国际疾病分类 膈疝 膈疝-疾病分类,膈疝-食管裂孔疝

膈疝是内疝的一种,是指腹腔时间脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。可分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝。胸骨旁裂孔疝采用高位腹部正中切口作疝修补术,疝入胸骨后内容物大多数系大网膜或部分胃壁,因此将上述内容物回纳腹腔一般并无困难,切除多余疝囊后,用丝线把腹横筋膜缝合于膈肌及肋缘上以修补缺损。创伤性膈疝的发病率占胸外伤的0.8%一2.5%,占胸腹联合伤的4.5%;据文献报道统计500例胸腹伤为主的多发伤中,术中发现膈肌破裂合并膈疝60例(0.12%),主要见于交通事故中挤压伤、工程施工坠落伤及刀刺伤引起的膈肌破裂,随着近来来工业、交通的飞速发展,创伤性膈疝的发病率有升高的趋势。

膈疝_膈疝 -疾病分类

膈疝分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝,后者又可分为先天性与后天性两类。非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常见者 达 90 %以上 形成食管裂孔疝的病因尚有争议,少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素,但近年来多认为后天性因素是主要的,与肥胖及慢性腹内压力升高有关。

膈疝_膈疝 -食管裂孔疝

食管裂孔疝是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者,达90%以上。食管裂孔疝多发生于40岁以上,女性(尤其是肥胖的经产妇)多于男性。

临床表现

食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状若有症状 往往是由于胃食管反流造成的,小部分是由于疝的机械性影响;食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响,患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。食管裂孔疝患者的症状归纳起来有以下3方面的表现:

表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物等均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。

2.并发症相关症状

(1)出血:裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血。

(2)反流性食管狭窄:在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难,吞咽疼痛,食后呕吐等症状。

(3)疝囊嵌顿:一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。

3.疝囊压迫症状

当疝囊较大压迫心肺、纵隔,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。

诊断鉴别

1.疾病诊断

由于本病相对少见,且无特异性症状和体征,诊断较困难,对于有胃食管反流症状,年龄较大,肥胖,且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视,临床上诊断食管裂孔疝除了临床症状、体格检查外,确诊常需借助一些辅助检查。常规的检查手段是胃镜和X 线上消化道钡餐,这两项检查是必须进行的,X 线检查仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。

对于可复性裂孔疝(特别是轻度者),一次检查阴性不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位如仰卧头低足高位等,观察是否有钡剂反流及疝囊出现。内镜检查对食管裂孔疝的诊断率比X 线检查高,内镜检查可同时判断是否存在食管裂孔疝及疝的类型和大小;是否存在反流性食管炎及严重程度;是否存在Barrett食管或贲门炎性狭窄;并除外其它病变如食管贲门部恶性肿瘤等,内镜检查可与X 线检查相互补充,协助诊断。有些食道裂孔疝经内镜检查和X 线检查后诊断仍不是很明确,还可以再进一步做食道测酸、测压的检查,超声及CT扫描尤其是增强扫描可以清楚显示食管裂孔的宽度、疝囊的大小以及并发肿瘤等。

根据以上检查就基本可以确诊了。诊断过程中值得注意的是,并不是所有的反酸和烧心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎症状表现的病人80%的可以从上消化道钡餐检查中查到有滑动性疝,但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎。

2.鉴别诊断

食管裂孔疝主要是其并发症引起的临床症状需与其他疾病进行鉴别。

(1)急性心急梗死和心绞痛:食管裂孔疝的发病年龄也是冠心病的好发年龄,伴有反流性食管炎患者的胸痛可与心绞痛相似,可放射至左肩和左臂,含服硝酸甘油亦可缓解症状。但一般反流性食管炎患者的胸痛部位较低,同时可有烧灼感,常于饱餐后和平卧时发生。心绞痛常位于中部胸骨后,常在体力活动后发生,很少烧灼感。有时上述两种情况可同时存在,因从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性地减少冠脉循环血流,诱发心绞痛,所以在作临床分析时应考虑上述可能性。连续动态心电图观察及心肌酶检测有助于鉴别诊断。

(2)下食管和贲门癌:易发生于老年人。癌组织浸润食管下端可引起胃食管反流和吞咽困难,应警惕此病。

(3)慢性胃炎:可有上腹不适、反酸、烧心等症状,内镜及上消化道钡餐检查有助于鉴别。

(4)消化性溃疡:抑酸治疗效果明显,与有症状的食管裂孔疝治疗后反应相似,上腹不适、反酸、烧心等症状通常于空腹时发生,与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。

