爱华网骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较高的骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤，但肿瘤的成骨过程不明显者也不能排除骨肉瘤。在小儿骨恶性肿瘤中最多见，约为小儿肿瘤的5%。该瘤恶性程度甚高，予后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20%。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，但大多在10～25岁，男性较多。肿瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。
骨肉瘤_骨肉瘤 -概述
骨肉瘤
骨肉瘤发病率在原发性恶性肿瘤中占据首位，该瘤恶性程度甚高，予后极差，可于数月内出现肺部转移，截肢后3～5年存活率仅为5～20%。
发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨，股骨上端、腓骨、脊椎，髂骨等亦可发生。
多数为溶骨性，也有少数为成骨性，发病年龄：可发生在任何年龄，但大多在10～25岁，男性较多，肿瘤多处于骨端，偶发生于骨干或骨骺。
骨肉瘤_骨肉瘤 -分类
骨肉瘤按其发生的部位分为髓性骨肉瘤和表面骨肉瘤，前者发生于髓腔约占全部骨肉瘤的3/4，后者发生于骨表面。
骨肉瘤_骨肉瘤 -发病原因
可能与骨骼过度生长、慢性炎症刺激、遗传因素、特殊病毒的感染，骨内血液回流不畅及放射线照射等因素有关。
骨肉瘤_骨肉瘤 -发病机制
本病的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发型不同，组织学特点也不同。本文已在概述中描述。
骨肉瘤来源于原始祖细胞，这种细胞有多潜能的特征，可以分化为骨、软骨及纤维，因此骨肉瘤中除有恶性骨母细胞外，还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这3种细胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以分为骨母细胞型(成骨型)、软骨母细胞型(成软骨型)及成纤维细胞型(成纤维型)。
1.肉眼所见肿瘤发生在髓腔并在髓腔内扩张和破坏与穿破骨皮质进入软组织。肿瘤因发生部位不同而形状不一，肿瘤切面可因细胞成分不同而色彩及质地各异，灰白色、质软、鱼肉样，蓝白色、质脆、软骨样，灰白色、质韧、橡皮样和坚如象牙的瘤骨，坏死及出血区为灰黄色和红褐色分布在肿瘤之间。肿瘤偏于某侧被穿破的骨皮质无膨胀，骨膜被掀起可见三角形骨膜反应。
2.光镜所见肿瘤细胞梭形、多角形、圆形，细胞间变明显，细胞大小不一，形态各异，细胞核大，核仁明显，常见病理核分裂，在分化较好的地方可以见到肿瘤细胞的直接形成肿瘤性骨及骨样组织，呈粉染均质条索状及小片状，肿瘤越成熟形成的骨及骨样组织越多，有时还可见到破骨细胞型巨细胞及出血和坏死区。
(1)骨母细胞型：主要由具有明显异型性的恶性骨母细胞组成，形成较多的肿瘤性骨及骨样组织，细胞的分化程度不一，有的分化比较成熟，异型性不明显，形成瘤骨较多，有的则分化较差，瘤细胞异型性十分明显，核分裂易见，形成肿瘤性骨及骨样组织少。
(2)软骨母细胞型：肿瘤组织中除骨母细胞外，半数为软骨肉瘤结构，同时可以见到肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨及骨样组织。
(3)成纤维细胞型：肿瘤细胞梭形，排列成车辐状，其间可见肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨及骨样组织。
以上3型往往混合存在，目前称以上3型为传统型。
3.电镜观察由5种细胞组成，最基本的是恶性成骨细胞，其次为成软骨细胞、成纤维细胞、肌纤维母细胞及不分化细胞。除5种细胞外还有肿瘤性骨样组织。
