爱华网1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，经过5年的发展，到2003年6月底，中国基本医疗保险覆盖范围已达到10094亿，全国98%的地区启动医疗保险制度。同年，全国还开展了农村新型合作医疗试点。中国医疗保障制度的基本框架已经形成。历经3年的酝酿和争论，2009年4月6日，新医改方案终于尘埃落定。回归公益成最大亮点，但方案中诸多市场化因素的存在甚至强化更是夺人眼球。历经数年博弈的政府主导和市场主导能否融会贯通？嘉宾刘国恩国家医疗体制改革小组特聘专家，北京大学中国医药经济研究中心主任。：在医改方案里，从原则到细则都在体现两个东西。一个是强化政府的职责，同时，再想办法动员社会资源，充分发挥市场机制配置资源的基础性作用。一个产品、一个服务的公益性就是看它是不是能够惠及更多公众的利益，或者说公益性就等于公众受益或者老百姓是不是因此得到实惠。如果我们有任何的办法和途径，能够使老百姓获得更多的利益，我认为这就在促进公益性。反之，不管是以什么手段，如果不能增加老百姓的受益程度，那它就没有促进公益性。公益性，简而言之，就是让公众受益。但如何让公众受益最大化，市场与政府到底谁是主导，起着至关重要的作用。医疗市场发展是以市场为主导，还是以政府为主导，过去若干年一直存在争论，政府派认为医疗市场是一个市场失灵的市场。很多人认为人们在消费医疗服务很少考虑价格因素，往往是越贵的越消费。在有限医疗资源的情况下，价格因素变得无足轻重。因而，在医疗领域，市场竞争里最重要的手段——价格失灵了。市场失灵，就需要政府合理有效地介入。嘉宾刘国恩：医改执行过程中确实需要解放思想，探索新的路子，比如说所谓加强政府的职责，就是政府在维护国民健康、建立基本医疗保障制度的层面上要加强。政府在这次医改方面做了非常明确的界定，把它作为中国这个阶段发展的目标，要为每一个人建立一个获得基本医疗服务的保障体系，这就是在强化政府的职责。并且这个保障的路径是通过政府机构、个人都能够充分参与和贡献的社会性的保险机制来完成，而没有简单地通过税收建立免费的国家福利模式来完成。如果按照免费的国家福利模式，第一，财经吃不消；第二，会给大家一个误导，以为这个东西是免费的，就不会去珍惜它。在有医疗保障的前提下，医疗服务的供给能力如何不断提高，使我们排队稍微短一些，而不至于找朋友、找关系才住得进医院，要想办法调动目前公立医院的积极性。与此同时还要把市场打开，让社会性资源进来。我们强调存量的革新，还要加强对增量的吸引和鼓励，才有可能使得我们服务的总供给能力上升，满足不断增长的医疗卫生服务的需求。这两个完全可以结合起来。|www.aihuau.com|40根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。医疗保障覆盖的范围越来越广，医疗保障应是全民之福。嘉宾刘国恩：在计划经济中，很多贪污浪费和徇私不断产生。当把权力和钱都给一个机构的时候，我们得到的结果与我们的预期是差很远的。那么在医疗服务上，如何解决信息不对称问题？个人没有办法和医院、医生博弈，我看一次病你要宰我，易如反掌。你宰了我，无非损失一个消费者，而且我无法和你谈判，因为我不是专家、不是学者也不是医生，也没有谈判的时间和空间。如果把个人问题能够扩展到人群层面上，我们就不是一个人，而是一百万人、一千万人、一亿人，是十三亿中国人。通过建立全面的医疗保障，我们把个人问题升级到人群问题，我们谈的是代表人群的保障计划和医疗保障机构，和公方谈判，我们的力度就大了。我们有时间、有空间，还有专业化的队伍，可以提前安排。老百姓和医生、医院之间的博弈变成了医疗保险机构与医生、医院博弈的时候，个人承担的风险就小多了。我来看病，我不需要交钱或者我只交我的部分，医保买了大头，你给我做什么工作不做什么工作，由医保机构来谈判。风险全部从个人头上上升到集团人群的基础上，这就是现代医疗保险的精华所在。2009年8月，卫生部、发改委等九部门联合印发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，基本药物制度将在未来数年内在全国推开。从《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中，国家对基本药物的定义是：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。而国家基本药物制度则是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理。目前我国已经上市的药品超过16万种，此次基本药物目录共挑选出了307种。2009年中国每个省份要在30％的政府建立的基层医疗卫生机构实施基本药物制度。到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。基本药物制度是解决“看病贵”危机的第一道安全阀。滥用药物已成为当前医疗领域的很大问题，而基本药物制度可以给老百姓吃定心丸，告诉他们哪些药物是质量合格、对症治病的。药品有得用，用得起，用得上，才是惠及老百姓。嘉宾刘国恩：所谓基本药物政策或者基本药物目录，需要做的工作是从成千上万种药品中选择出安全、有效、方便或者说价廉物美的药品。根据世界卫生组织、在国际上很多发展中以及不发达国家的实践，选出来的药品有三百到七八百种。中国现在有上万种产品，我们要从成千上万种产品中挑选出真正符合遴选标准的药品。这个工作是非常艰巨的，也是非常复杂的。
现在来看，基本药物目录的建设主要是解决两个问题，第一个是解决临床的合理用药问题，叫安全有效。第二个是要解决药品使用的时候，过度的浪费或者成本的虚高。过去挑选药物目录的方法，是把具有医学背景的专家请到有关部门来，根据他们自己经验性的判断进行选择。例如，治胃病大概有多少种药，哪些药是安全、有效、价廉的，主观的程度较大。但是，专家队伍有没有足够的知识，专家挑选所基于的数据库在哪儿，有没有科学性和权威性？嘉宾刘国恩：我觉得我们推出基本药物制度是非常好的理念，目标很清楚。但是操作过程的难度比较大，我个人认为条件不是很成熟的时候，如果步伐加快，可能承担的代价会大一些。在这个问题上我自己觉得审慎一点，可能要好一些。我们需要加强这三个方面的工作，第一是关于遴选标准的细化和可操作性。第二是加强我们专家队伍的建设。比如说进行成本效益分析的专家队伍，年轻一代在哪儿？我们用药物经济学的手段来评判这些新上市的药品，我们学科的队伍建设在哪儿？第三点就是建立一个完善共享的药品使用临床数据库。目前在全国来看，医院与医院之间或者区域与区域之间的信息平台并没有连通，对我们医改的工作也是一个很大的障碍。当然我们这次医改也特别提到了信息化的建设，随着信息化程度的提高，随着信息平台的不断加强，数据库的共享、数据库的设计，这都会促进我们基本药物制度的进一步深化，但是就目前来看，这个难度不能够低估。在基本药物制度中有关基本药物的定价问题，一开始为政府完全定价，后来改成了指导定价，可能还会引进招标这样的措施。但实际上过去若干年的药品招标制度其实是很不成功的，很多地方药品招标，一旦中标就死掉。其实关于基本药物制度的价格，事关千万家的利益。
