爱华网新农合的差距
日前，本刊记者对山西省某贫困县进行实地采访，以了解新农合的实施情况，结果出乎记者想象。在随机采访的当地农民中，居然有对新农合制度不甚了解的，而小部分人则抱着不在乎，不以为然的态度。问其原因，一些人既质朴又精明地告诉记者：他们身体都比较健康强壮的，而参加新农合，感觉上对于体弱多病者似乎更为合算。当被问及当地的参合情况时，得到的回答是，新农合是“穷人在补贴富人”。为什么呢？
“虽然参合的30块钱不多（因为参合的人不多，就导致了个体额度的增加），但是对于那些最穷的家庭来说，还是觉得是笔负担，所以就不参加或者全家只参加一二人。这样，他们生病以后能得到的保障是有限的。”事实上，由于新农合设置了起付线、共付水平和封顶线，目前自己支付部分仍然很高，一些家有慢性病、重整病人的贫困家庭，即使付得起参合费用，最后也消费不起住院治疗。而新农合规定基金必须主要用来支付重大疾病或住院费用的补偿。而那些所谓的“富人”——农村里比较富裕的人家，这点参合的钱不算什么，为了多得到一个保障也就全家都参与了。
因此从实际情况看，这些“富人”比“穷人”更有可能享受到政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这在一定程度上影响了农民的参合积极性，影响了新农合的筹资水平，相应地对农民的保障和回馈也就少些。再有就是农村中出去打工的年轻人很多，有的觉得参合太麻烦，有的觉得参合用不着，这部分人参合率很低。再加上当地政府的财政补贴有限，给予的补助也不可能太高，重重因素叠加在一起，影响了新农合制度的推进和发展。
新农合是解决三农问题的重大举措，是构建农村医疗卫生系统的重要载体，也是建设社会主义新农村重大内容之一，遇到了这样的困难，该怎样去解决？
需要逐步解决的难题
2002年10月，党中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了建立新农合的任务，并陆续在全国开展试点工作。从2003年到2007年，国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗（试点）工作会议，积极推动了新农合制度的健康发展。目前，我国新型农村合作医疗制度不断完善，已扩大到全国86%的县，参合农民达到7.3亿人。从2003到2007，新农合交出了一份有分量的成绩单，自2008年开始的下一个5年呢？会从哪些方面去巩固和提高现有水平？
根据医疗卫生绿皮书-2007年《中国医疗卫生发展报告》的观点，目前我国新农合运行过程中面临的挑战主要有8个方面：1、尚没有建立起长效的筹资机制；2、新农合制度的完善还缺乏有效的法律保障；3、经办机构的管理能力和办公经费不足将成为制约新农合发展的瓶颈；4、新型农村合作医疗的保障水平有待提高；5、医疗机构的监管和费用控制是发展新农合过程中的重要问题；6、中央财政资金到位时间晚，影响到新农合的报销；7、乡镇卫生院的卫生服务体系建设有待加强；8、随着新农合的发展，特殊人口的医疗问题有待进一步完善。这8个方面，应该就是新农合制度需要完善的地方。
政府显然认识到了这一点。近日，卫生部、财政部的联合发出通知，要求按照增加补助、全面覆盖、巩固提高的总体要求，切实做好2008年新型农村合作医疗工作。
首先是资金方面。通知要求，各级卫生、财政部门要加大对尚未开展新型农村合作医疗地区的指导和支持力度，特别对老、少、边、穷县（市、区）要在政策和资金上给予重点扶持，确保这些县（市、区）新型农村合作医疗制度顺利启动，实现2008年新型农村合作医疗制度的全面覆盖。从2008年开始，各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年80元，其中中央财政对中西部地区参合农民按40元给予补助，并对东部省份按照一定比例给予补助，计划单列市和农业人口低于50%的市辖区也全部纳入中央财政补助范围；地方财政也要相应提高补助标准，确有困难的地区可分两年到位。地方增加的资金，应以省级财政承担为主，尽量减少困难县（市、区）的负担。农民个人缴费由每人每年10元增加到20元，困难地区也可以分两年到位。各地要调整和完善统筹补偿方案，提高住院补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面。各级卫生行政部门要加强定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，确保新增基金切实用于提高农民的医疗保障水平。同时，要结合当地实际情况制订实施办法，做好贯彻和执行工作，严格基金财会管理，完善新型农村合作医疗基金运行机制，加强基金使用的审核和监管，对挤占、挪用和欺骗套取基金的违规行为要坚决查处，保障基金安全。
