普惠的可能:山东潍坊医改模式调查1



 

 

 

 

 

 

 

 

 潍坊位于山东省的中部,面积是山东的1/10,人口和GDP也大抵相当山东的1/10。从某种角度看,潍坊也代表了中国社会的“平均数”,它有862万多人口,其中约54.9%是农民;它有体系相对健全的医疗机构,但很长时期内,大多数人难以享受到便宜而方便的医疗服务。

  如果从1996年潍坊所辖青州市推行城乡卫生一体化管理算起,潍坊的医疗改革已经进行了13年。在此期间,潍坊逐渐完成了城乡医疗资源的重组,推动了社区与乡村卫生体系的再造;另一方面,通过逐步推行新型农村合作医疗制度,利用不断增强的中央财政投入,重新设定医疗机构与公众的补偿平衡机制。这既是一项复杂的社会改造工程,也是一次全新的制度设计。

  2009年,潍坊医改将进行更大的尝试,在全市推行“基本医疗卫生制度”:通过社区与乡村医疗网络将提供免费的公共卫生服务,并以成本价销售360种基本药物,在条件更好的城区减免检查费用。

  乡镇卫生院的复活

  谢淑梅今年57岁,她已经做了37年医生,打算明年退休了。现在看起来,她最后一个工作岗位是潍坊市坊子区南流社区卫生服务中心的院长,这是一家一级乡镇卫生院。

  实际上,她的编制并不在这里,而在坊子区人民医院,她是这家二级区医院的妇科主任。2006年,坊子区人民医院接管了原先的南流卫生院,谢淑梅被派到这里做院长。

  “接管”的意思并不是兼并或收购。南流镇医院是1990年由村大队各出1000元建起来的,属于房安街道(南流镇后与另一镇合并)集体所有。而坊子区人民医院归卫生局管理,是区一级的中心医院,属国有资产。原先的南流镇在行政上属于坊子区,但医院之间此前并没有隶属关系。

  由于医疗条件差没有病人,南流镇医院在运行了十余年后已近于“破产”。2004年医院的产房里没有接生一个婴儿,2005年医院被迫关闭,原来的四五十名医护人员各自谋生。实际上他们已经很长时间都没有拿到工资了,镇政府也无能为力。“有些医生不得不去卖药甚至卖车为生。”谢淑梅说。

  在我国三级医疗体系中,南流镇医院这样的乡镇卫生院处于最末端,为一级医院,它上面是二级县区医院和三级城市医院,下面则是各村零散的农村卫生室。一般情况下,二、三级医院由卫生局管理,产权多属于国有资产,拥有较强的财力和技术支持;而乡镇医院大多由镇出资建立,属于集体性质;最基层的农村卫生室则规模不一,条件更简陋,由乡村医生个体经营。

  从这个垂直体系观察,镇街医院处于城乡医疗体系的结合部,有一定的规模但又无法提供与之相匹配的医疗服务。乡镇财政既无实力增加设备投资,也无法留住医疗人才。坊子区卫生局纪委书记牟庆萍告诉我,大医院的医生收入达到1500元左右时,乡镇医生的收入只有四五百元。在上世纪90年代,乡镇财政还提供85%左右的工资,后来这笔钱也拿不出来了。2000年做乡镇卫生院调查时,潍坊青州市新农合办公室主任杨春花发现,很多乡镇医院连X光机的折旧费用都挣不出来,而国家要求5年折旧提完。

  “以前,在农民心中乡镇医院水平太低,‘看大病没能耐,看小病不方便’。”牟庆萍告诉我,“农民小病去村卫生室,大一些的病就去县医院或者市医院。”于是,农民看病就医呈现“两头翘”的U型结构——75%以上的门诊在村卫生室就诊,65%以上的住院选择在区以上医院。

  乡镇医院成为我国医疗体系中的一个断层,这又直接引发了医疗资源的错位紧张。一方面,改造之前的村卫生室条件简陋、乡村医生水平参差不齐、药品管理等方面不规范,存在安全隐患;另一方面,大量农民病号涌向县级或城里医院就诊,诊疗费的提升加上交通费等额外花费,“小病花大钱”和“低水平高医疗消费”现象严重。

  “目前农村中‘小病扛、中病拖、大病进城;小病拖成大病,大病诊断就是晚期’的现象比较普遍,小病也要进城的‘看病难’,与小病也在县级医院消费的‘看病贵’都普遍存在。”牟庆萍说。