(5)呼吸系统疾病:食管裂孔疝患者可出现咳嗽、咳痰、喘息、憋气等呼吸系统疾病的症状,X线CT检查有助于鉴别诊断。

(6)胆道疾病:除上腹不适外,一般可有炎症性疾病的表现,如发热、血白细胞增高、胆管结石伴胆管炎的患者多有黄疸,体检右上腹可有局限性压痛,血生化检查、B 超及CT 扫描有助于鉴别诊断。

(7)胃穿孔:上腹呈持续性刀割样疼痛,腹肌紧张,伴有或不伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐,但腹透无膈下液离气体,钡透可见膈上疝囊。

(8)渗出性胸膜炎:左下胸和左上腹明显疼痛,左侧胸呼吸音减弱,叩诊浊音,X检查示:左侧胸腔积液,但胸部仔细听诊可闻及肠鸣,钡餐检查可发现胸内有充钡的肠攀影。

(9)左侧气胸:心脏右移、心音远弱,左上胸叩诊呈鼓音,下胸叩诊呈浊音, 语颤减弱,呼吸音减弱,胸透为左胸腔有气液征,根据胸腔内有气液征象,可与气胸进行鉴别。叩诊呈鼓音、语颤减弱、呼吸音减弱的区域多为胃疝入胸腔呈倒置的葫芦状,胃内充满气体致胃体极度扩大所致。

(10)肠梗阻:有腹痛腹胀、恶心、呕吐、肠鸣消失,或有气过水声,多由于横结肠疝入胸腔引起梗阻所致,钡透胸腔有充钡肠管。

(11)伴发疾病: Saint三联征:指同时存在膈疝、胆石症和结肠憩室。有人称此三联征与老年、饮食过细所致便秘、腹压增高有关。Casten 三联征:指同时存在滑动型裂孔疝、胆囊疾患和十二指肠溃疡或食管溃疡。上述两种三联征的因果关系尚不明了,在鉴别诊断时应予以考虑。

疾病治疗

无症状或症状很轻的食管裂孔疝,通常不需要治疗。由于食管裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起,因此内科治疗基本上与反流性食管炎相似。内科治疗原则主要是消除疝形成的因素,控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。

大部分患者内科保守治疗即可并不需要手术治疗,当内科治疗无效时,可以考虑手术治疗。外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔,另外还要加上抗反流手术。手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术。

膈疝_膈疝 -概述

膈疝是指腹腔脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。

膈疝_膈疝 -种类

先天性膈疝

先天性膈疝一旦明确诊断,应尽早施行手术治疗,以免日久形成粘连或并发肠梗阻或肠绞窄。婴幼儿病人术前应放置胃肠减压管,以兔麻醉和手术过程中肺部进一步受压而导致严重通气功能障碍。胸骨旁裂孔疝采用高位腹部正中切口作疝修补术,疝入胸骨后内容物大多数系大网膜或部分胃壁,因此将上述内容物回纳腹腔一般并无困难,切除多余疝囊后,用丝线把腹横筋膜缝合于膈肌及肋缘上以修补缺损。胸腹裂孔疝或膈肌部分缺如,可采取进胸或进腹途径。胸部切口手术野显露较好,便于分离粘连和回纳腹内脏器,膈肌的修复也较方便。膈肌部分缺如可采用瓦叠法或褥式缝合。如膈肌缺如较大,可在膈肌附着于胸壁处游离后,按上述方法修复膈肌缺如,必要时可复以合成纤维织片加固缝合。采用经腹途径则取正中腹直肌切口,回纳腹腔脏器后,经膈下缝补膈肌缺损。腹部切口仅缝合皮下和皮肤,待术后 7~10天再缝合腹膜,术后胃肠减压及肛管排气极为重要。

创伤性膈疝

创伤性膈疝是由于外伤致膈疝破裂,腹腔脏器病入胸腔所致,是胸外科急重症,常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍。创伤性膈疝的发病率占胸外伤的0.8%一2.5%,占胸腹联合伤的4.5%;据文献报道统计500例胸腹伤为主的多发伤中,术中发现膈肌破裂合并膈疝60例(0.12%),主要见于交通事故中挤压伤、工程施工坠落伤及刀刺伤引起的膈肌破裂,随着近来来工业、交通的飞速发展,创伤性膈疝的发病率有升高的趋势。