(1)恶性成骨细胞：细胞核是不规则的圆形、卵圆形。核膜锯齿状。核染色质轻度凝集，核仁明显，细胞内充满粗面内质网，线粒体少，内含少量的嵴，高尔基复合体较发达，细胞表面有突起，细胞间无细胞连接器。
(2)恶性成软骨细胞：细胞核有明显的间变，表面有不规则的微绒毛，细胞周围有一透明区带，细胞质内有发达的粗面内质网，线粒体卵圆形，有明显的嵴，高尔基复合体发达，细胞质有液泡，偶见溶酶体。
(3)恶性成纤维细胞：细胞纺锤形，细胞质不规则，细胞核长卵圆形，核膜表面有凹陷，染色质边集，胞质内有丰富的粗面内质网，线粒体中等量。
(4)不分化细胞：细胞有相对高的核质比例和稀少的细胞器，是成骨肉瘤主要细胞成分。
(5)肌纤维母细胞：大多数成骨肉瘤均可见此细胞，细胞长纺锤形，有丰富的胞质微丝，细胞质内有丰富的粗面内质网。
肿瘤性骨样组织由胶原纤维和蛋白多糖组成，在肿瘤不同区域内，有不同的表现，成骨区内，骨样基质占优势，成软骨细胞区内，胶原纤维形成，并有大量的蛋白多糖物，在此纤维细胞区内，纤维细胞无明显成骨。
骨肉瘤_骨肉瘤 -症状
临床表现
骨肉瘤
疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身健康逐渐下降至衰竭，多数病人在一年内有肺部转移。骨肉瘤晚期患者死前症状啥样?临床上对青少年有近膝关节的骨端疼痛，肿胀等应认真检查，根据病史、体征及X线片表现，大多可以诊断，必要时作活体组织检查。应注意与下述病变鉴别：骨化肌炎、掌骨和跖骨结核性骨炎(此处骨肉瘤极少发生)，慢性骨髓炎、骨囊肿与巨细胞瘤等。骨肉瘤晚期可出现发热，食欲减退，消瘦等全身症状。局部常表现为固定性，持续性及逐渐加重的疼痛，以及局部包块，有明显的夜间痛，易发生病理性骨折。肿块弥漫性肿胀，压痛，边界不清楚，皮温升高，浅静脉怒张，常影响邻近的关节。
X线片表现
骨质致密度不一。有不规则的破坏，表面模糊，界限不清，病变多起于骺端，因肿瘤生长及骨膜反应高起形成考德曼氏三角，有与骨干垂直方向的放射形骨针。
骨肉瘤_骨肉瘤 -诊断
骨肉瘤
1、多发于15―25岁青少年，好发于四肢长管骨干骺端。膝关节上下部位最常见。
2、主要症状是局部疼痛，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚。
3、局部皮温高，静脉怒张，肿块生长迅速，压痛，可出现震颤和血管杂音，可有病理性骨折，关节功能障碍。
4、全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后衰竭，出现恶液质。
5、贫血，白细胞增高，血沉块，碱性磷酸酶增高。
6、Ｘ线摄片之特征。
7、病理检查可明确诊断。
鉴别诊断
1、需与慢性化脓性骨髓炎、尤文氏肉瘤、转移性骨肿瘤鉴别。
2、慢性化脓性骨髓炎髓腔弥漫性密度增高，皮质增厚，但无骨质大块破坏或肿瘤骨形成，软组织肿胀亦不明显。若见死骨存在，骨髓炎的诊断更明确。
3、尤文氏肉瘤表现为髓腔内斑点状、鼠咬状溶骨破坏，范围较长，多见葱皮样骨膜反应。
4、转移性肿瘤较少侵犯膝关节附近的骨胳，好发于骨盆及脊柱等，骨质改变多为溶骨性，大多无骨膜反应和软组织肿块。
骨肉瘤_骨肉瘤 -治疗
1.活检
有了明确的组织学诊断，才能确定治疗方案。术前活检非常重要，是手术治疗的一部分，应由有经验的医生进行，因为不恰当的活检可以丧失保留肢体的机会。针吸活检有很少污染和危险性小的优点，其诊断阳性率在有经验的医院可高达80%以上。针吸活检失败应尽早做切开活检，切开活检的切口通常是纵形的，可在外科切除肿瘤时一并被切除。
2.化疗
化疗是成骨肉瘤的重要辅助治疗，大剂量多种药物联合应用的化疗可对肿瘤局部进行杀伤，术前化疗(新辅助化疗)可使瘤细胞坏死，瘤体缩小，反应区的水肿和新生的肿瘤性血管消失，使肿瘤钙化界限变清楚。临床上病人疼痛减轻或消失，肿块变小，关节活动度增大，AKP可降至正常。