其次是制度方面。通知要求各省（区、市）卫生、财政等部门要积极会同有关部门组织开展以下试点工作：一是开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点，探索门诊补偿的有效方式，扩大受益面；二是在一些农业人口较少的地区或其他有条件的地区开展地市级统筹试点，提高统筹和管理层次；三是开展新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险相衔接的试点，使进城务工农民和失地农民等特殊群体享受到基本医疗保障；四是在老、少、边、穷地区开展巡回医疗和远程医疗等试点，改善医疗服务质量，提高医疗服务水平。
过渡到农村医疗保障制度
无论还多少问题需要解决，新农合还是实实在在让参合的农民受益了。2007年9月5日，卫生部陈竺部长在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上指出：通过几年来的努力，我国新农合制度框架及运行机制基本形成，逐步建立了管理运行机制、筹资机制、结算报销办法、监管制度、医疗救助制度等各项切实可行的制度和机制; 新农合对农民健康的保障作用逐步显现。参合农民的医疗服务利用率有所提高，特别是住院服务利用率明显提高；贫困人口看病就医问题得到一定改善——为了解决贫困人口的看病就医问题，在建立合作医疗制度的同时，也同步建立了农村医疗救助制度；农村医疗机构服务条件有所改善，服务质量和水平有所提高。
由此看来，新农合不仅是一个卫生问题，更是一个社会保障问题。从事农村社会经济发展和农村社会保障研究多年的安徽工业大学文法学院教师张增国指出，从本质层次而言，新型农村合作医疗体系是一张保障农民生存权的社会防护网、安全阀，具有鲜明的社会保障性质。
但是，按照卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，明确指出农民参加合作医疗以“自愿”为原则。也就是说，在最关键的制度性质问题上，目前的新农合依然定位于互助共济制度，而非社会保险制度，从而使制度缺乏可持续的依据。由于是自愿参加，筹资成本高、筹资难度大一直是困扰很多试点地区管理者的问题——目前的一些经济欠发达地区的情况就可说明问题。
按照中央文件精神，目前筹资的主要方式还是以村干部入户收缴为主，还没有建立长效的筹资机制，成为新农合运行中的主要问题。而现实证明，稳定的资金筹集机制是新型合作医疗实现可持续发展的先决条件，适当提高农民的缴费水平将有利于提高农民医疗保障的水平。同时采取措施确保政府配套资金到位，形成完善的筹资机制。只有把新型农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去，农村合作医疗制度才能稳定运行和持续地发展。
专家指出，“自愿”式的保障，没有“强制型”的保障更加有力。唯有“强制”，保障资金、管理机制等才是健全的。农民是医疗保障体系的主要当事人和受益主体，没有农民的认同和积极参与，农村医疗保障体系的建立也就无从谈起。但是，仅靠农民的认同和自愿参与远远不够。如何通过立法形式来加强各级政府和农民对农村医疗保障建设重要性的认识，是十分必要的。再者，农村医疗保障制度的建设是一个复杂的系统工程，它涉及社会、经济、卫生、文化以及不同利益主体之间的利益分割、不同部门之间的责任分工，信用度要求高，处理难度大，需要有强制性的法规体系来维持。本质上，农村医疗保障制度是公共物品，因此，政府有责任为这种公共品提供制度支持，通过一系列的政策和制度供给来促进社会发展。
（未完待续）
