特罗凯慈善赠药申请表 特罗凯赠药 特罗凯赠药-二、项目目的,特罗凯赠药-三、申请条件

特罗凯赠药_特罗凯赠药 -二、项目目的

秉承中华慈善总会的一贯宗旨,帮助低收入人群在重大疾病情况下的救助,满足并鼓励患者与疾病抗争的物质与精神需求,以帮助晚期肺癌患者获得更大支持。在中华慈善总会的领导下,上海罗氏制药有限公司的大力支持下,于2008年4月启动了“中华慈善总会特罗凯?慈善援助项目”。

特罗凯赠药_特罗凯赠药 -三、申请条件



(1)、医学条件:
1. 患者必须是经组织学或细胞学证实的原发性IIIB或IV期非小细胞肺癌。
2. 本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合特罗凯?适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌,服药前经过至少一次的全身化疗)的患者。
3. 患者在接受特罗凯?治疗之前必须有可评价病灶。
4. 在申请前,患者必须连续服用罗氏特罗凯?(150mg/片/天)治疗直至申请时至少五个月,且无疾病进展,经临床评估能够继续从特罗凯?治疗中获益。(低保患者可忽略此项)
5. 患者根据项目流程规定的时间进行医学随访,并提供相应的检查报告,由项目执行医院提供评估报告,确认无疾病进展,需继续服用特罗凯?(150mg/片/天)治疗,且无不可耐受的毒副反应。
(2)、其他条件:
1. 本项目援助对象为持中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。
2. 由本人根据自身工作状态,由单位人事部门和户籍所在地街道/乡镇人民政府出具的符合以下要求的低收入证明。
・ 无工作单位的人员,必须由当地乡级以上政府或街道办事处负责人签字盖章。
・ 有工作单位的人员,必须由其单位人事部门负责人签字并盖人事专用章,以及当地乡级以上政府或街道办事处负责人签字盖章;
3. 低保患者需提供签发一年以上的低保证明复印件加盖发证机关公章、上一年度最低生活保障金领取记录复印件(领取单位盖章)及特罗凯?慈善赠药项目低保证明原件。
4. 患者需在开始服用特罗凯?后的两个月内填写项目预约信息表、知情同意书,以EMS或挂号信方式邮寄至"北京100034-88信箱" 进行项目预约。低保条件患者可直接申请。
终止条件
如有以下情况之一者赠药自动停止
1.经项目执行医院确认疾病进展
2.有不可耐受的毒副反应
3.患者或法律监护人/亲属要求停止继续应用特罗凯?治疗
4.不能坚持到慈善定点医院接受执行医师定期随访
5.拒绝接受项目审查的患者
6.未能按期提供医学资料证明其肿瘤没有进展
7.接受援助治疗的患者死亡
8.提供任何不实、虚假的医学或经济证明
9.将赠药出售或转赠其他人的
10.患者对特罗凯?可享受费用报销
11.因不可抗力或因特殊原因必须停止赠药项目

特罗凯赠药_特罗凯赠药 -四、申请注意事项


(1)、低保患者申请注意事项:
1. a. 患者需提供全部门诊病历原件和住院小结原件
b. 如只能提供复印件,须加盖医院公章
2. CT报告日期为服用特罗凯?前
3. 如只能提供病理报告复印件需加盖医院公章
4. a. 后续申请赠药的患者,每2月均要到项目执行医院进行复查并填写“后续赠药申请评估表”
b. 每2月提供肺部CT检查报告原件 (如肿瘤转移,需同时提交转移部位CT报告原件)
c. 项目认可经执行医生签字的非本院CT报告原件
5. a. 所有申请材料及补充材料均需项目执行医院签字医生签字
b. 首次赠药最多可提前30个自然日进行申请
c. 后续赠药最多可提前15个自然日进行申请

特罗凯赠药_特罗凯赠药 -(2)、非低保患者注意事项:


1. a. 患者服用特罗凯?两个月之内必须进行项目预约
b. 不进行项目预约,不予受理项目申请
c. 服药超过两个月后预约的患者,视为仅服药二个月
d. 预约成功以项目热线回电患者为准
e. 项目热线在接到预约资料10个工作日内回复患者,如果超过10个工作日未接到回复,请务必及时致电热线查询
2. a. 到项目申请之前的连续服用特罗凯?(150mg/片/天)五个月的发票
b. 发票抬头需是申请人身份证上的姓名
3. a. 自首次服用特罗凯?开始,至此次申请为止,全部门诊病历原件
b. 如住院小结复印件须加盖医院公章
c. 住院小结须充分体现患者疾病无进展
4. CT报告日期最早为服用特罗凯?满5个月前30个自然日
5. 如只能提供病理报告复印件需加盖医院公章
6. a. 后续申请赠药的患者,每2月均要到项目执行医院进行复查并填写“后续赠药申请评估表”
b. 每2月提供肺部CT检查报告原件 (如肿瘤转移,需同时提交转移部位CT报告原件)
c. 项目认可经执行医生签字的非本院CT报告原件
7. a. 所有申请材料及补充材料均需项目执行医院签字医生签字
b. 首次赠药最多可提前30个自然日进行申请
c. 后续赠药最多可提前15个自然日进行申请

特罗凯赠药_特罗凯赠药 -五、 项目流程:

特罗凯慈善赠药申请表 特罗凯赠药 特罗凯赠药-二、项目目的,特罗凯赠药-三、申请条件

(1)低保患者项目流程
(2)非低保患者项目流程

六、 项目规则和流程的常见问题

  

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