我国医疗保险制度 医疗保险制度应该作出调整



 报载,近年来,违规挪用医保基金的事件屡禁不止。两会期间,国家预防腐败局的官员在接受采访时表示,医保基金大量结余的情况不正常,为地方政府和有关部门挪用制造机会。他表示,这些钱是财政部拨付下来做事的,如果这笔钱结余太多,那么就证明地方政府失职。

  记者报道说:截至2008年底,全国基本医疗保险参保人数达到3.17亿,占到非农户籍人口的73.4%,有2279个县开展了新农合,参合人数约有8亿人,参合比例达到91.5%。2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金,当期的结余率是34.8%,2008年是32.8%,这个比例远高于发达国家控制在10%以下的水平。

  以上说法也许略有瑕疵,造成医保基金积累过多可能有这样一些原因:

  首先,医保基金并非“财政部拨付下来”的,而主要是由职工个人及其所在工作单位缴费形成的。当年建立城镇职工医疗保险制度时,确立了一个原则,就是“坚决不搞第三个‘确保’”,这是针对之前提出的两个“确保”而言的。两个“确保”是指“确保下岗工人的下岗生活费,确保退休人员的退休金”。要做到两个“确保”,就要靠中央和地方财政出资来保底,这给当时资金规模有限的中央和地方财政造成了一定的压力。所以在搞医疗保险时,就再也不敢或不愿搞“确保”了。光单靠企业和个人缴费来维持医疗保险的整个盘子,资金是十分紧张的,所以制度初创时在资金运用方面就会十分谨慎,这就造成了报销比例过低的缺陷。至此,可以说都还属于正常。但是,迄今制度运行已经十多年了,还是维持很低的报销比例,造成资金积压,这就很不正常了。

  其次,在制定城镇职工医疗保险制度时,确定了也要像养老保险一样搞“社会统筹+个人账户”的模式:参保人去看病,先要从个人账户中支付费用,等个人账户的费用用完后,设了一个自负费用的“门槛”,医药费用的总额要越过“门槛”才能进入社会统筹报销医药费。但是,这也成为造成资金积压的原因:一则从总体来看,生病的参保人毕竟还是少数,所以多数参保人没看病,而个人账户中的钱又只能自己用,所以造成大量积压。另外,在一些地方,参保者也琢磨出了省钱“诀窍”,一家人先共同努力把一个人个人账户的钱用光,然后再把他抬过“门槛”,最后全家就都跟着他花社会统筹的钱。所以,这一家其余的人个人账户的钱都“沉淀”下来了。传说中,这种方式还发展到“科室互助”或“班组互助”。

  新农合的情况基本也是如此,当然新农合中是有财政投入的。目前是中央财政和地方财政给每个农民每年各投入40元,共80元。因为新农合的总的筹资规模更小,所以“惜报(销)”的情况可能更严重,报销的比例也就更小,也更容易造成资金积压。

  虽然在说法上有不准确之处,但国家预防腐败局的官员认为累计结余过多,会给地方政府造成挪用的机会,这是绝对有道理的。当年,经济学家弗里德曼在评价新加坡的中央公积金时,就曾经说过,一旦政府手边放着如此之多的资金,就会情不自禁地去挪用它。这就使个人账户的缺陷之一。

  从理论上说,医疗保险与养老保险的机制是截然不同的。老年风险是在一个确定的时刻发生的,而医疗风险则是从“摇篮到坟墓”伴随终生的。所以,要以个人和家庭来对付疾病风险实际上是更加无能为力。但是,另一方面,在一个试点上,疾病风险毕竟只侵扰少数人,而且这些人的数量可能会趋于一个常数。因此,只要全社会共同努力,大家都拿出一点钱,聚到一起,就可以帮助患病的人应对风险。疾病风险更符合“大数定律”,就是说参加的人越多,制度本身的抗风险能力就更强。故而,医疗保险的“覆盖全民”,不仅仅是道义上的,而且是符合制度本身规律的制度安排。

 我国医疗保险制度 医疗保险制度应该作出调整
  从以上理论出发,医疗保险中个人账户的设计实在是多此一举,它反而使相当一部分资金闲置起来,产生被挪用或滥用的风险。同时,医疗保险应该一年一结算,当年结余过多,下一年就应该作出调整,或者少收保险费,或者提高报销比例,或者……。以前制度初创时,国家财政困难,在“确保”制度运行方面的不作为可以理解。建议今后以国家财政,或者以那个被称为“社保基金”的基金来做“担保金”,这样就可以使当年收取的医疗保险基金能够被最大限度地使用。  

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