爱华网普惠的可能：山东潍坊医改模式调查2
在城市，潍坊原有5家综合医院和十余家专科医院，以此构成高端医疗体系，每6000人左右的社区建立一家社区卫生服务站或服务中心，一共建设200家。原先散落于先乡间、小巷中的各种诊所，包括个体、集体、厂矿附属等形式，如今都按照统一标准打破体制界限纳入新的体系中。政府提供一部分资金补助，在青州每家进入体系的乡村卫生室可以得到地方财政5000元和山东省1.5万元的补贴；社区卫生服务中心改造完成后，可以得到卫生局30万元的启动资金。 乡村医生洗脚上岸 基层医疗机构的再造使乡村医生的命运也发生了改变。 1965年毛主席发出“六·二六指示”，提出要把医疗服务的重点放到农村去。数十万名赤脚医生应运而生，他们成为农村医疗的主力部队。 李新华就是当年正牌的“赤脚医生”，他现在是青州东夏镇李集卫生所的医生。1973年，李新华高中毕业，是村里少有的文化人，村长安排他到乡镇医院学习3个月，然后回村卫生室当“赤脚医生”。李新华每天给村民看病，村大队给他记一个标准工的工分，大概两毛多钱。当时村卫生室的条件更差，打针没有一次性用具，胶管、针头放在铝饭盒里架在炉子上煮一煮就算消毒，连普通的高压锅都没有。 按照2004年实施的《乡村医生管理条例》第二条的叙述——“尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生”，这是目前对“乡村医生”最正式的定义。 在我国的医疗人才体系中，执业医师和主治医师代表了独立行医的能力。“乡村医生”的资格由各省考试认定，程度低于执业医师水平。很长时期内，较低的行医门槛保障了最广泛的农村医疗服务，但目前乡村医生体系已无法继续满足需求。 李新华给我拿出了一摞红红绿绿的证书，里面记录了他“洗脚上岸”的历程，其中包括1996年通过省乡村医生考试的证书，以及各种各样的学习班结业证书。他今年已经57岁了，现在是一名主治医师，这期间他参加了长达30多年的各级培训，时间远远超过了任何一所正牌医学院的学制。握住李新华那双粗糙的大手，很难相信他拿的是听诊器、体温表而不是锄头。事实上，乡村医生也同样要照顾家里的土地，现在院子里还堆放着李新华家收下来的玉米。 “乡村医生本来就是时代的过渡产物。”马安宁说，“在2020年以前，我们要使其退出历史舞台。”由于缺乏补偿机制，潍坊乡、村两级卫生机构人才匮乏，大多数卫生院缺少专科以上学历的人员，村卫生室执业助理医师的比例不足10%。 乡村医生技能的升级依旧是个长期工作，对乡村医生的培训是潍坊医改中重要的一环。2009年潍坊市卫生局专门拨付了150万元作为专门培训经费，并且对所有纳入“一体化”的乡村医生进行重新考试，通过后方能上岗。 李新华的工作环境已经今非昔比。前几年公路征地，村里获得了一笔不少的补偿金，村大队拿出40万元盖了一座2层楼作为村卫生室，总共面积有800多平方米。 1996年，青州率先试行“城乡卫生一体化管理”，李集村的卫生室通过考核成为其中的一员，主要服务李集村和附近的三官村，覆盖1700多村民。从此，青州市医院每个月给李新华发放工资，并缴纳养老保险。 与李新华相比，36岁的郭龙珍算是科班出身的乡村医生，他的卫生所在不远的齐家村。1994年他毕业于滨州医学院临床医学专业，他的妻子齐云华也是齐家村人，从青州益都卫校毕业后回到村里办了一个小诊所，于是郭龙珍毕业后，夫妻二人一起打理乡村诊所。现在郭龙珍为助理医师资格，齐云华已经通过了执业医师的考试。 “喜欢聊天的，让他到这间房输液。”郭龙珍推开一间有10张床的观察室对我说，“喜欢安静的，来这间”，他又推开了对面一个房间，里面有2张床。他给每个房间都装上了空调，这在农村卫生所并不常见，他还颇为体贴地在为孩子打针的治疗室里挂了一串毛绒玩具。“有规模、有品牌，来看病的人才多么。以前床单都是脏兮兮的，谁来啊。”郭龙珍说。