爱华网反应性关节炎（ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。随着人们对本病进行的一系列的临床及实验室研究证实，目前认为，反应性关节炎是一种继发于身体其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节表现外，反应性关节炎常伴一种或多种关节外表现。近年发现，包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，因此广义的反应性关节炎范围甚广，是临床上常见的关节炎之一；然而经典的反应性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系或胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而赖特（Reiter）综合征为经典反应性关节炎中的经典。该病多发生于18～40岁青年男性，国外发病率在0.06%～l%，国内尚无相关的流行病学数据报道。也可见儿童及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地域差异，可发生于世界各地。
反应性关节炎_反应性关节炎 -简介
反应性关节炎1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅有关节炎表现的Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎。目前称为链球菌感染后反应性关节炎(poststreptococcalreactivearthritis，PSRA)。
反应性关节炎_反应性关节炎 -病因
根据目前的报告，可以说绝大多数微生物感染后，均可引起反应性关节炎，主要分为三大类型：①非淋病性尿道炎后发病型：主要为衣原体；②细菌性腹泻后发病型：主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌；③链球菌感染后发病型：主要为链球菌；扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)引起的还包括其他许多细菌。此外还有支原体、包柔螺旋体、布鲁杆菌、Bedsonia病毒、肺炎衣原体等。研究发现，许多反应性关节炎患者的滑膜和滑膜白细胞内可检测到沙眼衣原体的DNA和RNA，以及志贺杆菌的抗原成分。而衣原体热休克蛋白（HSP）、耶尔森菌HSP60及其多肽片段均可诱导反应性关节炎患者T细胞增殖。这些发现提示，患者外周血中的T细胞可能受到上述细菌的抗原成分的诱导。最近，有研究认为，骨骼上的肌腱附着点可能是反应性关节炎最初的免疫及病理反应发生的部位之一，并且是肌腱端炎发生的病理基础。反应性关节炎_反应性关节炎 -发病机制
关节内存在微生物或其成分目前的研究已经证实反应性关节炎病人的滑膜组织、滑膜液及其沉淀物中存在致病微生物，如衣原体，及其他菌体成分如DNA或其他抗原部分。目前，用电镜可以看到滑膜组织中的整个衣原体结构、衣原体RNA。后者强烈提示衣原体在最近是活的，因RNA酶会破坏旧的RNA。Schumacher在原位杂交的研究中，发现最多的衣原体RNA存在于滑膜组织的深部血管周围细胞。Granlors等采用对病因性沙门菌脂质多糖特异性的单克隆抗体，研究了9例沙门菌肠炎后反应性关节炎病人的滑膜细胞，结果9例均为阳性，说明这些病人的关节滑膜细胞中存在沙门菌脂质多糖抗原。Kuo等采用免疫细胞学和PCR扩增方法，证实衣原体存在于冠状动脉粥样硬化斑中，并认为肺炎衣原体可能与动脉粥样硬化过程有关。关节中微生物或其成分来源和途径目前的研究表明感染人体的微生物及其成分到达关节可能有下列途径：①血液传播：多年的研究表明，关节的作用就像网状内皮系统的一部分，并且是循环中的感染因子或其他颗粒定居的最初部分。静脉注射颗粒，最初是从血管漏出的，而不是初始的吞噬作用支持这一点。Whittum・Hudson等在豚鼠的研究中初步证明病原体几乎普遍地扩散到关节。②细胞携带：一些研究结果证明可能是通过细胞携带到关节。目前认为衣原体被白细胞(主要为巨噬细胞)吞噬后携带到关节的。Granlors等的研究证明：在外周血管和滑膜细胞内证实存在脂质多糖和细菌结构，可能是在细胞内被运输到关节。HLA・B27在反应性关节炎中的作用HLA・B27阳性患者反应性关节炎较为常见，曾称为与HLA・B27有关的关节炎。