯用语，比如收支两条线，非公立医疗，主导和主体等等。第三，医改涉及许多部门，公说公道理，婆说婆道理，现在写在纸上，文字处理，文本文件，势必求同存异，把棱角都磨平了。所以，本次讲座首先要尽量解读之。
深化医改意见的征求意见稿要求大家发表意见给它打分，提出修改建议。我们自然也可以发表研究提出建议。所以，本次讲座要评述之。
解读和评述《意见》分别进行先解读后评述很好，可惜势必重复，为了节省时间就结合在一起聊天。
按照党的十七大精神，为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，现就深化医药卫生体制改革提出如下意见。
解读：建立中国特色的医药卫生体制。
第一， 建立二字是现在进行时。
第二， 为了防止偷梁换柱，“中国特色”需要进一步明确为“符合党的十七大精神，符合初级阶段理论，适应中国特色社会主义和谐社会需要的医药卫生体制”。
解读：深化医药卫生体制改革
医改，就是“深化医药卫生体制改革”，其目的是提高全民健康水平；其目标是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。
第二讲 解读体系框架
深化医改意见的征求意见稿体系框架
一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性
二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标
（一）指导思想。
（二）基本原则。
（三）总体目标。
三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度
（四）全面加强公共卫生服务体系建设。
（五）进一步完善医疗服务体系。
（六）加快建设医疗保障体系。
（七）建立健全药品供应保障体系。
四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转
（八）建立协调统一的医药卫生管理体制。
（九）建立高效规范的医药卫生机构运行机制。
(十）建立政府主导的多元卫生投入机制。
（十一）建立科学合理的医药价格形成机制。
（十二）建立严格有效的医药卫生监管体制。
（十三）建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。
（十四）建立实用共享的医药卫生信息系统。
（十五）建立健全医药卫生法律制度。
五、着力抓好五方面重点工作，力争近期取得明显成效
（十六）加快推进基本医疗保障制度建设。
（十七）初步建立国家基本药物制度。
（十八）健全基层医疗卫生服务体系。
（十九）促进基本公共卫生服务逐步均等化。
（二十）推进公立医院改革试点。
解读和评述：
新亮点：完善医药卫生四大体系，卫生部已经协调三大体系，只有医疗保障在外。
新亮点：建立协调统一的医药卫生管理体制。解决供需协调统一问题。
新亮点：从政府投入补偿机制，到政府主导的多元卫生投入机制。
新提法：基本公共卫生服务逐步均等化
第三讲 解读文件内容
一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性
解读和述评：
第一条 偷梁换柱。用医药卫生工作的重要性偷换医药卫生改革的重要性。必须回答医药卫生改革的重要性是什么？人民群众不满意；社会不安宁不稳定不团结；削弱党的执政能力和政府的爱民形象。
第二条 肯定成绩不错，存在问题的描述不深不透，看不出医改的迫切性。
第三条 一般化，没有触及政府各部委协调困难问题。各阶层群众利益平衡问题。
总之，这部分需要大修改。
如第二条在肯定成绩后提出存在的问题。存在问题必须说清说透，才能够反映医改的迫切性。建议修改为对以邓小平理论和“三个代表”重要思想学习不够，没有深入贯彻落实科学发展观，没有从我国国情出发，借鉴国际有益经验，而是洋奴哲学爬行主义，不着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，而是把资源投放发展三级大医院，雪中送炭不足，锦上添花有余。没有着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。没有坚持公共医疗卫生的公益性质，不坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，不肯实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等，没有强化政府责任和投入，没有完善国民健康政策，制度体系不健全，监督管理乏力，不善于创新体制机制，没有鼓励社会参与，没有建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，没有不断提高全民健康水平，促进社会和谐。
