爱华网李增厚还兼任大兴医院的内科主任，这是大兴医院的王牌科室，接收的大多是危重病人。神木县只有4家医院具备重大救治能力，大兴医院是其中之一，它治疗外创的能力已经得到同行的公认。“从受伤现场到进手术台，我们已经有一套完整的程序，可以在40分钟内完成。”李增厚对本刊记者说，“我每天工作在临床一线，内科病人的治疗方案都是我亲自制订的。我们医院的合疗病人70%是内科病人，也就是说我们院的合疗病人70%是我亲自治疗的，作为院长和内科主任，我觉得我是称职的。我的工作是经得起检验的，是问心无愧的。” 免费医疗实行后，李增厚的两个角色都面临被质疑的危险。大兴医院几乎每季度都排名最末，甚至5项指标全部超标。在政府的审计报告中，无论是出售药品的加价，还是检查的收费，大兴医院都有项目高于县医院。在管理者看来，这是违规经营，滥用免费医疗资金的明证。2009年11月，大兴医院被停掉了定点资格，这让医院元气大伤。“原本120～130人的住院量，骤降到五六十人。”李增厚对本刊记者说。虽然12月大兴医院经过整改，再次恢复了定点身份，但半年过去了，大兴医院的住院量还没有恢复到去年10月的水平。 在被停掉定点资格后，李增厚给县领导写了一封信——《关于我县免费医疗运行现状的分析与建议》，陈述了他的难处：“大兴医院的优势科室是创伤（骨科、脑外科、手外科）和内科、儿科，妇科几乎没有住院患者，不开设理疗科，住院免费医疗患者结构比例是内科占70%，外科16%，妇科3%，儿科4%，眼科7%。”而政府制订的费用指标是按各科室的平均指标，大兴医院缺乏可以拉低费用指数的儿科、妇科、理疗科等病人，占病人比例最多的内科是最容易出现高额花费的危重病人，医院原来的特色现在成为完成指标的负担。10月就是一个不走运的月份。大兴医院注意了对费用的控制，“当月费用控制在人均3500～3600元，结果突然来了一个心脏病人，一个人就花了6万元，这个月的人均住院费又超标了400多块钱。”李增厚对本刊记者说。 对审计报告中显示的大兴医院收费普遍高于县医院的情况，李增厚也觉得是有不得已的缘由。实际上，在这份审计报告里，几乎所有的民营医院的收费都比县医院高。比如，县医院16排的螺旋CT，收费才160元，而一家民营医院的普通CT，收费居然都有180元。在药品加价方面，只有县医院的药品严格按照国家规定，加价标准控制在15%以内，其他民营医院的加价达到50%甚至更高。但在民营医院眼里，县医院并不是一个值得敬佩的同行。“政府用1.5亿元为县医院造新大楼，还负责县医院30%的人工，退休人员全包。医院的设备来自奥地利政府提供的400万欧元低息贷款，但担保方是神木政府。如果它还不上，还不是政府兜底？”一位民营医院的管理人员对本刊记者说。 实际上，大兴医院是其他所有参与免费医疗的民营医院的困境缩影——它们要完成政府的费用控制指标，又要维护股东的利益。同时，因为免费医疗制造的市场增量的刺激，更多源自煤矿的资金还在想进入这个市场。目前神木县42万人，有11台CT机，18家医院。为了保住医生资源不流失，各家民营医院都不得不提高了人力成本。一位民营医院管理人员告诉本刊：“以前招一个护士800元/月，现在非1200元/月不行。”去年大兴医院的人力成本增加了40%，而二医院一年的人力开支在1000万元，几乎占整个收入的1/4。 张秀兰对本刊记者说：“公共服务的情况中，私立医院进来是面临着一个不公平竞争，这是不能否认的事实。”神木县的民营医院以自负盈亏的身份定位，和县医院共同参与一项公共服务的提供，共同接受政府限额标准的制约。这似乎不是一个完全公平的起点，并足以成为一些民营医院和医生违规的“口实”。在这样的起点下，如何完成分享公共福利的公平，张波和同事们需要不断调整和完善制度的设计。 政府的新理想 县康复办主任张波说自己的一个特点是“很爱好的东西”，比如去外地考察，“一个小牌子，我都会琢磨，为什么那么好看，怎么能做得和它一样好呢？”