Keat报道肠源性感染后反应性关节炎病例HLA・B27阳性率达72%～84%。HLA・B27与骶髂关节炎有关，与其他关节炎关系不密切。在衣原体相关性关节炎中，骶髂关节炎的发生率为33%；在1组HLA・B27阳性病人，骶髂关节炎增加到54%。HLA・B27在反应性关节炎的病理过程中的作用至今尚未完全清楚：①有关报告认为可能HLA・B27影响吞噬细胞对细菌的处理；②HLA・B27与耶尔森菌和志贺菌蛋白有类似的氨基酸序列，并因为这一分子学的模拟能产生血清交叉反应，交叉反应可能导致耐受和病原体的持续存在；③改变与细胞之间的相互作用。最近在体外的研究证明，部分伤寒沙门菌侵入培养的细胞内数天后，在转染了HLA・B27的细胞内仍有大量的菌体存在，与转染HLAA2的细胞形成鲜明的对比，这说明即使不经免疫反应，HLA・B27就可改变细胞和细胞的相互作用。④最近报告链球菌感染后反应性关节炎与HLA・B27相关性不明显，但可能与HLAB39及与B27显示交叉反应的HLA有关。综上所述，反应性关节炎的发病机制可能是病原体感染，然后通过血液和细胞途径，活动度低的(即培养阴性)病原体或其菌体成分被运输到关节，在HLA・B27或与其有交叉反应的其他HLA(如HLAB39)存在下，发生交叉反应，形成对病原体和HLA的免疫复合物，从而引起关节炎症。Granfors等研究了沙门菌感染后反应性关节炎，证实在滑膜液细胞中，存在沙门菌脂多糖，认为在滑膜中存在细菌脂多糖是反应性关节炎病理机制的一个重要因素。
反应性关节炎_反应性关节炎 -临床表现
全身症状
全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、体重下降、倦怠无力和大汗。热型为中至高热。每日1~2个高峰，多不受退热药影响。通常持续10~40天，可自行缓解。关节炎
首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1~6周。呈急性发病。多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴关节周围炎的腊肠样指(趾)。关节炎一般持续1~3个月，个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节。肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿。在卧床休息和不活动时加重。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎。初次发病症状通常在3~4个月内消退，并可恢复正常。但有复发倾向，某些患耆可在反复发作过程中发生关节畸型、强直、骶髂关节炎和(或)脊柱炎。肌腱端炎
肌腱端炎是反应性关节炎的常见症状之一。表现为肌腱在骨骼附着点局部的疼痛及压痛。以跟腱、足底肌腱、髌腱附着点及脊柱旁最易受累。重症患者可因局部疼痛使活动受限或出现肌肉失用性萎缩。肠道病变
肠道感染为反应性关节炎的诱发因素之一。患者于发病前数天至数周可有腹泻史，部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。肠镜检查可见肠黏膜充血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病样外观。此期患者的便培养多无细菌生长。泌尿生殖道炎症
典型患者是在性接触或痢疾后7~14天发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感。尿道口红肿，可见清亮的黏液样分泌物。也可出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡，见于20%~40%的男性患者。龟头炎的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎一般在几天或几周痊愈，极少数可持续几个月。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和官颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。皮肤黏膜表现
