爱华网4月6日，新医改方案在千呼万唤中出台。
新医改方案从起草到出台，历时三年，之所以如此难产，是因为医药事业（产业）始终纠结于公益与盈利属性之间。斩断其中的任何一个节点，都会造成相关既得利益方的巨大损失。
而“以药养医”，作为“看病贵”的主要症结之一，正是公立医院集团不愿放弃其中的利益管道。新医改，欲以“医药分离”除之。
医院药房的社会化，哪怕只是部分退出，将会使得众多医药零售企业得以分食占全社会药品销售额80%左右的终端市场。这是块巨大的蛋糕——几乎每一个三级甲等医院，每年都是数以亿计的药品销售量。近日，《中国企业家》记者分赴南京、昆明调查“一官一民”两种风格迥异的医药分离试验，试图求解“医药分离”对整个医药产业链有何影响？其间又有何商机？
像云南东骏药业有限公司这样的民营企业，瞄准这样的机会已经小有行动，甚至对三甲医院的药房托管也是跃跃欲试。在南京，因为政府成立了“医药托管中心”，集中招标采购，杜绝了医院与药企之间的利益输送，药企可以自主选择医药流通企业配送，使得像九州通这样有竞争力的民营企业也脱颖而出。
接下来我们关心的是，目标相同而路径殊异的云南、南京两地的医药分离试验，在多大程度上能够改变老百姓“看病贵”的现状？还好，根据南京医药托管中心提供的数据，医院药房被托管后，药价降低了26.6%，其中单列药物下降10%，GMP药物降低40%之多。而在云南，实行“药房托管”的医院，药价下降20%左右。有医院院长不得不承认，被托管医院的药价基本实现了与社会零售药店同质同价。在“鲶鱼效应”的作用下，云南一些未实行“药房托管”的三甲医院也不得不随之降低药价。据估算，云南整个医院药品的顺加价率，平均已经降到10%左右，甚至低于南京的药品顺加价率。
刚刚面世的新医改方案，对于“医药分离”只有原则性规定。因此，无论是南京的政府“集中托管”，还是云南的民企“分散托管”，其尝试，其成果，对于即将进入漫漫征途的新医改自有启发之处。
[个案1]云南：草根生意经
在云南省卫生厅启动药房托管改革试点前，不时有一、二级医院的院长找到东骏药业，但是三甲医院从来没有。这也是新医改面临的最大堡垒
文 | 本刊记者 陈建芬
4月1日，余涛的手机一直只有一个回应：“您拨打的手机已关机”。余是云南东骏药业有限公司副总经理。
这一天，东骏一口气托管了安宁市中医院和昆明市第二人民医院两家医院的药房，余涛忙到无暇顾及手机充电。这次托管行动是云南省卫生厅主导下的“药房托管”改革试点。此前的6年多时间里，在未有政府关照之前，东骏已经暗暗接手了27家医院药房的经营管理权。
“营业额最多的1500万，最少的20来万。”余涛说。东骏是《中国企业家》记者在云南为期七天的采访调查中，众多涉水医院药房托管的企业中，最进取、最乐观的一家。
失意的人走到一起
2002年底，春城昆明，两个失意的男人走到了一起。
东骏药业有限公司，成立于2000年。城市的医药流通市场，早在计划经济时期就已经基本掌握在国有医药流通企业手中，作为后起的一家民营医药公司，只好把主营业务放在了第三终端（卫生所、诊所）以及零售上，不和医院打交道。
“医疗市场这么大，为什么我们不来做？”东骏的老板李卫东，对于完全放弃城市的医药流通市场并不甘心——要知道，目前全社会80%的药品消费都在医院市场。李招进余涛，负责药品的招投标工作。招投标结束后，东骏的一些总代品种都中标了。可是，中标之后，还是一家医院也不用东骏的药。甚至一些医院通过网上采购系统点击了东骏的药品后，又打电话过来，“啊，不好意思，我们点错了。”更有医院直接很不客气地说，“东骏是什么公司啊？我们不和你们做。”
此时，昆明五华保健医院的院长田敏，也很失意。
五华保健医院位于昆明市市中心。从田的办公室出发，7分钟到昆明医学院第一附属医院，再下去依次是昆明市肿瘤医院、昆明市第三医院、云南省第三人民医院……田自己概括，“一句话，周围都是医院，而且都是比较有规模的大医院。”
在五华保健医院工作了近30年后，田敏只能眼睁睁地看着他的医院，在与垄断了优势医疗资源的大医院的竞争中，门可罗雀、设备闲置。更郁闷的是，医院一出门还有两个社会零售大药房（其中之一就是东骏大药房），本来就屈指可数的病人，又都拿着医院的处方，外出买药了。彼时，五华保健医院，虽也是公立医院，财政一年却只按人头补贴30多个医护人员70%的基本工资。医院经营难以为继。
