爱华网摘要：本文通过查阅文献系统总结了国内关于中药及中医诊疗的经济性评价的研究现状与进展，分析其特点与不足，并与国际上近年来对中药(汉方药、天然药、植物药)的经济性评价进展以及对传统医疗诊疗技术(包括中医诊疗和顺势疗法)的经济性研究进行对比，为完善和促进我国中医药经济性评价提供依据。
关键词：中药，药物经济性评价，进展
近些年来，国内医疗费用大幅攀升，医疗卫生服务公平性、可及性降低，卫生资源利用效率低下等问题备受公众的关注。《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见》的发布为以上问题的有效解决提供了基础。中医药作为中华民族的文化遗产，自古以来为中华民族的繁衍昌盛做出了突出贡献。如何充分利用中医药所具备的简、便、廉、验等优势，通过对中医药的经济性评价发挥其在医药卫生体制改革中应有的作用还需要做大量深入细致的工作。本文通过文献查阅拟对中医药经济性评价的研究进行探讨。
一、国内中医药经济性评价的进展
药物经济性评价是指在药物有效性和安全性评价基础上，对药物的质量、疗效等性能与药品成本做出的综合判断，为药品定价、制订药品报销目录、遴选国家基本药物目录、医疗机构制订用药方案等提供客观依据。其目的是如何合理地选择和使用药物，使患者在就医时以最小的经济负担获得最佳的治疗效果，以期高效、经济地利用医疗保健与卫生服务资源，更合理分配有限的医疗资源。
(一)我国开展中药的经济性评价现状
在国内，药物经济学实际应用还处于初始阶段，尤其是在中医药领域，基本上还是空白。由于中药本身的特殊性，加大了药物经济学研究的难度，但是我国医药界已开始重视中药经济性的研究。笔者通过中国知网、维普数据库，以“药物经济学”、“成本效果分析”等检索词，检索了2000年以来所有文献，筛选出含有中药药物、中医诊疗技术的经济性评价文章共计180篇。根据评价对象是中药和中药、中药和西药或中西药合用，以及不同病种的中医诊疗技术进行分类，并对文章数量、评价方法[成本—效果分析(CEA)、成本—效用分析(CUA)、成本—效益分析(CBA)、最小成本分析(CMA)]进行统计(详见表1)。
180篇文章中，中药与中药进行经济性对比的有38篇，37篇采用成本—效果分析(CEA)方法。如左志燕对清开灵注射液、双黄连注射液、穿琥宁注射液3种中药注射剂治疗3组共60例外感发热的成本—效果进行分析，并得出清开灵注射剂经济性最优的结论。董艳等就231例脑梗死患者随机分为用药银杏达莫、葛根素、血塞通、复方丹参共4组，分别观察疗效和不良反应，采用CEA后得出应用血塞通组为较佳治疗方案。陶建青等采用舒眠胶囊、甜梦胶囊、复方枣仁胶囊3种中成药，对3组共78例门诊失眠患者进行治疗，经CEA分析得出结论，复方枣仁胶囊治疗失眠症较经济。38篇中仅1篇采用成本—效益分析方法，即刘敏等采用该法对比分析冬花、紫苑、麻黄、百部、甘草5种中药材的医院加工炮制蜜炙晶和直接采购蜜炙晶的效益—成本比和净现值，结果表明前者比后者更具药物经济学意义。
中药与西药进行经济性对比的文章共132篇，其中92篇的结论显示中药的经济性优于西药对照组。如张波应用最小成本分析方法评价中药血脂康和立普妥(阿托伐他汀钙片)治疗高脂血症的疗效及成本，并得出结论，在治疗方案效果之间没有差异的情况下，血脂康组成本最少。吴文胜等，运用成本，效果和成本—效用两种方法回顾性对比分析了64例中药汤剂配合克林霉素和60例单纯使用克林霉素两种治疗方案治疗急性盆腔炎的经济性，结果表明中药汤剂配合西药组的经济性优于单纯使用西药组，CEA分析得出的C／E，前者较后者低0.98；以复发率和典型病痛为指标得出的CUA结论，前者比后者低0.86。