爱华网一个多月前的全国卫生工作会议表示，卫生部即将全面开展行业不正之风专项整顿工作，最先开刀的就是医生收红包现象，在随后短短时间里，黑龙江、广东、广西、上海、辽宁、湖北、重庆等省市纷纷行动起来，一时间，处方药销售领域风声鹤唳，医药代表们更是谨小慎微。而在这现象的背后，隐藏着的深层次原因，更值得我们的思考。 “运动"又来了 “今日中山（指中山大学第一附属医院）无事"“南方（指南方医院）和陆总（指广州军区总医院）一样没有太大的动静，这里黎明静悄悄，不好的征兆啊！"“今天去花都医（指花都区人民医院），客户说现在风声紧，尽量少来医院"“16日，去医院，医生都避开了"“17日，深圳出事，医药代表被抓"“19日，去医院的药代少了许多"“20日，请医生吃饭请不动"…… 类似这样无头无脑的话，其实是广州医药代表在某一固定场合向同行提供的“每日一报"内容。从这些言语当中，我们似乎看到了处方药销售的风声鹤唳，看到了医药代表们正在步入一个“艰难的时期"。这其实缘于4月9日卫生部常务副部长高强在全国卫生工作会议上宣布：卫生部即将全面开展行业不正之风专项整顿工作，最先开刀的就是医生收红包现象。卫生部门要设立患者投诉电话，凡是收红包、拿回扣的医生都将被取消行医资格，等等。在随后短短的一个多星期里，黑龙江、广东、广西、上海、重庆、辽宁、湖北等地纷纷出台新规或申明严禁医生收受红包，不少省市已经组成联合检查组，甚至以“便衣"进入医院明察暗访，一时间，“日本第一制药南京市场处出事"“湖北省副省长申明‘红包医生’永久下课"“广东将就医生收受红包立法"“上海64种药品涉嫌违规经销被停用"“等消息纷纷出现于报端。 4月20日，日本第一制药北京第一制药厂南京市场处在销售过程中使用不正当手段，涉嫌商业贿赂。南京白下工商分局公平交易科负责人向当地媒体透露，经过调查，北京第一制药厂南京市场处确实涉嫌商业贿赂，该公司的部分违规行为已经得到确认。除了给医生的回扣，医院负责人、相关科室医生在其他方面涉及到的费用，该公司几乎是大包大揽，给予报销，如美容卡、礼盒发票、贵重衣物的发票以及去各地旅游的机票，甚至是家里的保姆费用，这些费用每月大概有60万元。 5月24日，对医药代表来说可谓是愤愤不平的一天。当天中央电视台“新闻会客厅"栏目播放了一位叫“小华"的医药代表自暴医药黑幕，此举引起了广大医药代表的不满，在一个医药代表的专业网站论坛上，许多医药代表都发出了不平的言论，甚至建议所有医药代表联合起来，在同一时间上央视论坛同时发一个“鄙视主持人沈×"的帖子，当一次“闪客"……随后，央视又在新闻调查栏目播放药品购销“黑幕"的报道。aihuau.com 有资深医药代表向笔者透露，此次整顿可能是他从事医药代表五六年来见到的“力度、速度和深度都前所未有"的一次整顿，公司总部还专门发文提醒，如果以往有“公关活动"的，要求立即停止，没有的不许进行。据他了解，整顿活动主要是由卫生部门来牵头联合多个部门组成执法组，卫生部门的纪委，甚至医院内的纪检部门都可能随时抽查，最近上海已经有几名医生被吊销了行医资格，另有一名专家被辞退，广州有几位医生承认收受医药代表的钱物，珠海有一名医药代表被抓，云南有多位医生被查，北京也有一位外资制药企业医药代表“遭擒被罚"，杨子江广西“出事"。 一份处方药销售的环节报告 为什么查处医生收受“红包"会令医药代表成为惊弓之鸟？我们可以通过日前收到一封关于处方药销售环节的报告，就可以理解医院和医药代表之间千丝万缕的联系了。 这位王姓的医药代表自称看不惯医药购销黑幕而向笔者“报料"。信中有他对医药购销黑幕的看法和随信寄来的一份35种药品价格目录表，在价格目录表中，记者看到，药品从出厂价到医院零售价中的每一个环节都写得十分清楚，一个2元钱的护肝片，经过药品经销商、医院院长、药剂科主任、医生等的层层加价，卖到消费者手上已是31元，其中仅给医生的回扣就占药价的20%。 王在信中写到，以心脑康为例，厂家公开公布的出厂价是每盒19元，批发价是20元，零售价是28元，从表面上看，这3个价格符合国家的药品定价规定，一点问题也没有。其实，厂家在报出厂价时已留下了很多“空间"。这些报到物价部门的出厂价、批发价，说到底都是虚的，实际操作根本不按这个来进行的。王向笔者出示的一份厂家内部文件显示，厂家给省级经销商的底价一盒只有3.5元，省级经销商一般以一盒9元给地市级药品分销商，地市级药品分销商再以28元左右的价格卖给医院，到消费者手中时已是31元，是出厂价的近10倍。