大剂量化疗也是骨肉瘤全身性治疗有效方法，化疗可杀灭肺内和全身的微小转移灶。这种治疗应早期进行。微小病灶比大的肿瘤对化疗敏感。辅助化疗可以使肺内肿瘤数量较少和推迟出现。肺转移的病人延长生存期的关键是完全切除转移，化疗可促进整个疾病的根治，增加治愈率。国外20%～40%的病人可以经过多种途径治疗而治愈。
如果新辅助化疗不能达到肿瘤坏死，推迟手术治疗将影响生存率。因为化疗无效时，肿瘤将继续在繁殖期，肺的微小病灶将发展。化疗有效时推迟肿瘤的根治性手术不会危及生存率。术前化疗可以增加肢体抢救的成功率，因此说术前化疗对准备肢体抢救的病人来说是安全有益的。术前化疗的效果可以预示治愈率。由于化疗的成功进行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率，而且保留了肢体并具有一定的关节功能。
利用顺铂(DDP)、多柔比星(ADR)、甲氨蝶呤-四氢叶酸(MTX-CF)、BCD、异磷酰胺(IFO)、环磷酰胺(CTX)等在1982～1988年国外有许多作者采用术前术后的化疗治疗成骨肉瘤，其无转移生存率为42%～89%。随诊5年以上者，Jaffe(1988)无转移生存率为56%，Takada(1986)为56%，Rossen(1982，1985，1986)为77%。
利用上述药物也有许多作者在1982～1988年采用术后化疗对骨肉瘤进行治疗，并报道了结果，无转移生存率在24%～65%，随诊5年以上者，法国骨肿瘤研究小组(1988)无转移生存率为41%(随诊70个月)，Gasparin(1987)为45%，随诊84～132个月。
3.骨肉瘤的保肢治疗
(1)手术方案的确立决定于对病人的各种资料的评估：①可通过X线片、CT、MRI、X线胸片和骨扫描及DSA进行外科分期和血运情况的估价。②通过新辅助化疗前后各种检查资料的比较，评估肿瘤的生物学行为和化疗能否控制的情况。③若病人要求保肢，还应评估肿瘤能否安全地进行广泛性局部切除，各种重建与软组织修复如皮瓣移植等。
(2)重建材料的选择：重建材料的选择依医生的经验、习惯和客观条件决定，如年轻病人瘤骨壳较完整且有一定强度者，可采用灭活再植瘤骨壳和骨水泥填充加固；也可选用低温骨库保存的异体骨进行移植，但应向病人交代容易出现异体骨反应而使保肢失败；年长者可选用人工关节置换。
(3)软组织修复：软组织修复最为重要，应尽量减少伤口感染，皮缘与皮瓣坏死，这些都能导致保肢失败。
(4)肺转移：有肺转移者，新辅助化疗能控制转移灶的生长，胸外科能做转移灶的外科切除的也可对原发肿瘤行保肢治疗。
(5)股骨中下段巨大肿瘤：可保留神经血管对肿瘤行阶段性截除，将小腿旋转180°上移再植，用小腿代替大腿，踝关节代替膝关节。用前足穿戴小腿假肢负重走路，而且有一定活动度的膝关节功能。
(6)膝部肿瘤的软组织修复：腓肠肌肌皮瓣、背阔肌游离皮瓣的移植能使我们有可能将先前可能施行截肢的病人进行肢体抢救手术，特别是胫骨近端的大的病变。
(7)肱骨近端病变：可采用单纯近端肱骨的广泛切除，当病变靠近关节面时，可采用连同肩胛盂的肱骨大块切除。重建方法因人而异，年轻人需要无痛、稳定可考虑肩关节融合，老年人可考虑做连枷肩。肱骨近端巨大肿瘤只要神经血管束未被侵犯，便可采用Tikhoff-Linberg手术，这种手术可保留手及肘的功能，明显优于截肢。
(8)近端股骨广泛切除：较为困难，保肢的重建可采用人工假体或异体骨人工假体复合物进行重建。
(9)脊柱骨肉瘤：少见，国外文献报道反复外科切除和大剂量辅助化疗与放疗可延长病人的生存期，个别病人可以治愈。
(10)对化疗敏感的骨盆成骨肉瘤：可行骨盆广泛性切除，灭活再植、人工全髋关节移植术。
4.截肢术
对于就医较晚，无力进行化疗的病人，为了解除痛苦，延长生存期，截肢术仍然是较好的治疗方法。通常术前也应做较短疗程的化疗，术后2周继续化疗。
5.其他治疗
各种生物治疗的应用时冷时热，呈波浪式前进，其疗效悲观与乐观的说法都是不实际的。中医中药治疗可有增强免疫力，减少放、化疗毒性的作用。