毛敏等人将286名2型糖尿病早期患者在都用过西药降糖降压的基础上，分为治疗组(用中药六味地黄软胶囊、银杏叶片组)与对照组(即安慰剂组)进行对比，采用糖尿病患者生存质量特异性量表对上述中药干预组(治疗组)与单纯西药组(对照组)进行经济学评价；结果显示中药干预组生理功能、社会关系维度积分及生存质量总积分的改善优于单纯西药组，且中药干预组生存质量明显改善率高于单纯西药组，并得出结论，2型糖尿病早期中药干预可改善患者生存质量，尽管这种干预增加了短期成本，但成本-效果比优于单纯西药组。郑兴荣对急性脑梗死的4种用药方案——联合组(葛根素+吡拉西坦)、前列腺素组、奥扎格雷钠组、川芎嗪组进行成本-效果分析的结果表明，川芎嗪和前列腺素组成本—效果比最小，为经济性最佳的治疗方案。吕建平等在对治疗精索静脉曲张不育症的中、西药2种用药方案进行经济性分析中得出结论，中药组相对于西药组的增量成本—效果比为41.7，经济性明显优于西药组。
另外，还有28篇的结论显示中药的经济性弱于对照组。如王玮琴等在3种方案治疗不稳定型心绞痛的成本，效果分析中比较了在西药基础上分别给予丹参注射液和葛根素注射液的经济结果，发现增加中药组的有效率明显高于单纯西药组，但成本—效果比指标显示，增加中药组并没有表现出经济优势。徐学荣等运用最小成本分析法评价霉菌素泡腾片、苦参栓、(硝酸咪康唑栓+氟康唑胶囊)3种用药方案治疗念珠菌性阴道炎的经济学效果，综合比较显示(硝酸眯康唑栓+氟康唑胶囊)组方案经济性最佳。
关于中医诊疗技术(如针灸、熏洗等)的经济性评价有10篇文章。邓勇的研究以治疗椎间盘疾病的中医适宜技术为研究对象，针对提拉旋转斜板法、冉氏“益气通经”指针法、董氏手法三项治疗技术的推广成本、推广效果进行CEA分析。何庆勇对76例冠心病不稳定性心绞痛患者，以中西医结合、单纯西医两种治疗方案分别进行治疗，使用CEA分析治疗结果，发现中西医结合比单纯西药组总成本少1994.5元，其中直接成本1038.8元，间接成本955.7元。陈长发比较中药熏洗与复方氯唑沙宗治疗上、下肢骨关节损伤的经济效果，两组各有40例，结果表明中药熏洗组比复方氯唑沙宗的有效率(92.50%>87.50%)和成本—效果比(9.34<11.19)均具有优势。路静华将200名患儿随机分为对照组(根据不同病原体选择抗菌药物)和治疗组(在同等使用抗菌药物的基础上给予中药保留灌肠治疗)，结果表明中药保留灌肠辅助治疗婴幼儿腹泻不但效果好、疗程短，而且更加经济合理。
(二)目前国内中药经济性评价特点
1.中药经济性评价的研究文献数量偏少
中药经济性的评价已经开始引起重视，尤其对疑难病症治疗过程的药物经济性评价，但研究的数量较少。在癌症治疗过程中应用中药的经济性研究，如张南生等进行人参皂苷Rg3辅助化疗，治疗进展期胃癌术后的药物经济学评价，发现人参皂苷Rg3的辅助使治疗成本—效果比降低，并且生存期明显延长。另外，中药经济性分析在治疗椎间盘疾病、冠心病心绞痛等领域都有所涉及。
笔者利用中国知网、维普数据库搜集整理，发现自2000年以来，我国针对药物经济学的研究文献多达2672篇，但涉及中医药的研究文献，只有180篇，仅占6.77%。
2.中药经济性评价方法单一且评价过于粗糙
我国中药经济性评价方法主要以成本—效果分析为主(180篇文章中有169篇)，成本—效益分析文章3篇，成本，效用分析1篇，最小成本分析7篇，而且对成本的计量仅考虑直接医疗成本，间接成本没有考虑。研究主要集中于短期结果，对长期结果的模型分析未见文献报道。