修饰词可以完善确切和谐，这样才能够有力地说明医改的迫切性。
二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标
解读评述：这部分写得不错。目标到2020年完成，那时候再来评价改革成功不成功。现在评价为时过早，改革方案现在还在讨论，你就说改革不成功，你可是料事如神的当代诸葛亮。文件提法“政府主导与发挥市场机制作用相结合”比较准确科学。希望今后卫生部文件也这么写写，不要再写成“政府主导与引进市场机制相结合”。文件提法“坚持统筹兼顾”这段文字写的十分及时恰当。希望各部委不要再各唱各的调，各吹各的号了。国务院要加强医改领导小组的领导力量，十分重要。四个体系三个在卫生部，三缺一。建议成立大部委，健康和社会福利部，或健康和人类服务部。
文件提法“病有所医”不妥。病有所防，治无病没有了。健康促进、健康管理没有了。
三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度
建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。
解说评述
第一点 上述四项是卫生发展项目，其中三项已经纳入卫生部协调，就是医疗保障部分在外成为医改协调的大难题之一。卫生部社保部争争抢抢，争争吵吵，不一而止。社保部的目标是加大需方投入；卫生部的目标是加大供方投入。你社保部专门挑好吃的。你抓大放小，只管大病统筹基金不管基本医疗服务。现在，政府对基本医疗采取收支两条线差额补助了，你也来一个从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，过去社保部对合作医疗不感兴趣，因为政府投入太少，现在政府加大新农合投入目标人均一百元，社保部张开大口要逐步把新农合吃进。从覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系到建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。卫生部是有苦说不出。这就是供方投入和需方投入之争。国务院出来协调，我们不否定社保部的目标，问题是你这个目标要逐步实现。可能要到2020年实现。现在怎么办？从实际出发必须供方投入加强基层卫生服务机构建设解决门诊小病筹资提供问题。新农合人均政府投入一百元也不是马上到位，你也不要急。确切说，覆盖城乡居民的全社会医疗保障也不是社保部一家能够统筹的。一旦新农合作为保险纳入社会医疗保险，社会医疗保险逐步向门诊小病延伸，卫生部退出新农合需方投入，管办分离退出供方投入，专门从事协调和监管医疗市场供需双方行为的政府职能把上述四大体系统一起来。
第二点，文件说，“逐步享有均等化的基本公共卫生服务。”什么叫做基本公共卫生服务？什么叫做均等化？需要进一步解说。文件写道，“确定公共卫生服务范围。明确国家公共卫生服务项目，逐步增加服务内容，细化服务和考核标准。”提到“探索整合公共卫生服务资源的有效形式”是本文件新亮点。例如，商业性保健品、保健服务、健康体检健康管理健康教育、美容化妆品，商业性疗养业务等健康产业的整合和监管也是公共卫生服务范围。如何通过兼并收购托管融资合伙进行整合，可以开辟公共卫生服务的新领域。
第三点进一步完善医疗服务体系部分文件新亮点是贯彻中共中央十七大精神，实施三个代表政治目标，提高非公经济地位作用的科学提法，体现中国医改的新特色。文件指出：“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。”把公立医疗机构为主体》改写为公立医疗机构为主导。一字之差非同小可。主导就是领头羊，主体就是羊群。从数量看主体是大多数，主导是一小部分。今后公立医疗机构是一小部分领头的医疗机构；非公立医疗机构里的公益性医疗机构要成为羊群主体的一部分与公立医疗机构共同发展。这是办医的政治原则非同小可，过去有人手里高举的大棒《反对私有化、市场化》《反对一卖了之》可以休矣！据可靠消息，这是全国工商联提出的强烈要求，触动这个神经可是不得了。
第四点 文件说大力发展农村医疗卫生服务体系。我看力度不大，陈词滥调。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。这句话没有坚持办医的政治原则。必须改为“加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础，农村非公立医疗为主体之一共同发展的农村三级医疗卫生服务网络。其次，文件要注意中共中央三中全会精神，中国农村的城镇化社区化是指日计程。农村三级医疗网可能在不远的将来要和城市接轨，卫生院和其他乡村医疗机构包括卫生室和非公医疗机构均可能整合一体化成为社区卫生服务体系。
