沈阳卫生局长闫石现状 卫生局长的困惑与解答



 

 

 

 

 

 

 

  

  三联生活周刊:你认为行业卫生要向大众卫生转变,那么医疗机构与公众发生利益冲突的主要原因是什么?“看病贵”为什么会集中爆发?

  马安宁:很多卫生工作者对于卫生事业的“公益性”认识有分歧,总是认为发展卫生事业就是要追求效率。

  追求效率本身并非没有道理。上世纪80年代,看病难、住院难、手术难、特检难是很严重的社会问题,当时甚至连急诊、急救也难。“难”的原因之一就是医疗资源短缺,没有这么多医院和设备;另一个原因是效率低下,医务人员没有积极性。在那时候的改革,主要以调动员工积极性和增加卫生资源的方式解决看病难,这个思路是正确的。

  但卫生事业发展到一定程度后,仍然用这种调动积极性和提高效率的办法就无法解决问题了,因为“看病难”已经成为次要矛盾,更重要的问题是“看病贵”。现在的“看病难”,也已经和当时的“难”性质不一样了。以前是资源供给型的困难,而现在则是购买型困难。有医院、有病床,但是很多人花不起钱。

  所以我们在医疗改革之初过分注重效率,把卫生事业当作企业来看,没有看到或抓住卫生事业的特殊性。这个特殊性就是,当医疗资源的供给大于需求的时候,供需双方的信息是不对称的,而且是绝对的不对称。如果没有医疗消费的市场,医疗机构就会千方百计地制造需求,所以就会造成医院开大方、用贵药、乱检查甚至乱手术。另一方面,医疗机构会没有节制地开发新技术、引进新项目,制造一些无谓的新产品。如同这次金融危机中的那些金融衍生产品一样,来进一步地诱导需求。这时候,卫生费用会急剧上涨,造成恶性循环。

  另一个问题是社会补偿机制没有建立好。在信息不对称的情况下,买方和卖方不应该直接发生货币的交换关系,而应该通过第三方支付。比如把钱筹集起来交给保险公司,由保险公司支付,起码形成一个三方关系,而不是简单的供求关系。

  政府对于医疗机构直接投入减少了,医院更多要从老百姓身上赚钱。有时候我们看到医院的新大楼、新设备,心里五味杂陈,悲喜交加。喜的是卫生事业发展了,大楼盖起来了,里面富丽堂皇;悲的是这钱大部分是来自最贫穷的人、最困难的人。

  此外,我们收费的办法不对。我们现在是按照项目收费,检查、打针、吃药,每个项目都要缴费。我认为应该按照床位、诊次,或者按人预付费都可以。

  一个大问题的发生可能是多个问题在一个点上同时共振。政府投入跟不上、基本医疗保障制度没有建立起来、付费办法不对头,所以导致“看病贵”的问题集中爆发。

  三联生活周刊:对于医疗改革的路径也有另外的声音,认为应该通过市场方式实现,你怎么看这种观点?

  马安宁:我认为卫生事业本质就是公益性质,这是无可争议的。在公益性中,应该引入一些竞争机制以提高效率,但不能因此就认为卫生事业应该是市场化的。

  在公益性的卫生事业中应该引入竞争机制,这样的表述我认为更准确一些。如果我们再回到纯粹的计划经济时代,把人全部养起来,再吃大锅饭,肯定是行不通的。如果将卫生事业完全放到市场里,资源配置竞争,业务竞争,那也是不合适的。公益性质的大旗是不能变的,符合整个卫生事业的实践。

  现在需要讨论的是,在具体微观上、具体的服务机构中应该引入怎样的竞争机制。比如社区公共卫生,一个办法是把钱直接拨付下去,那么基层医疗机构就没有工作的动力。我们实行计件工资合同管理和考核,比如基层卫生机构照管了一名结核病人,我们给多少钱;做一次健康教育达到了怎样的效果,我们要给多少钱。如果说,卫生事业中有竞争机制,就认为卫生事业是市场化的,是不正确的。

  我们在滨海区搞试点,患者25块钱看一次门诊,这包括了门诊、检查和药物的费用。如果医生没有履行职责,没有做必要的检查、开合适的药,那么他完全可以下次选择另外40多个社区卫生服务站。医疗改革宏观上是政府主导,具体运作上要引入竞争机制。

  三联生活周刊:作为一名基层卫生局长,你认为政府财政对卫生事业应该有哪些侧重?