骨肉瘤_骨肉瘤 -并发症
由于骨肉瘤的成倍增加，病人一般可以活15个月至5年。可能引发的并发症有心脏病、肺病和糖尿病。60%-70%的骨肉瘤患者可以继续生存，潜在的并发症包括由外科手术导致癌细胞的扩散到肺。
可以并发病理骨折。发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜增厚。瘤体近关节时常合并功能障碍，晚期常出现肺转移。
骨肉瘤_骨肉瘤 -预后
1.小细胞骨肉瘤在16例MayoClinic的患者中，其累积5年生存率只有28.9%。
2.高度恶性骨表面骨肉瘤组织学表现和预后类似于传统型骨肉瘤。
3.骨膜骨肉瘤通过恰当的手术治疗其预后优于传统型骨肉瘤。
4.低度恶性中央型骨肉瘤比传统型骨肉瘤的预后好得多。
5.血管扩张型骨肉瘤的治疗和预后与传统型骨肉瘤相似。
6.皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型，预后非常好。如果得到充分恰当的治疗，80%以上的患者能够存活。偶尔，肿瘤发生局部复发后，组织学和细胞学上的不典型性会较初发时更明显。
传统的治疗方法(截肢、放疗)骨肉瘤的预后差，5年存活率不超过20%。
影响骨肉瘤患者预后的因素最重要的是肿瘤组织对化疗药物的反应程度，即化疗后肿瘤细胞的坏死率，坏死率小于90%者，即使改变化疗方案预后亦不良。有学者报道，肿瘤的大小(体积大于150mm3者预后不良)，以及术前碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶的水平高低对预后判断亦有重要意义。
对于没有发生肺转移的骨肉瘤，通过术前、术后的化疗和适当的外科治疗，其治愈率国外的治疗结果可高达60%～80%。
在国内治疗的骨肉瘤，5年治愈率为52%，60%的病人做了保肢手术，保肢术的复发率为12.5%。
骨肉瘤_骨肉瘤 -饮食保健
骨肉瘤的食疗(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)
1、骨肉瘤食疗方一
【原料】生川乌头5g，粳米100g，姜汁5ml，蜂蜜适量。
【制法】川乌头捣碎，碾为极细粉末，先煮粳米为粥，煮沸后加入川乌末，改用小火慢煎，待熟后加入生姜汁及蜂蜜搅匀，稍煮1-2沸即可。
【功效】适用于骨关节肿瘤寒性疼痛者。对热性疼痛、癌性发烧者忌服。
2、骨肉瘤食疗方二
【原料】乌鸡1只，生地黄30g，饴糖50g。
【制法】先将鸡去毛、肠肚净，细切地黄，将地黄与糖相和匀，入鸡腹中，放于铜器中，复置甑中，将鸡蒸到约1小时左右即可。不用盐、醋。只吃鸡肉，吃完之后，再喝鸡汤即可。
【功效】适用于骨肿瘤热毒津枯疼痛者。
3、骨肉瘤中医验方(一)
【组成】党参12克、黄芪12克、白术9克、木香6克、川断15克、狗脊12克、桑寄生12克、丹参15克、当归9克、留行子9克、地龙粉(分吞)9克、全蝎粉(分吞)4.5克、牡蛎30克、夏枯草12克、海藻12克。
【功用】健脾补肾，活血消肿，攻坚散结。
【主治】骨肉瘤。
【用法】水煎服，一日一剂。地龙粉、全蝎粉按头煎、二煎分2次兑服。
4、骨肉瘤中医验方(二)
【组成】补骨脂15克、杜仲15克、核桃仁25克、威灵仙50克、秦艽15克、细辛5克、川乌5克、桂枝10克、当归15克、木香8克。
【功用】温经通络，温肾祛寒。
【主治】骨软骨瘤。
【用法】水煎服，一日一剂。
5番木瓜。【处方用名】番木瓜，木瓜
【来源】为番木瓜科番木瓜属植物番木瓜，以果实入药。以种子多、椭圆形，外包有浆，淡黄色为佳。
【性味归经】甘，平。入脾、胃二经。
【功能主治】消食健胃，滋补催乳，舒筋活络，防癌。治胃癌、骨肉瘤、白血病等。
【用法用量】内服：煎汤，鲜者30-60g，煎汤，1.5-3g，研末或绞汁饮。外用：煎水洗。
【选方】辅助抗癌：癌症患者每日适量食用番木瓜及其制品，有辅助治疗癌症作用。
6、排骨香菜冻
【原料】鲜排骨500克，香菜250克。