  而处于中间纽带的乡镇医院却因为病人少而难以为继,造成卫生资源严重闲置浪费。坊子区内原共有6家这样的乡镇医院,生存状态大多如南流镇医院。

  2006年,坊子区开始推动医疗资源重组,由坊子区人民医院牵头,托管了6家乡镇医院。原先的产权关系和人事编制不变,由坊子区人民医院派出骨干医生进入乡镇医院,同时投入大量资金对原有房屋进行重新装修和设备采买。

  “接管”模式绕开了产权的限制,坊子区医院投入的经费为“借款”,待乡镇卫生院起死回生后分批偿还。乡镇卫生院的财务、药品配送、后勤支持统一为区医院负责,下派医务人员由区医院发放补贴,每人每月至少多收入500余元。原先人员的编制不变,按照乡镇工资序列发放薪水。所有工作人员统一按照绩效考评发放薪水。而坊子区人民医院集中收治急、重病人,床位利用率和病人数也稳步提高。

  原来的南流镇医院是最先被接管的。“院内只有4排平房,没有地基干打垒墙,房顶是苇条做的。”谢淑梅对我回忆,“房顶漏雨,有的地方墙也塌了,也没有取暖设备。”坊子区医院投入了200多万元进行重新装修,并购买了大型X光机、多岛心电图机、大屏幕B超等十几种现代仪器。区医院派出了10名医护人员进入,包括两名主任医师、两名副主任医师和两名护士长,同时召回了卫生院的20多名医生护士。坊子区医院在派出医疗骨干后,将原乡镇卫生院的医护人员轮调上来进行培训。

  3个月后,卫生院重新开门,第一年妇产科就接生了112个孩子。

  改造后的南流社区卫生服务中心恢复了元气。院子里停满了村民的摩托车,门口的两间房子被辟为防疫接种室,逢8日、18日和28日为疫苗接种日,每月都有附近的100多名孩子在这里免费接种各种疫苗。

  这天上午10点多,副主任医师刘维安已经看到了第15名患者,并收治了一名肺气肿患者和一名胆囊炎患者住院,他是这家医院的老医生。包括他在内,内科只有3名医生,经常忙不过来。“晚上要有一个人值班,如果白天再有一个人轮休,那就只有一个人当班了。”刘维安告诉我,多的时候一天要看40多个门诊。医院现在有40多张病床,可以做一般的普外科、骨科、妇产科手术,包括阑尾切除、疝气切除、子宫肌瘤手术、剖腹产等。“现在生活好了,农民也多了些高血压、糖尿病这样的‘富贵病’,不像以前见的最多的是‘喝农药’自杀。”刘维安说。

  农民在乡镇医院就诊价格也比县、城市医院便宜很多,不收挂号费,生孩子顺产600元,参加新型农村合作医疗后还可以报销500元,住院费一晚只要7元钱,B超检查20元,血常规检查16元。在潍坊,乡镇医院住院人均花费为1000~1500元,如果升级到县区医院则平均要花1500~2000元,如果在三级市医院,这个数字将达到2000~3000元。

  乡镇医院没有休息日,一周7天工作,因为他们的服务对象农民并没有按周末休息,他们只有农忙和农闲的区别。如果遇到重、急病号,乡镇医院就会将其送到“上级”坊子区人民医院。现在南流镇医院病床利用率经常为100%,上级坊子区医院为90%。

  在接管南流镇卫生院模式成功后,坊子区人民医院又接管区内另外5家乡镇卫生院,总共投入1000多万元进行改造。两年多后,南流镇卫生院已经逐步偿还了100多万元的借款。“卫生院一年之后就开始盈利,每个月的毛收入有20万元,工资奖金支出大概6万元,办公成本4万元,纯收入有六七万元,每个月可以偿还区医院5万元。”谢淑梅说。这家刚刚恢复生机的乡镇卫生院已经开始建设新的大楼,总共面积2400多平方米,拥有100张病床,投资额400万元,乡政府和坊子区医院各承担50%。

  坊子区人民医院副院长程之田告诉我,总共投入的1000多万元“接管”费用,目前已经收回了80%。区医院的就诊人数也大幅上升,2006年后,医院每年都新增100张病床满足需求。

  医疗体系重心下移

  对基层医疗资源的重组与再造,是潍坊医疗改革中重要的一步。“它要解决看病可及性的问题。”潍坊市卫生局局长、党委书记马安宁接受本刊采访时说,“让每个人能够得到最方便、安全的医疗服务,而不是都挤到大医院去。”