田敏，有着医学专业人士的精瘦斯文，不同之处，他读商业杂志——“从医药市场竞争的几个要素来看——质量要素、服务要素、价格要素、环境要素——我们能和人家比的就是价格和服务。这两个做好了，就可能有一定的竞争力。”可惜，医院既定的药价和其它医院比并没有优势。田敏想到了大的医药公司——用它们的药品，改变药品进入医院的模式。田于是找到了东骏。
一心进入医院药品市场的东骏，求之不得——尽管五华保健医院还算不上大医院。两个失意的男人，走到了一起。
开始五华保健医院药房有9个工作人员，药房托管后4个人就可以了，东骏派出了6个工作人员。药房主任由五华保健医院的药剂师充当，东骏派出相关人员当副主任。东骏负责药品的采购、定价，以及摆放、上架、仓储。
2002年底，五华保健医院把一半的药品销售托管给了东骏。那时他们还有顾虑——品种上能不能满足需要，效果究竟怎么样？一年后，医院把每年销售额在1000万元左右的药房全部托管给了东骏。
欣喜万重，阻力万重
2002年底，田敏小心翼翼迈出的一步，后来被证明是无比正确的。
“药房托管”后，医院的服务流程进一步“软化”——不用操心药品经营效益后，医生可以花更多时间和病人交流。到医院就诊的病人很快加倍，并带动了化验检查等其它医疗服务的增加，原先闲置的医疗设备使用率提高。医院的医护人员从原来的30多人发展为118人，医院也由一级医院升级为二级医院。
因为药房托管比其它医院先行一步，五华保健医院在昆明当地百姓印象中，“药价低，是平价医院。”对于靠药物维持治疗的慢性病病人而言，五华保健医院的吸引力是巨大的。
4月1日上午，《中国企业家》记者到五华保健医院时，看到药房公示出了所有药品的价格，同时注明，“全面执行东骏大药房价格”。诺和灵（糖尿病用药），在五华保健医院每年的销售量已经是2500支，而附近三甲医院该药一年的销售量最多也才1500支。
“保底费加药品销售提成，再加上占用东骏药品资金的利息，算下来，10%左右的加价率。”田敏算过，因为就诊病人增多，药品销售量增大，同时其它医疗服务收入增加，所以，虽然医院药品销售利润率降低，但是利润总额并没有减少。
通过与五华保健医院的合作，余涛意外地发现，虽然那些傲慢的三甲医院的门是关着的，但是一、二级医院的大门却是敞开的。
—有资金压力的愿意合作，它们希望有延后很多的药款结算时间，来保证医院资金周转；
—医院风气乱、团队不思进取的，也想把药房交给第三方，斩断回扣，同时实现从药房营销到医院营销的突破；
—医院在市场竞争中，想占据一席之地、做得更大的，更愿意合作。
2008年，东骏医院药房托管这一块年营业额8000万，托管的医院药房的利润率基本与东骏的社会零售大药房利润率相当。虽然与医院合作的过程中，需要让一部分利给医院。不过，好处也显而易见，医院的药房是现成的，免除了房租成本，并且，相比社会零售药店，医院有现成的门诊病人资源。最后，因为医院的用药量比较大，东骏还加强了与厂商谈判过程中的议价能力。
现在，东骏甚至还打算和五华保健医院一起建立一个“慢病吧”，“那些老人，也没什么事。让他们在那里坐坐，听听科教片，增长些保健意识，舒舒服服的。”余涛认为，现在东骏托管药房已经不是药房营销的概念，而是医院营销的概念。
合作的医院多了之后，余涛还从公司拿出经费，将这些医院的专家，外科领域的、心血管领域的……相互协调，促进专家流动，这个做法倒是提前暗合了新医改“允许医生多点执业”的政策。余涛还打算再找一些医院管理方面的专家。因为“一些基层医院，在管理上太落后，有时院长的观点也很落后，必须提升”。
一石激起死水。东骏在云南的竞争对手，鸿翔药业、健之佳等一些经营社会药房的零售企业也先后加入了云南的医院药房托管中来。2002年底，五华保健医院药房托管之初，云南医院药品顺加价率大概还在20%左右，到2009年，这个数字已经普降为10%。
当然，对于东骏和五华保健医院乃至病人们都皆大欢喜的事，并没有受到所有医护人员和所有医院的欢迎。就在已经实行药房托管6年多的五华保健医院，一位主任医生看着记者，大着嗓门说，“你不要和我说药房托管的事，我是主任医生，一个专家门诊号才7块钱！”
作为公立医院的医生，其阳光收入不高，开大处方拿回扣，是地球人都知道的事，谁动了他们的奶酪，当然是要抵制的。在临床药师论坛上，谈及云南的医药分离、药房托管，更有网络留言称，“我们这边实行托管，医生少了中间的灰色收入，收入大受影响，能走的都想办法走了……”
