风行全世界第二辑 《不自卑的世界》 第二辑 风马牛警示
往往是小错误,导致致命的结果。
泰坦尼克号沉没,安然公司破产,协和式客机坠毁,这三起事故之间有什么共同之处吗?许多人回答,这些都是偶然事件,是风、马、牛不相及的事,然而当我们仔细分析后,我们就会得出结论,这三件事绝不是互不相联,它们的共同之处是:一连串小错误没有得到及时纠正,从而形成一条错误链条,最终酿成悲剧。先说说泰坦尼克号,它是1912年世界上最大的一艘客轮,人们骄傲地称它为“不会沉没的船”。然而,这艘巨轮在初次航行中便撞冰山沉没,1000多名乘客遇难,令人痛惜!号称“不会沉没”的泰坦尼克号,为什么沉得这么快、沉得这么惨?原因之一是,在造船时偷工减料,埋下了灾难的祸根。原因之二是,“不会沉没”的说法,使人们思想麻痹,放松了警惕。船上没有配备足够的救生小船,使得人们无法迅速逃生。原因之三是,凭感觉办事。有人曾提醒舵手注意冰山,他却矜夸地说:“我的鼻子能嗅出有没有冰山。”可惜他的鼻子这次失了灵。原因之四是,“船大难掉头”。当发现冰山时,快速行驶的泰坦尼克号一时间怎么也掉不开头去,船员们竭尽全力也无法避免沉没的厄运。再说说安然公司,它原本是一家合法经营的企业。20世纪90年代后期,该公司企图在股市中渔利,于是成立了几家海外合伙公司,避人耳目地将公司的资金转往这些合伙公司,进行高风险资产的投机交易。然而,2000年初,金融泡沫开始破裂。安然通过合伙公司进行的投机交易很快出现巨额亏损。安然无法向投资人交代,决定以谎报利润的办法来“暂时”冲销这些亏损。安然首席财务长曾经在摩根大通的一家分行里一天开设了700个账户。然而,摩根大通的有关人员并没有意识到一场阴谋正在进行。2002年1月20日,公司的一位高级职员向公司董事长发出了一封电子邮件,列举了公司各项涉及财务诈欺的事项,然而公司高层却仍然企图掩盖真相。在这条错误链条的发展过程中,本来有很多机会可以避免安然事件的发生,但是所有机会都被错过了。最后看看协和式超音速客机是如何坠毁的。首先,一架起飞的客机的一个金属紧固件脱落,掉在了跑道上。5分钟后,法国航空公司的协和客机也从这条跑道起飞,左起落架的一个轮胎压在这个金属紧固件上,导致轮胎爆破。一块很大的轮胎碎片碰巧击中飞机左翼下方,产生的冲击破坏了位于左翼上方的一个油箱密封口,导致燃油外泄;而另一块轮胎破片恰巧击中起落架控制系统的一根电源线,电源线的断头打出火花,点燃外泄的燃油,导致飞机起火。此时飞机尚未离开跑道,塔台指挥人员发现了情况,立即警告协和客机机长,机长未能判明事故状况,在飞机已经超过折返速度的情况下决定继续升空。起飞70秒后,飞机失控坠毁。这三场重大事故,都是一连串小错误接踵而至的结果。在这个错误链条当中,每一个单独的错误都可以被避免。如果避免了其中一个单独的错误,就不会造成重大损害,但……可悲可叹啊!世界上药铺很多,可惜没有卖后悔药的。虽然没有卖后悔药的,但这三场重大事故,却足以成为一剂清醒药,警示后人采取措施,切断错误链条,防止灾难性事件的发生。要想做到这,就要有一种医生般的敏锐,对小错误多一些敏感,在这些早期症状出现时,防患于未然。因为往往是小错误,导致致命的结果。
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