  长期以来,我国的三级医院体系中城市大医院拥有最好的人才和设备,但医疗资源始终无法下沉到基层,资源分配和使用效率极度不平衡。“城乡卫生一体化管理突破了原有条块分割的壁垒。”马安宁告诉我。医疗体系的重心开始下移。

  在新的体系设计中,区、县二级医院成为重整城乡医疗资源的龙头,通过“接管”的方式收编乡镇卫生院和社区卫生站、乡村卫生所,实习统一管理,形成“县、乡、村(社区)”三级卫生服务体系。乡镇卫生院向下则统筹了社区卫生服务站(城市)和卫生所(农村),负责人员、药品管理和技术指导。原先大量名存实亡的乡(街)镇卫生院,正在逐渐成为医疗系统基层再造的连接中枢。病员合理分配到医疗体系的各环节中去,而不是都涌向大城市的三级医院。

  曾经被长期忽视的乡镇卫生院开始成为这个农业市的医疗主力,每年担负着全市29.26万人次的住院、1.1亿人次的门诊和65.02万人的健康查体。按照市卫生局的统计,潍坊居民年住院率约为5%,其中乡镇卫生院分流了其中的3%,区县医院占1.7%,市级大医院仅占0.3%。这极大缓解了大医院的压力,同时减少了农民看病的医疗费和交通费。参加新农村合作医疗的农民,在乡镇卫生院和村卫生所就医、住院报销比例还要比城市医院高一倍。

  基层卫生机构通过提供公共卫生服务获得政府资金的补贴,医疗条件的改善也留住了更多的本地病人,医院的收入并没有减少。同时,其“低成本”服务又使病人的医疗费用逐渐降低。

  2007年,坊子区人民医院门诊人数、业务收入、住院床日分别上升了21%、19.8%、15%,但患者的平均住院费用却下降了11.6%。公立医疗机构门诊人次平均费用73.18元,同比下降3.5%;床日平均医药费用251.07元,同比下降7.8%;出院平均医药费用1744.51元,同比下降28%。

  2008年坊子区公立医疗机构完成门诊23.06万人次,同比增长36%;住院3.9万人次,同比增长58%。

  潍坊对于基层医疗体系进行重新规划和组合。在农村,加强50所县级医疗机构(潍坊下属有12个县市,每个县市基本都有人民医院、中医院和妇幼保健院),每个乡镇设立1个卫生院,共设200个乡镇卫生院。每两个村设立一间乡村卫生所,服务2000~3000农民,村卫生所的数量要达到5000家。按照17人/万人的比例配置卫生技术人员,共需配置8960名卫生技术人员。“我们估计,一名乡村医生能够服务700~800名农民。”牟庆萍告诉我。

  

爱华网本文地址 » http://www.413yy.cn/a/9101032201/329800.html

更多阅读

缅甸的内乱:中国 干涉或沉默 光的干涉

缅甸的内乱:中国 干涉或沉默 2013-1-09缅甸北部克钦邦战事近日再次升级,缅甸官方承认对克钦独立军发动空袭。联合国秘书长潘基文2日呼吁缅甸政府确保平民安全;美国国务院发言人纽兰敦促缅甸政府与克钦军停火,并开始和平对话。克钦武装人

改变的力量:中国珠宝零售模式初探

     中国是世界上重要的珠宝首饰生产国和消费国。中国珠宝协会统计,中国珠宝首饰行业年销售总额连续多年高速增长,2010年达到2500亿元,2011年销售总额又攀新高,达到2800亿元,同比增长12%。据调查,黄金珠宝已经成为继住房、汽车消费

教育技术93定义的内涵 第35节:第二章 商业模式定义及内涵(23)

系列专题:《成功商业模式设计指南:商道逻辑》  “好友聚”模式的实质是:通过互助合作的形式充分整合社会资源,充分考虑各参与方的利益,同时又能将各参与方的成本和风险降至最低的一种崭新的汽车经营商业模式。更为重要的是,这种模式可

管理的智慧:一体两面(中篇)1

“一体两面”从组织内部来看,就是组织与个体的关系:一面是组织,另一面是个体。它们之间的关系,并不取决于特别关注个体、还是特别关注组织?而是受制于企业组织的目的。 

声明:《普惠的可能:山东潍坊医改模式调查1》为网友叚靣舞分享!如侵犯到您的合法权益请联系我们删除