超过50%的患者可出现皮肤黏膜症状。溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见于10%～30%的患者。通常出现于足底和手掌，也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。开始为红斑基底上清亮的小水疱，然后发展成斑疹、丘疹并形成角化小结节。这种皮损无论从临床表现还是从组织病理上都很难与脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑病的指甲角化也可见于约6%~12%的患者。5%～15%的患者可出现一过性浅表性腔溃疡，溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜，开始表现为水疱，逐渐发展成浅小、有时融合的溃疡，多为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现，常见于女性、HLA-B27阴性及缺乏胃肠道症状的患者。皮肤黏膜病变在反应性关节炎比较常见。最具特征性的表现为手掌及足底的皮肤溢脓性角化症。这种皮肤损害以及在部分患者出现的指甲粗糙、增厚等可类似于银屑病的皮肤表现。主要见于淋球菌感染等性交后反应性关节炎，其他类型的反应性关节炎则很少出现，其原因尚不清楚。
部分反应性关节炎患者可出现漩涡状龟头炎、膀胱炎及前列腺炎，表现为尿频、尿急、尿痛及血尿等相应症状和体征。在女性患者尚可有宫颈炎及输卵管炎。
结节性红斑仅见于部分患者，以耶尔森菌感染者为主。临床研究发现，HLA-B27的表达可能与结节性红斑的发生无关。
口腔溃疡是反应性关节炎的另一常见表现，多为浅表无痛性小溃疡，可发生于腭部、舌缘、口唇及颊黏膜。
眼部症状
1/3的反应性关节炎患者可出现结膜炎，通常症状较轻，常在关节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴有无菌性分泌物。1～4周多可自发缓解，但很易复发。5%的患者出现急性前色素膜炎，表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但是如不治疗，有11%的患者可出现失明。角膜炎、角膜溃疡、表面巩膜炎、视神经和球后神经炎、前房出血也可见于持续性或慢性患者。心脏表现
心脏表现可包括主动脉病变和传导异常。主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张，最终发生主动脉瓣关闭不全。5%～14%的患者可出现心电图异常。慢性病患者(病程超过10年)最常报道的为I度房室传导阻滞，可能进展为Ⅱ度或完全性房室传导阻滞。有研究提示，约6%的链球菌感染后反应性关节炎患者可在病程中出现心脏炎，因此提出对链球菌感染后的患者仍应给予预防性抗生素治疗，以避免链球菌感染的进一步关节损害或者心脏炎的出现。其他
蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于约50%的性传播型反应性关节炎，且常常是无症状的：肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者，严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病也是慢性病患者少见的并发症。反应性关节炎_反应性关节炎 -临床检查
一般红细胞沉降率增快ASO(或ASK)阳性，抗核抗体可呈阳性，类风湿因子阴性，有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长，多数病例尿蛋白在1g/d以下。关节液培养阴性但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或它的菌体成分DNA或其抗原。衣原体抗体滴度升高，急性期便或其他排泄物衣原体培养阳性。HLA检查HLA・B27常呈阳性，其次为B39，以及与B27有交叉反应的B61、B7、B22、B40、B60等。HLA-B27阳性对反应性关节炎的诊断、病情判断乃至预后估计有一定参考意义。但是，HLA-B27测定阴性不能除外反应性关节炎。最近，有几项研究对HLA-B27亚型与病情的关系进行了分析，但尚无一致性结论。
X线检查早期骨皮质糜烂，可见骨膜的骨新生；长期患者，跟腱、足底部腱膜钙化，非对称性骶髂关节炎，以及关节破坏，关节腔狭窄；MRI显示；在皮质下骨可见炎症性改变，易发生在小关节和骶髂关节。血液学血沉和C-反应蛋白在急性期反应性关节炎可明显增高，在进入慢性期者则可降至正常。血常规检查可见白细胞、淋巴细胞计数增高或出现轻度贫血。在部分患者可见尿中白细胞增高或镜下血尿，很少出现蛋白尿。
