爱华网普惠的可能：山东潍坊医改模式调查3
政府通过购买卫生站的社区服务，落实大量的公共卫生工作。范新芳的卫生站有2/3的精力都花在了这方面，他们用了大半年时间进行入户调查，为每位居民建立健康档案。在每年的“高血压日”、“糖尿病日”在小区摆摊做宣传，为居民做免费体检，发放宣传品。在居委会的会议室，卫生站的中医还专门举办了一次中医养生的讲座。 由于卫生站的公共服务以户口界定，而事实上很多人的居住地与户口并不一致，尤其是在高新区这样的城市新区，范新芳希望卫生局能够以属地原则规划服务边界。 另一方面，目前卫生站的运行还无法做到收支平衡。“社区卫生站的宣传不够，来看病的还不多。平均每天20余人次门诊，过去半年做公共卫生服务得到政府3.1万元的补贴，而每月门诊量只够一名医生和一名护士的收入。”范新芳说。城市社区卫生服务站的运行成本比农村卫生院要高很多，“年底要交9000元的暖气费，想起来让人头疼”。 现在，范新芳每天都要在自己的牙医诊所出诊半日，她还需要用牙医的收益来补贴卫生站。不过她相信，认识到方便后病人慢慢也会多起来的。 并不是每个社区服务站都操心运营经费。东苑社区卫生站并不发愁生存问题，它位于老城区，房租成本不高，老年人看病也较多，每天能有五六十人的门诊量。另外这里可以替防疫站做疫苗接种，多的时候每天忙活100多名孩子。目前国家提供15种免费疫苗，每接种一次政府支付约7元钱成本。东苑卫生站有6名接种师，接种服务费可以占到每月收入的50%，每个月都能够做到收支平衡且略有盈余。 在潍坊的城市社区卫生网络中，每个街道都要设立一家面积超过1000平方米的社区医疗服务中心。目前奎文区9个街道办中，已有南郊、梨园、市政府机关医院3个医院可以转型为社区卫生服务中心；潍城区4个街道办中，已有康复、六院2个医院可以转型为社区卫生服务中心；坊子区4个街道办中，区中医院可以转型为社区卫生服务中心；寒亭区的2个街道办中，寒亭街道卫生院可以转型为社区卫生服务中心；高新区的清池医院可以转型为社区卫生服务中心；经济技术开发区也正在建设社区卫生服务中心。 社区与乡村医疗机构的重组与再造是潍坊医疗改革的重要一步。“它解决了医疗服务‘可及性’的问题。”马安宁说。 在基本实现基层再造后，今年潍坊医改提出了“就医10分钟，社区全覆盖”的目标：看小病，患者10分钟达到医疗机构；看大病，患者候诊时间小于10分钟；急救，10分钟以内达到急救现场。 补偿机制的转换 基层卫生网络的重建，提供了廉价、可靠的就医通道，但另一个问题是，即使再便宜的服务也需要钱，那么钱从哪里来？ 换成马安宁的说法是，“尽管我们在每个角落都建好了餐厅，但居民没有钱同样不去”。尤其是对“大病”来说，钱是解决问题的最重要元素。在这个意义上，补偿机制的重建关系着医疗改革的最终效果。“这是医疗服务‘可得性’的问题。”马安宁告诉我。 事实上，目前政府对于医疗机构本身的直接补助在逐渐减少。在潍坊，公立大医院每年获得的卫生经费仅约占工资总额的5%～10%，医院购买设备、扩建院址的费用都由自己筹措，并要通过卫生局的审批。政府卫生经费多用于公共卫生方向，如疾控中心、血库、120急救系统等。 另一方面，各级财政对于公民看病就医的直接补偿则明显提高。尤其是在新农村合作医疗（简称‘新农合’）体系中，从2003年每人补助10元钱，大幅提高到2009年的每人80元（在这个体系中，参合农民每年将资金汇总，形成一个风险共担体，按照大数法则确定报销和补偿比例，每个年度将所有参合资金消耗完毕）。 依循新农合的发展脉络，观察补偿机制与比例的调整，则可能昭显其全局性的价值。 2001年，潍坊青州市开始在全国率先探索新农村合作医疗制度。原有的农村合作医疗制度已经濒于崩溃，其原因在于经费全部由农民支付，农民没有交纳积极性。在实际执行中，也经常被当作“农民负担”而被砍掉。 “我们首先在青州的山区、丘陵和平原地区选择一个镇共9000多人，做入户基线调查。”青州新农办主任杨春花对我回忆说，“了解农民参合的积极性，详细记录每户人每年的医疗支出，以便计算报销比例。”按照2001年青州的实验方案，每名农民出资10元，乡镇财政补贴2元——这笔钱原是财政补贴乡镇医院的资金，再由3家医院各补贴1元，形成每人15元的份额。这一年青州在3个乡镇14万农民中启动了这项影响深远的实验，设定门诊报销比例最多10%，住院最多可报40%。由于第一年参合人数少，计算不够精确，到年底新农合资金超支了8万元。2002年青州继续试点区扩大到了5个乡镇。 2003年卫生部开始在全国推广新农合的试点。