记者了解到心脑康只是一种很普通的药品，如果经销商不是厂家长期合作的大客户，一般不会轻易拿到厂家真正的出厂价，因为普药的利润十分低。 原佛山某药厂曾几多次评为“销售状元"的医药代表黄先生，在干了4年后却辞职合伙成立了一家医药商业公司。黄向笔者透露，目前公司基本只做医院线，因为医院利润高，如果是新药特效药，4元钱成本的药品送到医院去至少要卖到40元他才能从中赚到一点钱，表面上看这个药品的医院价是其原来进货价格的10倍，但实际上他能从这36元中赚到7元钱就很不错了，那么剩下的钱则经过层层“关卡"，由医院院长、药剂科主任、医生等“瓜分"了。 黄先生说，他目前主要想做心脑血管、妇科、外科和肿瘤科方面的药品，一则这些药品在国内的总需求量比较大；二则这些药品基本上是处方药，病人必须靠医生处方才能拿药，药品销售比较集中在医院；三是这些药品中改装剂型的新特药也相对多些，所以可操作空间也要大些。“做药并不是看一个药能赚多少差价，关键是这种药有没有前途，有前途的药我们会想尽一切办法打进医院去，再想尽办法维持好临床用药。说到底一个人赚太多的利润也不太合理，所以每一个环节的相关人都有好处才好办事，"黄这样认为。 黄透露，药品进入医院的常规操作程序是：医药代表到医院药剂科推荐药品→药剂科咨询各科室是否需要→各科室写用药申请交药剂科→医院药事委员会讨论→药剂科进行采购，这样的环节看似简单，但操作起却很难，每一个环节都不能“出事"，否则就进不了医院。如最好要先与药剂科主任打好关系，由其指示把药送给临床大夫试用，然后还要与临床大夫联络感情，让其写用药申请，在药事委员会开会前还必须与医院相关院领导、药事委员会重要成员处理好关系，之后还要向采购员、库管员等人士“表示表示"，以便他们能尽快进货，进货后，为便于日后结款，还要“疏通"一下财务环节。这时，才算基本“搞掂"。再下一步就是对每位有处方权的医生进行公关，医生开的药物越多，医药代表的提成或促销费就越高，医药企业也由此可以完成大量的药品销售。 以上就是一个处方药销售的环节过程，一旦某一环节“出事"，势必牵扯多人，医生被查，医药代表当然不会有好日子过了。 处方药带金销售前路迷茫？ 在90年代初，当西安杨森，中美史克这些药企落脚中国以后，药品推广代表就出现了，当时一般以新药推广会的形式出现在医院相关科室，主要是宣传产品，这些大公司没有什么临床费用，但同样要花很多钱，搞什么学术赞助，设备赞助等等，甚至与会人员到会签字就领个红包，美曰其名：车马费，误餐费。后来厂家发现收效甚微，因为这些活动的实惠离很多一线医生，手握处方大权的医生太远太远，慢慢地，费用的花销形式发生了改变，一切从医院实际出发，只有按盒按支计算，才能抓住医生，此风从此一发不可收拾，越演越烈，成了我们今天看到的一切。 一位世界排名前五位的医药公司医药代表分析了处方药带金销售的原因：中国医药销售回扣之风盛行，这是恶性竞争的后果，是专利在中国没有得到充分保证的后果，是医药信息流通不畅的后果，是民族医药产业不够发达的后果，是制度不完善的后果，为什么这么说呢？因为：第一，很多国外的新产品在国内都有仿制品，而仿制品质量不够高，产品和别人一样的，东西没人好，只好给回扣；第二，很多过了专利期的产品有大量同类仿制品，疗效相近，而且几乎90%以上是国内厂商，为竞争只好带金销售；第三，大量中药虽然临床验证有效，但是没有自然科学的数据，没有权威文献，医生用药是要理由要证据的，只好拿钱变通；第四，国内药厂大多没有新产品，对研发投入力度不够，只能跟着别人走，没有自己的优点又想和别人竞争，只好金钱开路，这和第一点有点类似，但角度不一样；第五，制度，制度问题是最大的问题，很难用一两句话说得清，在此只想说一点，国内医药管理混乱，特别是大量的私人代理，导致了相当多的“药贩子"的出现，个人销售是为了节约成本，获取高额回报，根本不可能进行学术推广！诺贝尔获奖者、对博弈论作出巨大贡献的纳什曾经说过，当市场上其他竞争者的行为都已经确定下来时，我们是没有选择的权利的。另一方面，从医生的角度来看：第一是高风险，特别是病人的一知半解使这一风险越来越高。往往在医患纠纷中，媒体为了取悦广大观众，在所有的报道中都做了一个前提假设，这个假设就是患者没有错，错在医生！如此，医生的低收益与高风险已严重失调。第二是低回报，如上海一位住院医生的工资奖金大概每月1500－2000元，效益好点的主治医生，大概3000－4000元每月，而美国一位普通的主治医生，一年就可以拿到30万美金，折合人民币260多万！对比国外同行，他们的收入比人低了上百倍，这个差距难道不大？