第五点完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。新提法是以社区卫生服务中心为主体。这个提法欠妥。社区卫生服务中心不可能成为主体。这里的文字反映卫生部霸权思想严重。下面要讨论公立医院改革思路之一是高水平医务人员下社区，你们这些医务人员想成为主体是做梦。这场争夺战已经开始。卫生部写作小组一屁股坐在区卫生局，各地医科大学不赞成；解放军和武警医院、中石油等企业医院、农垦局医院、惠民医院、非公立民营医院都不同意。其实，也有一些三级医院院长口头上不同意，心里相很同意。高水平医师进不去社区，病人就必须到大医院就医，于是大医院门庭若市，高楼大厦。高科技医师进不了社区，社区卫生服务成不了基础的根源就是高水平医务人员面前的两个垄断。一个是基层垄断不欢迎；一个是三级医院头头垄断不允许。
第五点健康守门人提法不科学。英国全科医学博士承担健康费用守门人。英国特色医疗卫生系统可以做到。中国特色医疗卫生系统的社区卫生中心做不到健康费用守门人。因为中国的社区卫生中心归卫生局领导，既管又办。卫生局领导心里爱医院，国务院把他们称为医院总院长。让他领导的社区卫生中心做健康费用守门人的话，他们肯定怀抱足球进球门。所以，中国特色医改路需方投入为主。社会医疗保险也信不过归卫生局领导的社区卫生中心，也怕他怀抱足球进球门。做不到健康费用守门人做健康守门人就更做不到了。
第六点 有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。 这段话比较难读，举二个例子。北京同仁医院把同仁医院作为品牌注册，然后对外扩张，建立南京同仁医院和昆明同仁医院。北京同仁医院无形资产控股。文件把并购改称为北京同仁医院重组回避买卖并购二字回避无形资本对外扩张概念羞答答手扶琵琶半遮面可气可悲。有条件三个字要特别注意，这个条件就是卫生局同意。卫生局同意有潜规则，你知我知。南京鼓楼医院和金陵药业集团签订合同，金陵药业集团把他们收购兼并对宿迁市人民医院委托南京鼓楼医院经营。就是托管。南京鼓楼医院派出一位博士生导师带领一批医学博士接管宿迁市人民医院分别担任医院院长和科主任。金陵药业集团是上市公司，原来是南京军区制药总厂。金陵药业集团收购兼并宿迁市人民医院被个别海龟诬蔑为私有化，不知那个是私那个是公。金陵药业集团上市是公共公司，宿迁市人民医院没有上市宿迁市国资委没有上市是私人公司，到底是私有化还是公有化？
提出新亮点如下：建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。这段话有力地打破社区卫生服务的垄断地位和主体地位。我拍手欢迎。
第六点 建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。参考上述提法修改如下：发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与贫困地区和少数民族地区的县级医院卫生院通过托管和整合建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。
第七点 建立健全药品供应保障体系。
第一条闪光点是确切表达了建立国家基本药物制度的目标程序方法制度。我国医改风波似乎由医院医师趋利动机引起，我认为没有建立基本药物制度也是重大原因。本人参观印度尼西亚发现大独裁者苏哈托下令建立国家基本药物制度。基本药物属于非卖品，政府敞开供应。村落和社区都要指定专人（义务工）负责领取管理使用。希望从零差价开始起步的中国基本药物制度也会走向基本药物零价格。
四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转
完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。
（八）建立协调统一的医药卫生管理体制。
（九）建立高效规范的医药卫生机构运行机制。
(十）建立政府主导的多元卫生投入机制。
（十一）建立科学合理的医药价格形成机制。
（十二）建立严格有效的医药卫生监管体制。
（十三）建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。
（十四）建立实用共享的医药卫生信息系统。
（十五）建立健全医药卫生法律制度。
解读述评：说医改，道医改，医改终于走过来。上述八大点才是医疗体制机制改革。
第一点 医疗体制机制改革就是要完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。