青州将试点区增加到了9个乡镇，资金配给的比例也进行了调整，乡镇财政投入的资金增加到2元/人，同时县财政每人给付3元，省财政每人给付5元，形成了“10+10”的资金构成。“这一年的整体参合率只有61%，还有一个乡镇因为参合率仅超过10%，最后不得不取消试点。”杨春花说。 2004年补贴资金的结构再次发生变化，乡一级的财政不再支付新农合补贴。到2006年，各级财政补贴增加到了20元/人，省、市财政的补贴比例不断增加。2007年为40元/人，2008年为69元/人（省级财政36元，市级12元，县级21元），2009年增长到了80元/人。农民参合率达到97.63%，农民出资额也上升到了20元，青州农民则达到了25元。2008年的筹资总额达到了5.56亿元。 补偿机制的拨转改变了农民的就医范围和就医频率。 越在基层医疗机构就诊，新农合报销比例就越大，在乡镇医院以下门诊可报销20%，在一级医院住院补偿比为55%～70%；在二级医院住院实行三段式段补偿，起付线至5000元段，补偿比25%～35%；5001元至10000元段，补偿比35%～45%；10001元以上段补偿45%～70%。农民开始大量进入基层医院就诊，住院最高可获2万元补偿。 根据潍坊卫生局新农合办公室的统计，自2003年试点启动以来，全市新型农村合作医疗共筹集资金11.97亿元，补偿1531.09万人次，支付补偿金10.06亿元，其中获得万元以上补偿的3293人。“农民现在参合的积极性很高，我们不需要再敲锣打鼓地去送钱了。”青州市卫生局局长付光春告诉我。 “从某种意义上说，新农合的资金也救活了大量乡镇医院。”潍坊市新农合办公室的一位工作人员说。补偿机制的阀门从医疗机构转向基层民众，资金流入不仅减轻了“看病贵”的困境，同时也使基层医疗机构的再造成为可能。“小病拖成大病，大病熬成晚期”的制度根源在逐渐消解。 但目前从新农合的筹资总量上来说规模仍旧不足。2008年，潍坊市农民人均医疗费用为380余元，新农合年人均筹资88元，不足农民人均医药消费的1/4，与城市职工医疗保险的报销比例相比仍有很大差距（城镇职工的缴付数额也几十倍于农民）。从根本上解决农民医疗负担，还有待于财政加大投入以及农民个人缴付数额的提高。 普惠的层级 事实上，医疗费用和医疗技术都不可能无限提高，人的期望寿命不可能无限延长，就医的权利不可能无限自由。而潍坊医改本质上是在这种种不可能的限定中，寻找普惠的可能性。 在基层网络基本成型和新农合补贴资金进一步增加的情况下，2009年潍坊开始试行基本医疗卫生制度。 潍坊将“基本医疗卫生制度”分为五个层级：第一级为政府承担下群体公共卫生服务和教育的经费；第二级为政府承担下疾病预防的工作和经费；第三级，通过政府补贴达到小病在社区就诊低收费，同时政府承担全部防保经费；第四级，达到必要检查低收费；第五级，为基本药物低收费。 “我们设计了这样一个基本医疗制度内容框架，不同地区的政府可以根据财力状况选择实施。”马安宁说。但另一方面，基本医疗制度的推行又必须依靠基层医疗网络和补偿机制。 目前，潍坊卫生经费大约占财政支出的8%。按照这样的财力水平，潍坊定下了今年的目标：在大部分市县乡村达到第三级水平——社区卫生机构100%覆盖、公共卫生服务项目100%覆盖、公共卫生服务零收费、社区基本药物零加成。市、区两级政府为每人拨付10元用于公共卫生服务，再拨付15元用于360种基本药物零加成，总共费用达到25元/人，以后再逐年增加。 也就是说，潍坊居民在社区医疗机构中享有免费的公共卫生服务（建立个人健康档案、健康教育、慢性病干预等），同时可以以成本价购买360种基本药物，差价由政府支付。基层医疗机构不再靠“以药养医、以医养防”。在滨海区等财政状况更好的区域，增加基本辅助检查零收费，即免去一般物理检查、心电图、三大常规、小生化、X线和B超等费用。 按照潍坊卫生局的测算，完成今年目标达到三级“服务包”，需投入资金6.76亿元；达到“四级包”需再增加1.91亿元的基本辅助检查的资金。根据《潍坊市基本卫生服务包实施方案》的分析，即使中央政府不对潍坊提供最基本卫生服务包资金，实施第三、四级基本卫生服务包所需资金也只占潍坊市财政支出的4.77%、6.12%，“政府财力完全可以承受，这尚不包括政府已有的投入”。 分布于潍坊乡村与社区的5000多处基层医疗终端将承担“基本医疗卫生服务”，政府将6亿多元的资金注入，购买它们的公共服务，按照绩效实施考核。这是一个浩大的工程，需要强大的组织动员力，这也是对此前基层网络建设和补偿机制调整的一次考验。
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