临床表现


膈疝

创伤性膈疝是一种易被延误诊断的疾病,其延误诊断率较高,主要是由于此病缺乏特异的临床表现,而且临床医师对此病的认识及警惕性不够。临床诊治不及时或处理不当,常可导致严重后果。急性膈肌破裂造成腹腔脏器病入胸腔会引起心、肺功能明显减退。因为病入胸腔内的腹腔脏器不仅会压迫患侧肺脏,影响膈肌运动,而且可以引起纵膈移位,压迫健侧肺脏,并使回心血量减少,心输出量降低,导致休克及气体交换功能下降。如果病入的脏器出现梗阻、狭窄甚至坏死、穿孔等症状,会使病情进一步复杂、恶化。临床上应将损伤部位、体征结合起来分析,同时出现呼吸和消化系统症状是创伤性膈疝的重要指征。典型体征为患侧呼吸音减弱或消失,叩诊呈鼓音或浊音并且合并恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状,患侧胸部闻及肠鸣音是膈疝的特有体征。

疾病诊断

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一、疾病症状下胸部及上腹腔部尤其季肋部的开放性外伤或严重钝伤,出现以下情况应考虑膈肌损伤及膈疝形成:1.出现胸闷、气促合并恶心、呕吐等消化道症状;2.胸外伤后出现明显腹膜刺激征,腹穿抽出不凝血;对有胸部外伤史而出现机械性的肠梗阻,要想到有创伤性膈疝的可能;3.腹部外伤后出现呼吸困难,纵膈移位,呼吸音低或消失,而无明显的肺损伤;4.急性钝性胸腹部闭合性损伤后出现舟状腹;5.胸部或上腹部闭合性损伤后,一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型症状;6.胸腔闻及肠鸣音;7.胸腔闭式引流或胸穿抽得消化道物如胃肠液、食物残渣等,并闻到臭味者。二、辅助检查1.床旁B超:急诊床旁B超因为简便易行、无创,可首先进行。2.胸部X线及CT检查:最重要的检查手段。3.螺旋cT:对膈肌损伤诊断的价值最高,敏感性达71%,特异性100%。4.胸腹部CT检查:应一次连续扫查,这样不但可以显膈肌裂伤,而且可以判断胸腹腔脏器有无移位,以明确诊断。5.手术探查:对于通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者,应尽早手术探查。胸腹伤需开胸或剖腹时,应常规检查膈肌,以免漏诊。如条件允许,采用胸腔镜或腹腔镜检查确诊率可达100%。

疾病治疗

膈肌损伤无论大小均不能自愈,所以膈肌破裂一旦诊断明确,在治疗危及生命的创伤及休克的前提下,只要能耐受手术均应及时手术治疗。手术路径视患者胸腹部伤情而定,按照先重后轻的原则,首先处理致命伤,术式要简单有效。1.手术路径一般的选择原则为:①腹部外伤所致急性膈疝,考虑合并腹部脏器损伤为主,宜选腹部切口。②胸部外伤所致膈疝,疑有血管、肺、气管、食管损伤或心包填塞者,宜经胸手术。此时也可同期处理腹部脏器的损伤。③右侧膈疝多经胸手术。④对于病程长,体内粘连较严重的陈旧性膈疝应经胸入路。⑤胸腹腔合并多发伤宜分别切口,应该尽量避免胸腹联合切口,从而减少膈肌神经分支和滋养血管的损伤几率,利于膈肌修补后正常生理功能的恢复。2.手术方法手术探查时应轻柔缓慢,按顺序将庙入胸腔的脏器还纳入腹腔,切忌粗暴拉扯造成腹腔脏器破裂出血,同时修补或切除受损的胸腹腔脏器。修补破裂的膈肌边缘,在无张力的情况下,用粗丝线间断全层缝合,缝合距裂口边缘1cm,如果膈肌缺损过大则可采用自体游离植片或人造材料修补。对于肋角附着处撕脱者,可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论何种手术路径,均应行胸腔闭式引流,以防胸腔积液及感染,亦利于肺复张,经腹手术亦常规放置腹腔引流。术前如病情允许,应置胃管排气减压,防止术中大量气体进入胃肠道,加重呼吸、循环功能障碍,亦利于术后胃肠减压。本病预后不仅与膈肌损伤程度有关,而且与患者年龄、并发损伤、术后合并症及肺功能密切相关。

  

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