细菌学检查
中段尿、便及咽拭子培养有助于发现反应性关节炎相关致病菌。但是，由于培养方法、细菌特性及取材时机的不同，常出现阴性培养结果。因此，测定血清中抗细菌及菌体蛋白质抗体对鉴定细菌类型十分重要。目前，反应性关节炎诊断中，可进行常规抗体检测的微生物包括沙门菌、耶尔森菌、弯曲菌、衣原体、淋球菌、伯氏疏螺旋体、乙型溶血性链球菌。此外，以PCR检测衣原体及病毒的方法在反应性关节炎诊断中亦很有意义。
自身抗体及免疫球蛋白
反应性关节炎患者的类风湿因子、抗核周因子及抗核抗体均阴性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高。这些指标测定有助于反应性关节炎的诊断及鉴别诊断。
关节液检查：关节液检查对反应性关节炎诊断及与其他类型关节炎的鉴别具重要意义。反应性关节炎的滑液中可有白细胞及淋巴细胞增高，黏蛋白阴性。关节液培养阴性。利用PCR、间接免疫荧光及电镜技术可在部分患者的滑膜及滑液中检测到菌体蛋白成分。
反应性关节炎_反应性关节炎 -诊断
第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准：①典型的外周关节炎：下肢多，非对称性，寡关节炎；②感染病史不明确时，检查结果能证明既往有感染，具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病、链球菌引起的反应性关节炎。备考：反应性关节炎(Reiter综合征)的诊断HLA检查：HLA・B27阳性不是必要的；而且Reiter综合征的临床症状(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏病变、神经病变)和典型的骶髂关节炎的临床症状(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在这些症状时必须记载。第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准是把链球菌感染后关节炎除外的；但最近在小林茂人的报告中，把链球菌感染后反应性关节炎合并在一起，并提出一个参考诊断方法；扁桃体刺激试验。即按压扁桃体，在24h内出现CRP升高，白细胞增多，体温升高，关节炎恶化。此种病人扁桃体切除3周内，关节炎好转。Schumacher认为，某些反应性关节炎病人，无明显感染证据，无胃肠道症状；但存在骶髂关节炎。后者可能提示存在反应性关节炎。
反应性关节炎_反应性关节炎 -鉴别诊断
首先是在关节炎，如血清类风湿因子阴性关节炎、早期风湿性关节炎、成人Still病的鉴别诊断时，要考虑到本病。主要需与下列疾病鉴别。风湿性关节炎
①多数研究者认为在发达国家，风湿性关节炎已消失；②风湿热病人D8/17抗体90%以上阳性，而反应性关节炎阴性；反应性关节炎多数病人HLA・B27及其与B27有交叉反应的HLA阳性；③风湿热病人常发生心脏炎，而反应性关节炎却少见。类风湿关节炎
类风湿因子阳性；而反应性关节炎阴性。强直性脊柱炎
目前认为类风湿关节炎和反应性关节炎均可引起强直性脊柱炎，尤其HLA・B27阳性的反应性关节炎易发生强直性脊柱炎，因此，若强直性脊柱炎由类风湿关节炎所致，则类风湿因子阳性；而由反应性关节炎所致，则类风湿因子阴性。痛风
此病关节中可见结晶体，而反应性关节炎可发现活动度极低的衣原体或细菌成分。此外，需与风湿病如红斑狼疮等的关节病鉴别。在反应性关节炎中，尚需区别Reiter综合征的反应性关节炎与链球菌感染后反应性关节炎。后者扁桃体按压试验阳性，扁桃体切除可治愈；咽拭子培养常有链球菌生长。反应性关节炎_反应性关节炎 -治疗
一般治疗反应性关节炎患者应适当休息，减少受累关节的活动，但又不应当完全制动，以避免失用性肌肉萎缩。外用消炎镇痛乳剂及溶液等对缓解关节肿痛有一定作用。非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药（NSAIDs）为反应性关节炎的首选药物。根据关节炎的程度不同，可选择性给予双氯芬酸、萘丁美酮（瑞力芬）、罗非昔布、塞来昔布（西乐葆）。其他NSAIDs如美洛昔康（莫比可）、舒林酸（奇诺力）、布洛芬（芬必得）等也可选用。但是，用药过程中应定期复查血常规及肝转氨酶，避免药物引起的不良反应。糖皮质激素一般不主张全身应用糖皮质激素（简称激素）治疗反应性关节炎。国外应用激素的适应证相对较松，但是，国内掌握较严的倾向可能更为恰当。关节炎本身不是应用激素的指征。对应用NSAIDs无明显效果，而且症状严重的关节炎患者，可给予小剂量泼尼松，短期应用，症状缓解后尽快减量。在泼尼松减量过程中加用NSAIDs，有利于症状的控制。关节腔穿刺抽取关节液后，腔内注射倍他米松（得宝松）或醋酸去炎松，对缓解关节肿痛十分有效。但注射间隔不应少于3个月。