3.对于中医诊疗及中药的炮制等领域的经济性评价研究有限
由于我国传统的中医与西方现代医学理论体系不同，中医药的不可分离以及中医辨证施治等都难以达到经济性评价规范化和模式化的要求，使得药物经济学在中医药评价中的应用比较困难，且至今开展得也很有限。调查中发现仅有7篇文章在中医治疗椎间盘疾病、冠心病心绞痛、中药熏洗、中药灌肠、牵引、针灸等方面有所涉及，相对庞大的中医药体系这个数量微不足道。而对于中药的炮制、剂型技术进行经济性评价的仅有2篇。
4.对中药上市前的药物经济学评价工作未开展
检索到的所有关于中药的经济性评价的文献全部是中药上市后研究，没有在中药上市前伴随中药新药研发进行的经济性研究，这对获得中药定价以及临床指导用药的依据是不利的。
二、国外研究进展
随着天然药物和传统医学在国际上的广泛使用，各国政府及相关决策部门需要证据帮助他们决定是否接受其进入主流医学领域，除了疗效和证据之外，他们也需要从经济性角度考虑，如成本—效果的证据。因此，近些年国外也在这方面相继开展了较为广泛和深入的研究。
(一)中药(汉方药、植物药)的经济性研究
一个在日本医院开展的相关研究表明，临床使用植物药能很大程度地减少成本。这一研究显示，单纯使用西药的管理成本要比使用西药与汉方药的管理成本每人每天平均高出6美元。虽然不是很清楚中药质量是否稳定，但200个住院病人的成本每年减少为438000美元这一研究结果可以说明中西药合用有着巨大的潜力。T.Akase所做的药物经济学分析是针对缺铁性贫血治疗的研究，结果证明了西医治疗的药品消费要比汉方药高，即TJ-23(由芍药、苍术、泽泻各4.0g，茯苓、川芎、当归各3.0g组成的方剂)相比铁钠柠檬酸的疗效好、副作用少、经济性好，尽管定量判断汉方药的有效性还需要流行病学的方法。Y。Homma在对比中西药治疗感冒的疗效和经济性中发现：第一，中药组在疗效上优于西药组；第二，证明了传统日本植物药的效果，Y.Homma用TsumuraTJ-127和一个处方感冒药采用双盲试验治疗，发现对于一般感冒植物药组的效果较好，且无副作用；第三，汉方药治疗感冒优于非诺洛芬和其他西药，在日本使用广泛。后来的研究者T.Akaset20J等人更关心中药和西药的开销哪个更低的问题，他们调查了1997年10月到1998年2月三个医疗机构的感冒患者，分为西药组、汉方药组和西药汉方药合用组共三组，平均每天的花费分别为1.9美元、1.1美元和2.0美元，表明汉方药组最经济，低于西药组60%，即汉方药组是最具成本—效果的。
在德国，植物药与化学合成药物的地位完全相同，在法律上完全被看作药品，亦被列入处方药与OTC药物的范围，且管制非常严格。1996年在德国医生处方中的5种植物药如银杏、山楂、贯叶金丝桃、马栗、锯叶棕，每种植物药均能带来超过5000万马克的收益。但相关药物的药物经济学评价相对较少，调查中发现涉及上述5种常用植物药的只有一个相关研究，是关于质量不确定性的药物经济性评价研究：Peter等采用随机、半盲、平行的试验，对比compression stockings和马栗种子提取物的成本—效果，结果两种治疗方案有相同的效果和总成本，即在最小成本法的理论基础上得出这两种方案的药物经济性相同。但通过成本—效用分析，继续对马栗种子提取物开展药物经济学研究，研究者们得出在获得每单位质量调整生命年上的总成本上马栗种子提取物极大地低于compression stockings。
(二)中医诊疗方法的经济性研究