占尽医疗资源优势的三甲医院，依然拒绝把“药房”交出来。在云南省卫生厅启动药房托管改革试点前，尽管做药房托管市场6年，不时有一、二级医院的院长找余涛，要求东骏去托管他们的药房，但是三甲医院从来没有。东骏刚刚托管的惟一一家三级乙等医院，昆明市第二人民医院，那是医院应了政府的要求。
新医改的未定之天
也不是所有涉水医院药房托管的企业，都如东骏那么乐观、进取。
云南鸿翔集团托管了省内近40家医院的药房，2008年药房托管营业额5000万。然而，鸿翔集团常务副总裁赵飚告诉《中国企业家》记者，“公司对于托管医院药房持谨慎发展的态度。”他们也不乐意凑省卫生厅药房托管改革试点的热闹。原因，那些经费不足的医院拖欠款项太厉害，他们甚至不得不将5家药房被托管的医院告上法庭。
“省二院、市二院的药房，也要托管出去。这些大医院其实是消极对待的。男婚女嫁，总得双方愿意。如果有一方是被政府压着、硬着头皮去做这件事情，效果估计也不会很好。
“其它医药公司还停留在这单生意能赚多少钱，值不值得做，这些东西其实早有答案。关键是你愿不愿意在政策和市场之间找结合点。我们找到了，就会花大力气去做它。我们不是在做生意，而是做事业。”余涛说。不过，他也感慨，“和我们合作的医院都偏小。”
尽管目前托管医院药房的总营业收入，还不足东骏社会零售额的1/3、企业总营业额的1/10，余涛对于医院药房托管的市场依然满怀希望，“首先，医院药房是固定的医疗市场。有市场才有利润。其二，靠药房营销和医院营销整合，做大做强的模式，利润是大的。最后，对于医院来讲，等到真的药品顺加价结束，不管是提高医疗服务的价格，还是加大财政补贴……现在走在前面的，肯定是收益最大的。”
在云南省卫生厅的推动下，云南省第三人民医院酝酿公立医院改革试点，医药分离也在初步考虑范围之内。杨湛，作为这家三级医院的院长，对以药房托管为手段的医药分离改革谨慎乐观。“目前省内部分医院实行药房托管，但是并没有根本解决以药养医的问题。因为托管之后，还是要返还一部分药品销售收入，来支持医院的发展。”所以，他更主张国家调控基本药物的生产，以及药品价格的核定，从源头解决药价虚高的问题。同时，对医药分离后经营困难的医院，一定要有补偿，“不管是财政补偿，还是药事服务补偿，否则医院难以为继。”
不过，在当下新医改大幕没有全面启动前，杨湛认为还是可以考虑把医院的门诊药房托管出去。“通过与托管方的谈判机制，力争实现托管药房和市场零售价一致，在一定程度上降低老百姓购药的成本；通过协商，托管方返还一部分利润支持医院的建设，医院的基本运行还是有一定保障的；把药剂科人员交给托管公司管理，可以设立新的机制，提高他们的服务效率和服务态度。价格低了，服务好了，对患者有利，对医院也没有什么太大的损失。”当然在杨看来，鉴于住院用药的特殊性、复杂性，“住院药房托管能不能进行，需要认真研究。”
对于试水“药房托管”的草根力量而言，面对三甲医院这个最后的堡垒，或许还有心无力。新医改在公立医院非营利化方向上的宏大落子，又能在多大程度上帮助他们放飞梦想？
在采访结束后，余涛还是回过头来和记者感慨，“托管不完全是一个市场的概念，还有政策和政府的影响在里面，这对我们民营企业来说，是一个弱项。我们也会尽量去卫生厅宣传……”
[个案2]南京：政府这只手
政府集中招标采购，加价比率透明，使得代理商没了生存的空间，可也使医药流通企业的竞争日渐白热化
文 | 本刊见习记者 虞立琪
和云南的医院药房托管试点放手由市场力量主导不一样，南京市由政府出面成立医药托管中心，将9家市属三级医院的医药采购集中到中心进行。面对“以药养医”的弊病，南京市运用的是政府力量。颇为有趣的是，市纪委是这项改革的幕后推手。
“消灭”中间环节
在南京市医药托管中心主任方宁的电脑里，有一张她从互联网上下载的图，是一种藏药在流通领域如何加价的过程，一个原本十几元钱出厂价的药物，到了消费者手中是100元。其中，“大包”（一级代理商）和“二包”（二级代理商）赚到的钱最多。
“价格的增加很多是在流通环节。”方宁说。方宁和她的机构需要“消灭”的就是这部分中间商的利润。压缩掉这部分费用，腐败的消除和患者的实惠也就同时实现了。这也是南京市进行医药托管的目的。