第一，建立协调统一的医药卫生管理体制。“建立”也许还是未来时。旧的管理体制要由新的医药卫生管理体制来取而代之。现在仍然顽强地争取继续存在的那个政事一体，既管又办，条块分割，行业管理不到位的管理体制的丧钟是敲响了。是否能够退出历史舞台要看中共中央的执政能力；要看卫生部门及相关部门的共产党员是否决心跟党走。是否和党中央保持一致。
第二，实施属地化和全行业管理。就是统一规划、统一准入、统一监管三件事。这三件事市场经济国家都能够做到，可是一个曾经是共产党一元化领导的计划经济制度下的卫生系统却做不到。什么原因？条块分割体制；决策暗箱操作。统一规划墙上挂挂；统一准入内部粮票；统一监管裁判不公。根本问题是裁判员也是运动员，运动会开不起来。奥运会运动员来自五大洲，条块分割体制；运动会开得很好。原因就是裁判员不当运动员，裁判公平性；原因就是阳光决策，卫生局不做决策者，做执行者。决策权在决策委员会，健康发展委员会。委员会委员由大政府权力机关聘任，政府官员包括卫生局长不当委员，决策和执行分开。委员会通过的区域卫生规划才可能避免墙上挂挂。医院、医务人员、医疗器械、医院院长都要进行注册，进行资格认定。不符合条件的不能注册。没有注册就不能开业。你开业就可以依法取缔。
第三，强化区域卫生规划。特别是医疗机构设置规划。
第四，推进公立医院管理体制改革。积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。现在到了拼刺刀亮剑的时候了。公立医院管理体制改革的实现形式有以下几种。宿迁模式，无锡模式，上海模式，北京海淀模式，中美华医模式，南京港口模式。沈阳血栓病医院模式。医学院模式。首先解决管办分离，解决裁判员运动员分开问题；逐步解决政事分开问题。解放军系统、民康系统医院、医院管办已经分开，政事分开就可以免了。企业医院政事已经分开，管办也已经分开。医科大学附属医院只要把财权转教委就实现管办分离。医科大学也要政事分开，何时分开由教育部解决。
第五，落实公立医院独立法人地位。没有具体说明如何落实公立医院独立法人地位。政事分开了就基本上落实公立医院独立法人地位了。落实公立医院独立法人地位的关键是明晰产权。就是明晰出资人产权和法人产权。就是要在医院建立医院管理委员会。公立医院的医院管理委员会委员由政府推荐，大部分委员是医院外部人，医院的利益相关者。比如八部委推荐的代表，社区居民代表，病人代表，保险机构、医药企业、医疗器械企业代表。等等，还可以请我们这些专家做独立董事或特约委员。医院管理委员会推选主任委员，委员会拥有医院重大问题决策权，首先是经营方向是否符合公益性？其次，是聘任医院院长；第三，是成立医院监察委员会，检察医院是否按照管理委员会决定执行。医院院长在管理委员会领导下拥有独立法人执行权。管理委员会设立党组，贯彻上级党组织决定包括人事安排。
第六 进一步完善基本医疗保险管理体制。注意到下述提法：“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。就是逐步实现新农合归口社保局。
第七，建立高效规范的医药卫生机构运行机制
第一条，公共卫生机构收支全部纳入预算管理。
第二条，转变基层医疗卫生机构运行机制。要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物（四个基本目录），要严格核定人员编制，要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理。改革药品加成政策，实行药品零差率销售。
最后通牒：你接受条件热烈欢迎，继续承认你的公立医疗机构资格；不接受也欢送，承认你非公立医疗资格。一视同仁，共同发展。
第三条建立规范的公立医院运行机制。
建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
什么是医院法人治理结构？20世纪最大发明是产生了有限责任原则，从而形成现代法人制度。任何经济组织都要按照法人制度运行。可是我国公立医院产权制度落后，产权不明晰，所以，公益性淡化到今天这个程度，纳税人是公立医院的大老板，大老板很不满意。因为他们不当家不作主，公立医院不再是公有制而是职工集体私有制。所以必须建立医院法人治理结构，恢复公立医院出资人产权地位。出资人产权地位明晰了，医院职工法人产权地位才能够明晰。才能够保护纳税人利益不受侵犯。文件说，“明确所有者和管理者的责权，”这句话
不科学，科学术语是“明晰出资人产权和法人产权”法人产权的执行者就是医院管理层。产权包括权责利，文件只写权责好像不趋利，其实欲盖弥彰，不老实。出资人产权就是决策权，法人产权就是执行权，监察委员会负责监督。出资人产权由医院管理委员会实行，委员主体是医院外部利益相关人。最主要的利益相关人是纳税人病人社区代表。医院管理委员会负责医院重大问题决策，比如决不允许医院职工欺负病人看病贵。再如医院公益性淡化就罢免院长职务。医院职工分配方案要拿到医院管理委员会阳光下决策不可小金库暗箱操作。
