爱华网【引子】有一位患者给我来信，信中写道：我是一名心脏病患者，经常关心心脏病的药品，因长年吃药，负担沉重。听一做药的朋友说天津某药厂出了一个新药叫XX药，广东省某区的代理价为14元/瓶。但了解到该药品的在广东的中标价将在80元左右中标。本人不解的是为何相差如此之大，做为患者非常希望有好药，有一般人能用的起的好药。
以上信中所说，我还没有去证实，但是有一点需要我们去思考的：低价药或廉价药何去何从？
我们都知道，国家实现基本药物不是仅仅是为民众提供廉价药，而是要建立一个安全可靠有效的基本用药体系，让人民群众能够付得起药费，治得好病。从目前的政策来看，我们在保障基本药物使用的同时，还应大力提倡使用廉价药。价廉与质优往往是一对矛盾，尤其在极度商品化的社会里，两者难以达到统一。我们希望廉价药不是指疗效差，质量低的药品，而是指在药品质量、治疗效果同等下，质高价廉的药品。但目前，许多我们曾经熟悉的廉价药逐渐淡出视线，退出了药品市场，究竟是什么原因导致国内药品市场上廉价药短缺呢?我想这里面一定有看似深奥却可以理解的经济学原理，可能需要经济学家来诊脉，使我们的美好的医改方案能够真正为民众带来福音。
基本药物目录实现之后，“廉价药”或“低价药”如何狭路求生呢？按照既往的经验可能会出现两种现象：如果厂家不愿意放弃已经有的市场，将这些“基本药物”改变剂型或再“包装”被重新注册为“新药”后,变得相当昂贵，使得部分患者特别是那些没有任何医疗保险的患者难以承受，从而丧失了“价格是个人和社会能够承受得起”的特征（经济学家语）；如果在这个低价中不愿意继续的就是放弃市场拒绝生产，如果很多厂家都选择了放弃，结果就是供给不足甚至没有供给，这种现象已经出现。
本文开始所反映的问题，就是国内药品市场上廉价药品短缺的原因。由于药厂不愿意生产基本药物、经销商不愿意经销基本药物、医院和医生不愿意使用基本药物，最终使得基本药物的可获得性存在很大问题。要解决基本药物“缺乏”的问题，办证群众用得起安全有效的基本药物，政府的干预就必须到位。当然，对于厂家生产劣质“廉价药”，有关部门就应该坚决制止并重典处罚，因为，药是人命关天的“商品”。
我说过，如果完全的市场化可能出现的问题不会这么复杂，但是完全的市场化，政府付出的成本或许更高。尤其是公立医疗机构主导的中国医疗市场，在没有有效的政策纠正“以药养医”的“习惯”的时候，决定廉价药“生死”权就在这些“混合体”的公立医院中。一旦“混合型”的“公立医院”垄断了医药市场，其杀伤力更加严重，比完全的市场行为更加可怕。这种垄断的副作用将会延伸到药品零售业务上。
原因何在？
1，公立医院占据大概整个医疗份额的80-90%，处方药销售也占整个药品零售额的80%以上，因此公立医疗机构事实上控制了绝大多数药品的零售业务，实际上就是政府“默认”的绝对垄断者。它既是买方的垄断着，也是卖方的垄断者（使用权以医保定点的优先权。）
2，此外，为了保护乃至谋求更大的经济利益，医院会尽可能利用一些可能的手段保护自己在药品零售上的垄断地位，以隔绝来自社会药店以及医院之间的价格竞争。传统的做法是用拉丁文或者特别潦草的笔迹书写药方以使外人无法辨认，现在的主要手段是使用无纸化处方，将处方信息输入磁卡或者计算机通过局域网直接传送到药房，使得患者无法到外面配药。此外，医生在开方时有意使用药品的商品名而不是化学名(通用名)，这大大增加了患者到外面配药的困难，加强了医院售药的垄断地位，同时也使得医疗机构更易于用昂贵药品替代廉价药品。
3，在目前的药品集中招标采购制度中，医疗机构所处的强势地位从另一个方面清楚地展现了其在药品市场中的主导地位。在目前的药品集中招标采购制度中，医疗机构是委托方，药品招标代理机构是代理方，而在药品集中招标采购中所有的代理服务费由中标者即药厂支付了。而且在定标之后，根据招标人的要求，中标者即药厂要向招标代理机构缴纳一定数额的履约保证金作为其保证履行合同义务的担保。而医疗机构却不需要缴纳任何的保证金来保证其履行义务。实际情况是，医院可以单方面不执行合同，甚至对招标的药品任意退货，而且不与中标企业签订购销合同，不使用中标品种，不执行药品集中招标采购确定的价格，以及不按合同约定及时付款等情况普遍存在。集中招标采购制度导致药品生产企业利润下降，却并没有减少医疗机构的卖药收益，医院的强势买方地位和垄断卖方地位也没有在药品招标采购中有所削弱。
医药企业以市场需求为导向，有一份调研报告中，所调查的两省药品生产企业已经停产基本药物了。最主要原因是该药品使用量不大和利润太低。我们知道，在市场中，在影响药品生产的最重要因素是市场需求、市场占有率和生产成本。而市场需求是最重要的影响因素。有哪一个生产企业，包括国有企业不是以市场需求为导向的？
只要药品成为商品，生产企业和经销企业就必须根据市场需求和利润高低确定产品品种，是市场经济中的企业的合情合理选择。医药工商企业的这一做法没有什么可指责之处。真正有价值的问题是:什么决定药品的市场需求?由于大多数基本药物是处方药，因此决定国内药品市场基本药物需求的是医疗机构和医生，如果基本药物目录的确覆盖了治疗绝大多数疾病的药品，并且目录中的基本药物真的符合“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便”的原则，而医生及医疗机构却较少选用基本药物，那么存在问题的是医疗机构和医生的处方行为了。从根本上说，是引导医疗机构及医生的处方行为的激励机制存在问题。而这正是国内廉价药物受到冷落的根本原因。
【良方】 彻底废除“以药养医”，让医生体现其真正的价值。只要医生是有自己的价值的，他就不会替人做嫁衣裳！