大型综合性医院由于药品收入占整体收入比例高，中间环节多，药品价格“虚高”现象突出，降价的空间也更大。当然，这意味着“医药分离”的难度也更大。所以，2006年，南京市先从社区医院和二级医院医药托管试点开始。直到2008年7月，当经验积累、认识统一达到一定程度之后，面向市属医院的托管中心才正式运作。
其工作流程听上去比较简单：由医药托管中心统一向制药企业招标，中标的企业再选择医药流通企业配送到医院。这种由制药企业—医药流通企业—医院构成的产业链条，从理论上可以直接砍掉“大包”、“二包”。好处很明显：医院对药物的选择权少了，意味着寻租空间也就小了，药品价格会下降。
“竞价是通过两轮决定的，不到最后一刻，厂家不知道自己的药有没有进入目录，有的生产厂家因为报价高了一分钱，可能就会被竞争对手挤出市场。”方宁告诉记者，在招标过程中，常常有企业找到托管中心要求“对话”，因为利润被压得太低了，“没法活”。就这样一边对话、一边压低价格，最后的效果是，在竞价药品目录里的药品价格下降了40%。这些都是为患者节约下的真金白银。
“效果令人满意。”方宁说。根据该中心提供的数据，药价平均降低26.6%，其中单列药物10%，GMP药物降低40%之多。
药价下降，还要确保医院的利润。“医院如果不在这次改革中获利，托管就不会顺利实施。”方宁说。托管中心规定医院实行“差别差价”的加价办法，把所有的药物分为四档：50元以下的药物，医院加价25%；50-100元的药物，加价20%；100-500元的药物，加价15%；超过500元的，按照发改委的价格规定，75元的加价封顶。这样做的好处是，医生开便宜的药物，利润相对可以得到体现。据方宁介绍，经过大半年实施，现在南京医院的目录上，廉价药品达到了1200多种，一些经典的廉价药又重新回来了。
“我们的利润比托管前略有上升。”南京市脑科医院副院长朱新凤向记者证实。根据来自托管中心的数据，每家医院的利润都有大概1-3个百分点的上涨。
两类企业获益
市场上有两类医药企业也获得了更好的发展环境：那些以前不得不靠“大包”、“二包”通过种种公关手段进入医院的制药企业，在新的流程设计上，可以直接面对托管中心销售药物；第二类企业是医药流通企业，由于药厂和医院可以自主选择流通企业，一些有竞争力的民营企业得以崭露头角。据介绍，在医药托管的大半年时间内，有20家医院要求更换流通企业，备选企业上千家，竟有7家换了同一家民营企业——九州通医药公司。和众多三级甲等医院直接开展更多合作的机会，是这家草根民企以前不可想像的。从成立之初就打出“在没有回扣的地方生存”口号的这家企业，在医药托管试点的背景下，显然有了市场化生存的空间。不过，草根性决定了它目前只能在单价不高的大普药上与同行展开竞争。
就在距离江苏不远的浙江，已经有药品流通企业获得了风险投资的支持，邮政快递等也开始跻身这一业务领域。可以想见，随着药价的透明化，配送领域的竞争将会日趋激烈。
医药托管一个意外收获是医院拖欠制药企业货款的问题得到了解决。这也是记者在采访企业时听到赞扬最多的一点。以前，医院直接采购药物，药厂或流通企业会被医院押款。托管中心集中采购之后，引入银行作第三方保理，医院、流通企业都在同一个银行开设账户，这个账户根据托管中心的规定，每两个月由医院向流通企业结算一次。
其实按道理说，以前医院也不至于拖欠制药企业或者流通公司的货款，因为药物销售后的款项足以支付货款，医院不及时付账多是因为药物的账目在医院的大账目下，可能被用于医院的其它开支。现在专款专用后就解决了这个问题。
对于账上没有充裕资金的医院，效益还不够好的胸科医院、第二人民医院等，浦发银行向其提供贷款。托管中心的政府信用在此起到了担保作用，银行也愿意介入这项业务。
医院药品统一招标，对于医药流通企业而言，是重新分配疆土的时候。由于丧失了相对医药生产企业的优势地位，流通企业的出路只能是做大做强，以成为药企和医院不得不使用的中间环节。
“在这个阶段。流通企业的洗牌和淘汰将进一步加剧。”一位业内人士分析说。对于医药流通产业的发展，新医改《意见》更加明确了未来的产业重组方向。“推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营”，这一切已经在南京发生。南京医药这样的上市企业在托管中心的销售榜单上，每个月都会产生2000万左右的销售额。同样排在销售额前15位的江苏省润天生化医药有限公司，据其副总经理钱卫介绍，在参与了医药托管后，得到了50来家外资企业的青睐，获得了他们产品的配送份额。