这种格物致知的精神体现在工作上，就是会不断琢磨丰富的免费医疗制度的细节。张秀兰评价张波是她“所见过医疗体系内少有的聪明人”。作为神木医疗的制度细则设计者，张波和同事在去年3月通过大致的估算，为神木医改设计了一个基本的程序框架。但这套完全靠人力监控的系统，有信息滞后、挂一漏万、暗箱操作等风险。因此，张波在过去一年致力于监控系统的改善——提高效率和严密性。 2010年5月，在康复办新的办公地点，可以看到一台价值200多万元的大家伙——IBM刀片服务器。“它的数据处理能力，相当于7台计算机连在一起，连接着神木所有县乡医院约七八十个电脑终端。”一位新加入康复办的工作人员告诉本刊记者。这是张波在医改启动后的新成绩——建立一个VPN内网，免费医疗的所有服务对象的照片、姓名、住址、医保号，全部储存在这个网络里。“这是一个超出想象的浩大工程。”张波对本刊记者说。康复办让各乡镇提供各辖区内符合免费医疗资质的人员资料，送来的照片加起来“几乎有一卡车”，康复办的4间办公室都被装资料的纸箱塞满了。为了把这些照片扫描进电脑，张波抽调了50个人，从早上7点30分工作到夜里零点30分，分两班倒，用了两个月时间才完成所有的资料录入。
作为医疗与事业管理的博导，张秀兰见到这套系统时“非常兴奋”。她说，一个县城的管理机构拥有这样的网络，她还是第一次看到。“这信息系统就是病人每一次化验都被系统记录下来。一个医生老开一个药厂的一种药，或者开很多药给某个病人，做很多的化验，在规定的药品目录之外开药，这个系统都能看见。它的作用就是我们有了一个检测工具。这就是现在神木做的，超乎我的想象。” 如果这套系统完全运行起来，或许也能破解过多行政力量介入导致的过度控制的问题。“如果我觉得这医院非常好，百姓满意率高的话，我就可以放宽政策，就对好的医院提升报销标准，对服务差的就降低标准，这点是通过绩效，就是通过你的绩效来决定你最后的报销标准。”张波说。 VPN系统还有检测免费医疗之外的作用。在人口流动非常频繁的今天，管理者很难获得一个准确的人口数据。张波在设计神木免费医疗的服务对象时，曾经去3个部门查神木的人口数据，结果得到了3个不同的答案。但现在，这套体系能提供准确的数据——34.9万农民，2.69万城镇人口。“接下来，我要做65岁老人的身体检查，0～36个月小孩的免疫工程，都可以通过这个系统很快得到准确数字。”张波说。甚至当县财政局需要全县18～45岁的人口数据，不知道如何统计时，康复办的这套系统也能在几分钟内给出答案。 但医改的谜题是否已经在神木破解，还是一个尚待观察的问题。作为神木医改的重要参与力量——民营医院，面对如何完成利益最大化与提供符合政府要求的公共服务，似乎还没有找到最合适的平衡点。虽然政府在2010年的新细则里，为民营医院留出了更大的利润空间——规定民营医院的药品加价率为30%，而县医院只有15%，但似乎仍然难以缓解激烈的市场竞争对医院经营的压力。而同时，谁是免费医疗最合适的供应方，政府也更倾向于“更好控制”的公立医院。“让公立医院承担，符合国家医改的大方向。”神木县卫生局局长白枝堂对本刊记者说。经过测算，2010年，整个神木县需要的病床数为1500张，而神木县2010年的一个重点建设工程就是县医院的新住院大楼，可容纳400张病床。“大楼建成后，县医院一共有800张床位，再加上乡镇医院的床位，已经可以满足绝大部分需求。”一位民营医院的管理人员对本刊记者说，“据说会有4家民营医院可能离开定点。”这预示着它们失去了很大部分在医疗市场的生存机会。 这些变化对神木医改的将来意味着什么？不管是作为管理者的张波，还是作为研究者的张秀兰，都很难做出判断。张秀兰对本刊记者说：“我们有时候在讨论机制的时候，最终的结果看的是百姓，看的是财务可持续，这是合理的制度自身的良性运转。神木医改一年下来，我们发觉是一个比较合理的结果，但是一年以后或者长期运转起来会出现什么样的结果呢，这可能是我们下一步需要持续跟踪的。” （感谢实习生林楠对本文的贡献）