为了宣传卫生所的公共服务，他还自费修好了村里的广播喇叭。 1996年这对夫妇的小诊室也纳入了青州“一体化”的系统中。卫生局对于重组后的村卫生院有严格要求，除了人员合格外，必须至少有80平方米的面积，保证五室（包括诊室、观察室、药房等）分开，要有必要的仪器设备等。 2001年，郭龙珍夫妇盖了现在这座小楼。最开始没有钱，镇医院给了2万元，他们东挪西借靠着种姜的收入拿出了7万元，但也只能盖了一层；2005年夫妻俩筹集了4万元，总算把第二层盖完。2002年夫妇俩又招聘了两名护士，形成了现在2层小楼、4个人、12张床的规模，每天的门诊量有20多人。现在，夫妻俩已经不种田了。郭龙珍盘算着增加一项中医服务，把二楼开辟为中医诊室，这也是他当初扩建的目的。不需要增加人手，自己就能干，有了中医，卫生所的“竞争力”就更强了。 从体制上看，郭龙珍的诊所比较复杂：土地由齐家村大队提供，盖房的钱主要由夫妻自己出，诊所由县医院管理，药品、诊疗费用上交县医院结算（一年能上交20余万元），薪水由县医院依绩效考核发放。很难说清楚这个卫生所是谁的，国家、集体和个人共同完成了建设与运行的复杂过程。但重要的是，凭单独任何一方的力量都无法独自完成这个卫生所的建立。 社区卫生站重组 与农村卫生室相比，潍坊社区卫生服务站（中心）设立的要求更高。以卫生站为例，不仅需要至少100平方米的面积，还要求必须具备执业医师资格，最好还能提供中医诊疗、推拿等服务。 按照潍坊市卫生局提出的城市社区卫生体系规划，计划每6000居民能够享有一个卫生服务站，全市要形成200个这样标准化的社区终端。这些卫生站都是非营利机构。 2008年，潍坊卫生局向社会进行招标，最终确定了80个机构入围，包括原民间诊所、街道医院、街道防疫站、工厂卫生室等。范新芳的诊所就是其中之一。 范新芳今年50岁，看起来比实际年龄年轻很多，名片上印着“留日博士”的头衔。她在日本大阪大学博士毕业，1998年为潍坊市人才计划引进，担任潍坊口腔医院的院长。2003年，范新芳离职创业，建立了奎文口腔门诊部，这是潍坊市一家高档的私营牙医诊所。 事实上，范新芳是在听说卫生局向社会招标卫生服务站后，才在高新区开了自己的私营诊所。她在富华公寓以200万元买下了两层共250平方米的商铺，装修又投入了10万元。“起先我还想把墙都刷成彩色的，看起来更温馨。”范新芳告诉我，“但又担心无法通过卫生局的招标。” 范新芳的卫生站一共有5名员工，两名医生、两名护士，其中有一名中医，还有一名公共卫生服务员。范新芳一直有从事卫生公益的理想，对此充满热情。“父母去世都比较早，我希望能够向社会传递健康的理念，如果单为了赚钱我不可能来。”范新芳说，“在日本社区卫生服务很发达，连牙医都进入了基本医疗保障制度。” 范新芳所负责的鸢飞社区涵盖19个小区有近8000户籍人口。卫生站的工作主要有两块，收入也相应地分为两部分。第一部分为医疗服务，包括为患者门诊、检查、输液、注射、销售药物。社区居民只需要拿着身份证就可以来就诊，卫生站不收挂号费，其费用由物价局制定，不能自行改动。打一次点滴收3元，肌肉注射一次收1元。卫生站销售70种“基本药物”，可以从中收取限定的15%利润，2009年潍坊市卫生局将基本药物的种类扩大到了360种。范新芳的第二部分工作为公共卫生服务，包括建立社区居民的健康档案，对高血压、糖尿病人每年进行至少4次的回访，每月举办至少一次的社区健康宣传活动等。公共卫生服务的费用由政府支付，按实际工作量购买。潍坊市卫生局下发了一份服务内容手册，将其分为10大类共51项，每一项都做了详细说明。政府支付的价格从每份宣传材料的0.3元，到参与突发事件救援的200元/次，各不相同。卫生站必须按质按量完成政府要求的公共卫生条目，政府对此进行考核，并依据实际工作量支付费用。
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