  马安宁:卫生经费的增长已经远远高于地方GDP和财政收入的增幅,中央财政的投入应该加大。目前潍坊卫生总费用占地方GDP的4.2%,主要投入在公共卫生、预防保健上面。

  现在对于防保机构的建设和基层卫生服务体系的建设,应该重点加强。比如防保工作中,精神卫生的保健看护工作比较薄弱,加强精神卫生机构是当务之急。精神疾病患者大多是弱势群体,如果社会不来关心,家庭、单位、组织也是有力使不上。

  我国精神疾病的重症发病率在1.07%,这样算下来潍坊人口中就有近10万名精神病患者,而且这部分人生活在贫困线上。如果精神病防治中心能够提供药品,多数人都能够过比较正常的生活,正常从事工作。

  我认为国家可以无偿提供精神病的治疗药物,因为这不是保健药品,正常人吃了会有较强烈的副作用,不能乱吃,也不会浪费。而且谁家里有没有精神病人也很清楚,投放具有准确性和目的性。药品的成本不高,每人每年也就需要100元左右的药钱。按照潍坊10万精神病人计算,一共需要1000万元。全国付出10亿元就能让精神病患者过上正常生活,我认为这个投入不大。

  目前政府提供防保机构一部分资金,防保机构也通过医疗服务获得一部分收入。但是如果政府投入不足,防保机构的主要精力就放在了“治”上,而不是在“防”上。他们会把精神病人拉到医院来,让他住院给他吃药,而不是走进社区,从事预防工作。

 沈阳卫生局长闫石现状 卫生局长的困惑与解答
  三联生活周刊:潍坊近几年一直在推进医疗资源的城乡一体化改革,对基层医疗网络进行再造与重组。这项工作的价值在哪里?

  马安宁:我们这几年一直在做医疗资源重组的工作。第一,可以最大限度地发挥资源效益最大化,尤其是优势资源的效益最大化;第二,避免恶性竞争;第三可以解决基层老百姓的看病就医问题;第四,可以稳定基层人才。比如让大学生去村卫生室、乡卫生院工作,没有人愿意去,他觉得连媳妇都找不到,第一天就想走。但我可以把他的工作关系保留在县医院,工作5年后,再派到乡、村医疗机构服务两三年,之后轮换。况且医疗人才的培养有自己的规律,大学毕业的医生,仅仅是住院医师,不具备独立行医的资格,真正能独当一面的是主治医师。如果把大学生直接派到乡、村医疗机构,他可能一辈子都成不了好医生。而如果在县医院工作5年,做到主治医师,到下面也能发挥作用。

  三联生活周刊:你对于医疗“费用支付”办法的改革有哪些考虑?

  马安宁:我们认为,如果没有控制费用和预防保健两个机制做支撑,医改试点将难以取得实效。我们在积极探索实施费用支付办法改革。一方面,在控费机制方面,实行门诊限价服务,努力减少不合理检查和用药,居民以固定的价格支付门诊费用,其中包含门诊、检查、药物等费用。医生在这个价格范围内对患者实施医治。另一方面,在防保机制方面实行病人预付费制,主要目的是控制住院费用,节约卫生资源,转变“重医轻防”的局面。可以由区劳动和社会保障部门将医保统筹资金,按年度一次性全额拨付到定点医院,医院包干使用,用于参保职工的住院医疗服务。超支部分由医院承担,结余由医院自由支配  

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