在一般健康保健治疗中，Chaufferin在法国开展了一个大范围的卫生服务分析。他用成本·效益分析比较了1400个顺势疗法的医生和初级治疗医生的医疗服务成本，结果表明采用顺势疗法的医生年总医疗成本比一般医生少42%。这其中包括医疗费38%，药品费45%，病假缺诊费68%。由于考虑到选用的两组病人的差异性，他并没有给出结论。Johansson等采用随机对照试验继续研究单纯针灸治疗脑卒中疾病的经济性，经研究发现患者恢复较快，针灸治疗大约为每一患者节约住院成本2.6万美元，但作者提示这种效果是在临床没有安慰剂和其他治疗措施的情况下获得的，如果临床有其他干预，结果可能会不同。Lindall在英国有另一项不是很严格的有趣研究，测量出针灸治疗疼痛的成本(涉及65名被认真选择才使用针灸疗法的病人)，临床结果令人满意(几乎4／5的病人减轻了70%的疼痛)。成本—效果与在医院门诊病人的估计成本相比，研究者发现使用针灸的每个病人比其他未使用的病人节省260欧元。但由于没有真正的对照组，成本没有预期性的考察，因此不能得出有深远意义的结论。这其中值得引起重视的是中药的靶向使用需要付出额外成本，如培训医生，选择病人等。
美国比较经典的研究是关于背痛脊柱处理方法的成本—效果分析，共5篇研究文献。Carey等对比了1633例背痛并在不同医生(整形科医生，脊柱指压治疗医生，保健医生，健康维护组织)处就诊病人的临床结果和成本。医生对患者处理过程差不多，但是在成本方面有很大的不同：整形(746美元：高咨询费，诊断程序，治疗费)，脊柱指压治疗医生(697美元：X光使用和多次寻访)，保健医生(491美元)，健康维护组织(435美元)。顾客最满意的是脊柱指压治疗医生。不同之处主要表现为最便宜的方式也是最具有成本—效果的。Timm随机对照试验比较250名汽车制造工人的椎板切除术后背痛病人的五种治疗，跟踪病人一年后发现家庭疗法成本—效果最优。Cherkint271随即抽取321名背痛病人并分为三组接受脊椎指压治疗法、麦肯基物理疗法、最小干扰(为患者提供相关的健康教育手册)，健康教育手册组的临床效果反应较慢，但两年后三纽在主观感受抑郁和误工时间上没有明显差异。三组两年的平均医疗成本分别429美元、437美元、153美元，健康教育手册组经济性优势最明显。Skargren采用随机对照试验将323名急性背痛或脖子痛的病人随机分配接受脊椎指压治疗和物理疗法，结果两治疗方案患者疼痛评分、治疗成本、恢复工作的时间基本相同，中药没有显示出明显的优越性。Meade随机调查了英国741名第二阶段背痛治疗病人，分别接受脊椎指压治疗和医院门诊治疗，结果显示前者费用较高(165欧元VSlll欧元)，但脊椎指压治疗的三年总效果更具有优越性，而且减少每名患者2年的误工时间。
三、对我国开展中医药经济性评价深思
目前我国中医药经济性评价的研究刚起步，还处于探索阶段，而国际上已经开始重视并着眼于医疗保障政策的科学合理制定，并开展了大量的相关研究。其经济性评价的方法和现代结果测量工具等都值得我们借鉴。国内中医药的经济性研究还有待于进一步深入和系统化。另外，由于中医药本身的特殊性，对我国中医药的药物经济学评价提出了专业人才的特殊要求——既懂中医中药，又熟悉药物经济学评价方法和工具。
我国经济基础薄弱、发展不平衡、卫生保障基础较差，因此医改必须考虑中医药、民族医药的特点，充分发挥中医药在深化医药卫生体制改革、缓解群众“看病难、看病贵”中的重大作用。温家宝总理在“十七大”政府工作报告中强调“充分发挥中医药和民族医药在防病治病中的重要作用”，为了在医改、医保中体现中西医两种方法，实现对中医药经济性的科学评价，国内还需要大量的实证研究以提供证据和决策依据。
