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三联生活周刊：你认为行业卫生要向大众卫生转变，那么医疗机构与公众发生利益冲突的主要原因是什么？“看病贵”为什么会集中爆发？ 马安宁：很多卫生工作者对于卫生事业的“公益性”认识有分歧，总是认为发展卫生事业就是要追求效率。 追求效率本身并非没有道理。上世纪80年代，看病难、住院难、手术难、特检难是很严重的社会问题，当时甚至连急诊、急救也难。“难”的原因之一就是医疗资源短缺，没有这么多医院和设备；另一个原因是效率低下，医务人员没有积极性。在那时候的改革，主要以调动员工积极性和增加卫生资源的方式解决看病难，这个思路是正确的。 但卫生事业发展到一定程度后，仍然用这种调动积极性和提高效率的办法就无法解决问题了，因为“看病难”已经成为次要矛盾，更重要的问题是“看病贵”。现在的“看病难”，也已经和当时的“难”性质不一样了。以前是资源供给型的困难，而现在则是购买型困难。有医院、有病床，但是很多人花不起钱。 所以我们在医疗改革之初过分注重效率，把卫生事业当作企业来看，没有看到或抓住卫生事业的特殊性。这个特殊性就是，当医疗资源的供给大于需求的时候，供需双方的信息是不对称的，而且是绝对的不对称。如果没有医疗消费的市场，医疗机构就会千方百计地制造需求，所以就会造成医院开大方、用贵药、乱检查甚至乱手术。另一方面，医疗机构会没有节制地开发新技术、引进新项目，制造一些无谓的新产品。如同这次金融危机中的那些金融衍生产品一样，来进一步地诱导需求。这时候，卫生费用会急剧上涨，造成恶性循环。 另一个问题是社会补偿机制没有建立好。在信息不对称的情况下，买方和卖方不应该直接发生货币的交换关系，而应该通过第三方支付。比如把钱筹集起来交给保险公司，由保险公司支付，起码形成一个三方关系，而不是简单的供求关系。 政府对于医疗机构直接投入减少了，医院更多要从老百姓身上赚钱。有时候我们看到医院的新大楼、新设备，心里五味杂陈，悲喜交加。喜的是卫生事业发展了，大楼盖起来了，里面富丽堂皇；悲的是这钱大部分是来自最贫穷的人、最困难的人。 此外，我们收费的办法不对。我们现在是按照项目收费，检查、打针、吃药，每个项目都要缴费。我认为应该按照床位、诊次，或者按人预付费都可以。 一个大问题的发生可能是多个问题在一个点上同时共振。政府投入跟不上、基本医疗保障制度没有建立起来、付费办法不对头，所以导致“看病贵”的问题集中爆发。 三联生活周刊：对于医疗改革的路径也有另外的声音，认为应该通过市场方式实现，你怎么看这种观点？ 马安宁：我认为卫生事业本质就是公益性质，这是无可争议的。在公益性中，应该引入一些竞争机制以提高效率，但不能因此就认为卫生事业应该是市场化的。 在公益性的卫生事业中应该引入竞争机制，这样的表述我认为更准确一些。如果我们再回到纯粹的计划经济时代，把人全部养起来，再吃大锅饭，肯定是行不通的。如果将卫生事业完全放到市场里，资源配置竞争，业务竞争，那也是不合适的。公益性质的大旗是不能变的，符合整个卫生事业的实践。 现在需要讨论的是，在具体微观上、具体的服务机构中应该引入怎样的竞争机制。比如社区公共卫生，一个办法是把钱直接拨付下去，那么基层医疗机构就没有工作的动力。我们实行计件工资合同管理和考核，比如基层卫生机构照管了一名结核病人，我们给多少钱；做一次健康教育达到了怎样的效果，我们要给多少钱。如果说，卫生事业中有竞争机制，就认为卫生事业是市场化的，是不正确的。 我们在滨海区搞试点，患者25块钱看一次门诊，这包括了门诊、检查和药物的费用。如果医生没有履行职责，没有做必要的检查、开合适的药，那么他完全可以下次选择另外40多个社区卫生服务站。医疗改革宏观上是政府主导，具体运作上要引入竞争机制。 三联生活周刊：作为一名基层卫生局长，你认为政府财政对卫生事业应该有哪些侧重？ 马安宁：卫生经费的增长已经远远高于地方GDP和财政收入的增幅，中央财政的投入应该加大。目前潍坊卫生总费用占地方GDP的4.2%，主要投入在公共卫生、预防保健上面。 现在对于防保机构的建设和基层卫生服务体系的建设，应该重点加强。比如防保工作中，精神卫生的保健看护工作比较薄弱，加强精神卫生机构是当务之急。精神疾病患者大多是弱势群体，如果社会不来关心，家庭、单位、组织也是有力使不上。 我国精神疾病的重症发病率在1.07%，这样算下来潍坊人口中就有近10万名精神病患者，而且这部分人生活在贫困线上。如果精神病防治中心能够提供药品，多数人都能够过比较正常的生活，正常从事工作。 我认为国家可以无偿提供精神病的治疗药物，因为这不是保健药品，正常人吃了会有较强烈的副作用，不能乱吃，也不会浪费。而且谁家里有没有精神病人也很清楚，投放具有准确性和目的性。药品的成本不高，每人每年也就需要100元左右的药钱。按照潍坊10万精神病人计算，一共需要1000万元。全国付出10亿元就能让精神病患者过上正常生活，我认为这个投入不大。 目前政府提供防保机构一部分资金，防保机构也通过医疗服务获得一部分收入。但是如果政府投入不足，防保机构的主要精力就放在了“治”上，而不是在“防”上。他们会把精神病人拉到医院来，让他住院给他吃药，而不是走进社区，从事预防工作。
三联生活周刊：潍坊近几年一直在推进医疗资源的城乡一体化改革，对基层医疗网络进行再造与重组。这项工作的价值在哪里？ 马安宁：我们这几年一直在做医疗资源重组的工作。第一，可以最大限度地发挥资源效益最大化，尤其是优势资源的效益最大化；第二，避免恶性竞争；第三可以解决基层老百姓的看病就医问题；第四，可以稳定基层人才。比如让大学生去村卫生室、乡卫生院工作，没有人愿意去，他觉得连媳妇都找不到，第一天就想走。但我可以把他的工作关系保留在县医院，工作5年后，再派到乡、村医疗机构服务两三年，之后轮换。况且医疗人才的培养有自己的规律，大学毕业的医生，仅仅是住院医师，不具备独立行医的资格，真正能独当一面的是主治医师。如果把大学生直接派到乡、村医疗机构，他可能一辈子都成不了好医生。而如果在县医院工作5年，做到主治医师，到下面也能发挥作用。 三联生活周刊：你对于医疗“费用支付”办法的改革有哪些考虑？ 马安宁：我们认为，如果没有控制费用和预防保健两个机制做支撑，医改试点将难以取得实效。我们在积极探索实施费用支付办法改革。一方面，在控费机制方面，实行门诊限价服务，努力减少不合理检查和用药，居民以固定的价格支付门诊费用，其中包含门诊、检查、药物等费用。医生在这个价格范围内对患者实施医治。另一方面，在防保机制方面实行病人预付费制，主要目的是控制住院费用，节约卫生资源，转变“重医轻防”的局面。可以由区劳动和社会保障部门将医保统筹资金，按年度一次性全额拨付到定点医院，医院包干使用，用于参保职工的住院医疗服务。超支部分由医院承担，结余由医院自由支配
