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潍坊位于山东省的中部，面积是山东的1/10，人口和GDP也大抵相当山东的1/10。从某种角度看，潍坊也代表了中国社会的“平均数”，它有862万多人口，其中约54.9%是农民；它有体系相对健全的医疗机构，但很长时期内，大多数人难以享受到便宜而方便的医疗服务。
如果从1996年潍坊所辖青州市推行城乡卫生一体化管理算起，潍坊的医疗改革已经进行了13年。在此期间，潍坊逐渐完成了城乡医疗资源的重组，推动了社区与乡村卫生体系的再造;另一方面，通过逐步推行新型农村合作医疗制度，利用不断增强的中央财政投入，重新设定医疗机构与公众的补偿平衡机制。这既是一项复杂的社会改造工程，也是一次全新的制度设计。 2009年，潍坊医改将进行更大的尝试，在全市推行“基本医疗卫生制度”：通过社区与乡村医疗网络将提供免费的公共卫生服务，并以成本价销售360种基本药物，在条件更好的城区减免检查费用。 乡镇卫生院的复活 谢淑梅今年57岁，她已经做了37年医生，打算明年退休了。现在看起来，她最后一个工作岗位是潍坊市坊子区南流社区卫生服务中心的院长，这是一家一级乡镇卫生院。 实际上，她的编制并不在这里，而在坊子区人民医院，她是这家二级区医院的妇科主任。2006年，坊子区人民医院接管了原先的南流卫生院，谢淑梅被派到这里做院长。 “接管”的意思并不是兼并或收购。南流镇医院是1990年由村大队各出1000元建起来的，属于房安街道（南流镇后与另一镇合并）集体所有。而坊子区人民医院归卫生局管理，是区一级的中心医院，属国有资产。原先的南流镇在行政上属于坊子区，但医院之间此前并没有隶属关系。 由于医疗条件差没有病人，南流镇医院在运行了十余年后已近于“破产”。2004年医院的产房里没有接生一个婴儿，2005年医院被迫关闭，原来的四五十名医护人员各自谋生。实际上他们已经很长时间都没有拿到工资了，镇政府也无能为力。“有些医生不得不去卖药甚至卖车为生。”谢淑梅说。 在我国三级医疗体系中，南流镇医院这样的乡镇卫生院处于最末端，为一级医院，它上面是二级县区医院和三级城市医院，下面则是各村零散的农村卫生室。一般情况下，二、三级医院由卫生局管理，产权多属于国有资产，拥有较强的财力和技术支持；而乡镇医院大多由镇出资建立，属于集体性质；最基层的农村卫生室则规模不一，条件更简陋，由乡村医生个体经营。 从这个垂直体系观察，镇街医院处于城乡医疗体系的结合部，有一定的规模但又无法提供与之相匹配的医疗服务。乡镇财政既无实力增加设备投资，也无法留住医疗人才。坊子区卫生局纪委书记牟庆萍告诉我，大医院的医生收入达到1500元左右时，乡镇医生的收入只有四五百元。在上世纪90年代，乡镇财政还提供85%左右的工资，后来这笔钱也拿不出来了。2000年做乡镇卫生院调查时，潍坊青州市新农合办公室主任杨春花发现，很多乡镇医院连X光机的折旧费用都挣不出来，而国家要求5年折旧提完。 “以前，在农民心中乡镇医院水平太低，‘看大病没能耐，看小病不方便’。”牟庆萍告诉我，“农民小病去村卫生室，大一些的病就去县医院或者市医院。”于是，农民看病就医呈现“两头翘”的U型结构——75%以上的门诊在村卫生室就诊，65%以上的住院选择在区以上医院。 乡镇医院成为我国医疗体系中的一个断层，这又直接引发了医疗资源的错位紧张。一方面，改造之前的村卫生室条件简陋、乡村医生水平参差不齐、药品管理等方面不规范，存在安全隐患;另一方面，大量农民病号涌向县级或城里医院就诊，诊疗费的提升加上交通费等额外花费，“小病花大钱”和“低水平高医疗消费”现象严重。 “目前农村中‘小病扛、中病拖、大病进城；小病拖成大病，大病诊断就是晚期’的现象比较普遍，小病也要进城的‘看病难’，与小病也在县级医院消费的‘看病贵’都普遍存在。”牟庆萍说。 而处于中间纽带的乡镇医院却因为病人少而难以为继，造成卫生资源严重闲置浪费。坊子区内原共有6家这样的乡镇医院，生存状态大多如南流镇医院。 2006年，坊子区开始推动医疗资源重组，由坊子区人民医院牵头，托管了6家乡镇医院。原先的产权关系和人事编制不变，由坊子区人民医院派出骨干医生进入乡镇医院，同时投入大量资金对原有房屋进行重新装修和设备采买。 “接管”模式绕开了产权的限制，坊子区医院投入的经费为“借款”，待乡镇卫生院起死回生后分批偿还。乡镇卫生院的财务、药品配送、后勤支持统一为区医院负责，下派医务人员由区医院发放补贴，每人每月至少多收入500余元。原先人员的编制不变，按照乡镇工资序列发放薪水。所有工作人员统一按照绩效考评发放薪水。而坊子区人民医院集中收治急、重病人，床位利用率和病人数也稳步提高。 原来的南流镇医院是最先被接管的。“院内只有4排平房，没有地基干打垒墙，房顶是苇条做的。”谢淑梅对我回忆，“房顶漏雨，有的地方墙也塌了，也没有取暖设备。”坊子区医院投入了200多万元进行重新装修，并购买了大型X光机、多岛心电图机、大屏幕B超等十几种现代仪器。区医院派出了10名医护人员进入，包括两名主任医师、两名副主任医师和两名护士长，同时召回了卫生院的20多名医生护士。