闪光点：医院实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。说了许多废话。闪光点是说“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点”。可见，建立规范的公立医院运行机制要试点的地方在哪里？醉翁之意在于山水之间也。
第四条建立政府主导的多元卫生投入机制
一条新亮点：政府主导的多元卫生投入机制。大家批评政府投入不足，政府说，要建立政府主导的多元卫生投入机制。
第一，明确政府、社会与个人的投入责任有不明确地方。大病统筹基本医疗保险服务是三方合理分担费用；社区基本医疗卫生服务实际只有政府和个人承担。
第二，建立和完善政府卫生投入机制。一条新亮点是兼顾供给方和需求方。疑点是“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度”，按照财政部新编收支科目，什么是经常性财政科目？非税收入是否纳入经常性财政收支？基金收入是否纳入经常性财政收支？
第三，注意完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制的新亮点。《对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。》
社会力量举办主要是非公立医疗机构。
第四，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业是文件新亮点。社会资本不等于非公立医疗。分歧点就是国有企业医院。国有企业医院是公立医院么？他实行国库统一核算吗？确切说，国有企业医院是国有民营医院。公有制不等于公立。国有企业医院大多数是公益性医院，是医疗机构的主体，但是，他不属于公立医院不需要承担公立医院那么沉重的公益性责任。不需要纳入国库统一核算。预计相当一部分不承担公立医院责任的原公立医院将来可能走国有企业国有民营医院道路。
新亮点之一，国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。
又一个要试点的领域：公立医院改制的试点。
第五，建立科学合理的医药价格形成机制。
下面这句话说得好，“完善政府调控与市场调节相结合、客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务和药品价格形成机制。”可惜后面没有落实。
又一个试点项目就是“对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，”
第六建立严格有效的医药卫生监管体制
注意应实行四大监管项目：强化卫生监管。强化医疗监管。完善医疗保障监管。加强药品监管。卫生部门职能转变方向仍然不十分明确到位。
第七，建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。
闪光点有：完善全科医师任职资格制度，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。研究探索注册医师多点执业。逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。
注册医师多点执业是新亮点。医师可以走私人开业医师道路。
省略：建立实用共享的医药卫生信息系统；建立健全医药卫生法律制度
五、着力抓好五方面重点工作，力争近期取得明显成效
解读评述
近期目标：到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。
重点：加快推进基本医疗保障制度建设。初步建立国家基本药物制度。健全基层医疗卫生服务体系。促进基本公共卫生服务逐步均等化。推进公立医院改革试点。
前四项都是发展任务，改革任务就是第五项。不是完成而是试点。既然是试点，就要允许失败允许推倒从来，允许观望。时间不长只有两年了。政府需方投入到位，第一项问题不大；基本药物制度经过合理测算量力而行，提出不同地区不同范围，可以防止无底洞。医保不介入分级诊疗和双向转诊制度难。“城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。”要有量化评价指标。必须逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，需要提出目标指标。推进公立医院改革试点部分说得有气无力，没有精神。
总的评价：写得不错，可以作为修改意见的模块。