回扣空间由此产生，但一个月拿数十万元回扣的我没见过，即使医生手上有20个产品给回扣，每月每个品种给3000，也不过是6万元，更何况这实际上并不可能，一位医生和三四位医药代表关系不错就不容易了。另一方面，国外医生处方根据金额是有处方费的，费用由医院发，而中国并没有。医药代表在中国还是个新型的职业，一个不成熟的职业。 其实，有不少制药企业处方药都是“带金销售"而发起来的，有医药代表向记者透露，最明显的例子就是华东某制药企业，该企业成立十多年来业务倍速增长，目前年销售额大概已近10亿，利税上1.5亿元。业界都在流传：“什么叫挥金如土、花钱如流水，请看××制药业务员；什么叫给回扣，一年上亿元，请看××制药"，说的就是华东这家制药企业。华东还有另外一家在中国医药企业排名很靠前的，其处方药销售主要也是“带金销售"，但这家企业做得很高明，它绝大多数医药代表都是由企业所在地的人来担任，许多人还是亲朋好友，大家都在自觉维护企业的“秘密"，最终这个企业长成了“参天大树"，但他们最近在广西被查处了。 河南医药代表谢小姐说，其任职的公司一直以来都是以学术推广为主，目前手上做的又多为新药，医院十分欢迎，根本就不需要给医生任何的“回扣"，这次严查医生收受“红包"，对像他们一样的企业来说，无疑是一件好事。香港和记黄埔旗下的上海公司黄伟洛先生认为，中国处方药带金销售迟迟未能杜绝，最根本的原因就在于医疗体制、医药体制改革滞后，医疗行业处于“非常落后、非常封闭"的状态所致，同时这次整顿对多数外资药品生产企业而言，也是一个“利好"的消息，因为这些企业的药品销售相对规范，对他们而言，因为国内企业处方药带金销售泛滥成风，没有为其提供一个很公平、公开的竞争环境，整顿将给其带来新的希望。 许多医药代表虽然承认，再如以前一样搞学术赞助什么的已经很难再引起医生的兴趣，但随着中国医疗体制改革的深化，再过5年时间带金销售应当退出处方药的主流销售方式，取而代之的将是以学术推广为主的销售模式。 医药代表何去何从？
“手上拎着仿冒名包，身上揣着两百零钞，见人说话点头哈腰，远看像海外归侨，近看像港澳同胞，仔细一看，乖乖，原来是医药代表"，一位医药代表这样向笔者调侃自己的职业。他说，“如果仅仅如此，那还不自太坏，关键是许多医药代表就像生活在阴暗的角落，开展业务还得像贼一样小心翼翼，彼此心照不宣地与医院院长、药剂室人员、临床大夫和库管、财务人员维护着一种微妙的关系，生怕得罪了医院的人，由于时刻处于神经高度紧张的状态，一个医药代表能服务三家大医院已经很不错了。" “其实医药代表是没有太多的选择的，企业选择走学术路线还是‘带金销售’，就决定了你的工作方式方法，‘带金销售’非常讲究技巧和场合，如果医生出事了，那么医药代表也逃不了责任，往往不仅被有关部门处罚，还有可能被公司处罚。以前只查医生收受红包，现在连医药代表也开始查了，就如昨天到医院刚到大门口就看见有几个像查院的，我感到不妙赶紧就溜，我包里可有信封啊，乖乖危险！" 这位医药代表告诉笔者：“其实在第一制药南京市场处被查之前，一家骨科器械公司的重庆办事处也曾被查抄，电脑资料全部泄露，上面有很多‘信息’，执法机关顺藤摸瓜，查到医院，相关医院的骨科主任和医生被弄去问话，有些医生已经出事了。" 这位医药代表告诉笔者，“一个‘上量’的医药代表光给医院领导或者医生回扣还不行，还要看你是否会察颜观色，看看他们出了物质金钱上的需要之外还喜欢什么，以投其所好，增进感情。其实医院里竞争品种很多，即使你给的回扣比别人多一两块钱，但医生每月拿药品回扣、红包，加上工资、奖金，有好几千上万元，所以他并不在乎一盒药的回扣多还是少一两块钱。医药代表必须经常请医生吃饭、喝茶、打牌、洗澡、唱卡拉OK、旅游，只要把“感情"处好了，即使回扣比别的产品低一些，医生也会乐意给病人开你的药。" 让这位医药代表和他的同事们“忧心忡忡"的是，以往国家也曾三申五令严禁医生收受红包，并曾查处多次，但总是屡禁不止，但4月22日他像往常一样上一家三甲医院拜访时，竟然在门诊看到了“警告：本院拒绝医药代表进行药品推销！"的字样，这让他的心凉了半截，在处方药销售中，只要是‘带金销售’，进化论是医生出事了，还是医药代表出事了，大家有可能受到对方的牵连。他不知道这次的整顿会持续多久，会不会使他的客户以后都不理他了，那样他今后的工作又怎样开展？以劳务费、中介费、乔迁费、感谢费、茶水费等塞给医生，与红包又有何差别，今后的红包该怎么发？帮医生收集医学资讯、发表论文、出国考察等等，渠道也不是很畅通的，看来最后还是要走学术推广之路。