坊子区医院在派出医疗骨干后，将原乡镇卫生院的医护人员轮调上来进行培训。 3个月后，卫生院重新开门，第一年妇产科就接生了112个孩子。 改造后的南流社区卫生服务中心恢复了元气。院子里停满了村民的摩托车，门口的两间房子被辟为防疫接种室，逢8日、18日和28日为疫苗接种日，每月都有附近的100多名孩子在这里免费接种各种疫苗。 这天上午10点多，副主任医师刘维安已经看到了第15名患者，并收治了一名肺气肿患者和一名胆囊炎患者住院，他是这家医院的老医生。包括他在内，内科只有3名医生，经常忙不过来。“晚上要有一个人值班，如果白天再有一个人轮休，那就只有一个人当班了。”刘维安告诉我，多的时候一天要看40多个门诊。医院现在有40多张病床，可以做一般的普外科、骨科、妇产科手术，包括阑尾切除、疝气切除、子宫肌瘤手术、剖腹产等。“现在生活好了，农民也多了些高血压、糖尿病这样的‘富贵病’，不像以前见的最多的是‘喝农药’自杀。”刘维安说。 农民在乡镇医院就诊价格也比县、城市医院便宜很多，不收挂号费，生孩子顺产600元，参加新型农村合作医疗后还可以报销500元，住院费一晚只要7元钱，B超检查20元，血常规检查16元。在潍坊，乡镇医院住院人均花费为1000～1500元，如果升级到县区医院则平均要花1500～2000元，如果在三级市医院，这个数字将达到2000～3000元。 乡镇医院没有休息日，一周7天工作，因为他们的服务对象农民并没有按周末休息，他们只有农忙和农闲的区别。如果遇到重、急病号，乡镇医院就会将其送到“上级”坊子区人民医院。现在南流镇医院病床利用率经常为100%，上级坊子区医院为90%。 在接管南流镇卫生院模式成功后，坊子区人民医院又接管区内另外5家乡镇卫生院，总共投入1000多万元进行改造。两年多后，南流镇卫生院已经逐步偿还了100多万元的借款。“卫生院一年之后就开始盈利，每个月的毛收入有20万元，工资奖金支出大概6万元，办公成本4万元，纯收入有六七万元，每个月可以偿还区医院5万元。”谢淑梅说。这家刚刚恢复生机的乡镇卫生院已经开始建设新的大楼，总共面积2400多平方米，拥有100张病床，投资额400万元，乡政府和坊子区医院各承担50%。 坊子区人民医院副院长程之田告诉我，总共投入的1000多万元“接管”费用，目前已经收回了80%。区医院的就诊人数也大幅上升，2006年后，医院每年都新增100张病床满足需求。 医疗体系重心下移 对基层医疗资源的重组与再造，是潍坊医疗改革中重要的一步。“它要解决看病可及性的问题。”潍坊市卫生局局长、党委书记马安宁接受本刊采访时说，“让每个人能够得到最方便、安全的医疗服务，而不是都挤到大医院去。” 长期以来，我国的三级医院体系中城市大医院拥有最好的人才和设备，但医疗资源始终无法下沉到基层，资源分配和使用效率极度不平衡。“城乡卫生一体化管理突破了原有条块分割的壁垒。”马安宁告诉我。医疗体系的重心开始下移。 在新的体系设计中，区、县二级医院成为重整城乡医疗资源的龙头，通过“接管”的方式收编乡镇卫生院和社区卫生站、乡村卫生所，实习统一管理，形成“县、乡、村（社区）”三级卫生服务体系。乡镇卫生院向下则统筹了社区卫生服务站（城市）和卫生所（农村），负责人员、药品管理和技术指导。原先大量名存实亡的乡（街）镇卫生院，正在逐渐成为医疗系统基层再造的连接中枢。病员合理分配到医疗体系的各环节中去，而不是都涌向大城市的三级医院。 曾经被长期忽视的乡镇卫生院开始成为这个农业市的医疗主力，每年担负着全市29.26万人次的住院、1.1亿人次的门诊和65.02万人的健康查体。按照市卫生局的统计，潍坊居民年住院率约为5%，其中乡镇卫生院分流了其中的3%，区县医院占1.7%，市级大医院仅占0.3%。这极大缓解了大医院的压力，同时减少了农民看病的医疗费和交通费。参加新农村合作医疗的农民，在乡镇卫生院和村卫生所就医、住院报销比例还要比城市医院高一倍。 基层卫生机构通过提供公共卫生服务获得政府资金的补贴，医疗条件的改善也留住了更多的本地病人，医院的收入并没有减少。同时，其“低成本”服务又使病人的医疗费用逐渐降低。 2007年，坊子区人民医院门诊人数、业务收入、住院床日分别上升了21%、19.8%、15%，但患者的平均住院费用却下降了11.6%。公立医疗机构门诊人次平均费用73.18元，同比下降3.5%；床日平均医药费用251.07元，同比下降7.8%；出院平均医药费用1744.51元，同比下降28%。 2008年坊子区公立医疗机构完成门诊23.06万人次，同比增长36%；住院3.9万人次，同比增长58%。 潍坊对于基层医疗体系进行重新规划和组合。在农村，加强50所县级医疗机构（潍坊下属有12个县市，每个县市基本都有人民医院、中医院和妇幼保健院），每个乡镇设立1个卫生院，共设200个乡镇卫生院。每两个村设立一间乡村卫生所，服务2000～3000农民，村卫生所的数量要达到5000家。按照17人/万人的比例配置卫生技术人员，共需配置8960名卫生技术人员。“我们估计，一名乡村医生能够服务700～800名农民。”牟庆萍告诉我。