在合并虹膜炎或虹膜睫状体炎的反应性关节炎患者应及时口服泼尼松，并给予盐酸环丙沙星滴眼液（悉复明）、可的松眼液滴眼。必要时球后或结膜下注射倍他米松等。同时，应进行眼科检查，以得到及时的专科治疗。慢作用抗风湿药及免疫抑制剂近几年的研究表明，慢作用抗风湿药（SAARDs）对反应性关节炎有较好的治疗作用。柳氮磺吡啶，分三次服用，对慢性关节炎或伴有肠道症状者均有较好的疗效。羟氯喹、沙利度胺（反应停）等对本病的治疗尚无成熟经验。
对于柳氮磺吡啶治疗无明显疗效及慢性期的患者，可给予甲氨蝶呤，每周1次。有研究发现，甲氨蝶呤对黏膜损害尤为有效，但应避免使用于HIV感染后反应性关节炎患者。
有报道提示，对于慢性反应性关节炎的患者，环孢素A及硫唑嘌呤有效，但均为小样本的观察。对其治疗效果及不良反应的评价尚需进一步研究。可否将其他慢作用抗风湿药用于重症或慢性反应性关节炎仍无定论。抗生素细菌性腹泻后发病型反应性关节炎抗生素治疗无明显效果；非淋球菌性尿道炎型若为衣原体感染后反应性关节炎，用赖甲四环素或四环素治疗1～3个月有益，但效果不恒定；链球菌感染后反应性关节炎用抗生素治疗有效；扁桃体切除可基本治愈。Lewis用耶尔森菌和淋球菌静脉感染鼠，研究了Ciprofloxacin的疗效，结果提示若在感染的第3天给药是可以治愈的，甚至发展为轻度关节炎后，用此药早期治疗也有效，但用于早期治疗临床病人尚须进一步研究。非甾体抗炎药足量的非甾体抗炎药治疗是有益的，尤其在细菌性腹泻后发病型有效，可能是与此类药物抑制前列腺素E2，增加肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素的水平有关。皮质类固醇：强的松龙最大剂量40mg/d有效，可能与降低细胞激素水平有关，关节腔内注射皮质类固醇也有暂时的效果。柳氮磺吡啶用此药治疗有效，包括对脊柱关节炎和髂部损伤也有效果，对HIV相关性反应性关节炎效果良好。免疫抑制剂
甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗此病有一定的效果。一个简短的报道提到喹啉酮对5例急性生殖泌尿道炎症后反应性关节炎有效。
反应性关节炎_反应性关节炎 -预后
Reiter综合征的反应性关节炎短者数月症状可自行缓解；关节炎、脊柱炎反复发作，病程可长达10余年，少数病人可发生关节强直。可并发主动脉瓣关闭不全，心脏传导阻滞和IgA肾病等；链球菌感染后关节炎常不发生关节破坏，反复感染可引起关节炎反复发作；但抗生素治疗有效，多数病例扁桃体切除可治愈。反应性关节炎_反应性关节炎 -疾病预防
1、减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理调配膳食。2、注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳、过度劳累，戒烟戒酒。
3、早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。
反应性关节炎_反应性关节炎 -疾病护理
应消除、减少或避免发病因素，改善生活环境，养成良好的生活习惯，防止感染。注意饮食卫生，合理膳食调配，注意补充营养，给予丰富蛋白质和维生素的饮食，饮食宜清淡、易消化，忌辛辣刺激性食物。向患者和家属解释本病一般起病较急，预后较好，经及时治疗，一般可完全恢复正常。注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳，戒烟戒酒。早发现早诊断早治疗，使患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗。卧床休息时保持关节功能位。指导患者关节局部热敷、按摩，以促进局部血液循环，减轻疼痛。鼓励患者在可耐受的范围内积极进行主动或被动锻炼，以保持关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。