【制法】先将排骨剁碎洗净，加入水1500毫升，白糖、食醋各适量。小火熬成稠糊状，除去骨头，取500毫升糊汁，再加入适量调料，然后加入洗净的香菜，放冷成稠糊状，即成排骨香菜冻。最好是现做现吃。
【功效】此冻适宜于慢性白血病、何杰金氏病、骨肉瘤以及消化道肿瘤的辅助治疗。
骨肉瘤患者饮食宜忌
(1)宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海带、紫菜、淡菜、海蛤、裙带菜、杏仁、桃仁、李。
(2)骨痛宜吃龟板、鳖肉、穿山甲、牡蛎、蟹、虾、核桃。
(3)脾脏肿大宜吃甲鱼、泥鳅、海鳗、毛蚶、海带、裙带菜。
(4)贫血宜吃猪肝、香菇、芝麻、蜂乳、黄鱼、花生、海参、鲩鱼、鲍鱼。
(5)骨肉瘤饮食化疗期间宜吃甲鱼、黄鳝。补白细胞的，化疗需要足够白细胞，不够就不能化疗。冬虫夏草，可以减轻化疗副作用。
(6)忌烟酒及辛辣刺激食物。
(7)忌霉变、腌制、油煎、肥腻食物。
(8)忌羊肉、鹅肉、猪头肉等发物。
骨肉瘤_骨肉瘤 -预防
人群预防
骨肉瘤在原发性恶性骨肿瘤中发病率占第1或第2位，且恶性程度很高，对患者的生命质量乃至生命危害甚大，因此应引起高度的重视。本病最早出现的症状是持续性疼痛，此时病变可能已持续一段时间，许多病人总将关节周围的疼痛理解为关节扭伤，直至持续性剧痛的发生或触及肿块方来就诊。因此，人群预防的重点应是有关知识的普及，使人们增加对骨肉瘤的认识和了解，提高警惕性。卫生条件、医疗保健质量的提高是早期发现的保障，而人群知识的普及是早期发现的基础。所以应强调在青少年发现膝关节周围无明显外伤的疼痛时，早期应到有一定水平的医院检查，以利早发现、早治疗，提高生存率，利民、利己。
个体预防
一级预防
该病初起时可能没有症状，最早出现的症状往往就是疼痛。一旦出现疼痛，尤其是无明显的外伤史，这类青少年应尽快就诊检查。本病的发生可能与一些外界的刺激有关，如X射线等。因此应避免接触这些危险因素，如因某些因素不得不接触时，应注意防护，今后要定期复查直至20岁以后。某些良性病变亦可转变为骨肉瘤，如骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨纤维异样增殖症等。对于有这些疾病的患者，更应警惕，应遵医嘱定期复查。警惕可能发生恶变的信号，如原本不痛的出现疼痛，原本生长缓慢的突然生长迅速等。如出现这些征象，应立即去看医生，进行详细检查，必要时可行活组织检查。
二级预防
骨肉瘤患者的预后与该病发现的早晚有着密切的关系，因此当青少年出现不明原因的发生于膝关节周围的疼痛症状时，父母切不可掉以轻心，以为是孩子顽皮外伤所致。单克隆抗体的出现使许多肿瘤的早期发现成为可能，但骨肉瘤单抗药盒的制备尚待进一步研究。目前对骨肉瘤的分期亦多沿用1980年Enneking提出的外科分期系统，即GTM外科分级系统。其中良性为G0，低度恶性为G1，高度恶性为G2;肿瘤位于囊内为T0，位于间室内为T1，位于间室外为T2;无局部或远隔转移为M0有则为M1。对于低度恶性的骨肉瘤和皮质旁肉瘤可采用局部切除或瘤段切除并配合化疗的方案，如为高度恶性，则应采用术前化疗加截肢加术后化疗的方案。因此骨肉瘤的发现早晚及其性质，对于手术措施的选择、预后具有重要意义。以往传统的治疗骨肉瘤的方法为截肢加放疗，此疗法的5年生存率在20%左右。化疗的兴起，使5年生存率有大幅度提高。现在多被采用的是以大剂量的氨甲蝶呤为主的化疗方案。各种在此基础上形成的不同方案，大同小异，均是根据肿瘤细胞的增殖动力学，选用作用于不同周期的化疗药物，但有一点是共同的，即大剂量的氨甲蝶呤。1967年Djerassi首先应用大剂量的氨甲蝶呤合并使用甲酰叶酸钙解毒的方法治疗骨肉瘤。1968年Jaffe采用此法治疗转移性骨肉瘤并获得成功，被称为氨甲蝶呤治疗恶性肿瘤剂量史上的一次革命，使骨肉瘤患者的5年生存率有了较大的提高。因此，我们强调手术的完成不是治疗的结束，患者应遵医嘱坚持定期化疗，才可能有良好的预后直至治愈。
三级预防
因为骨肉瘤的恶性程度很高，故目前的手术方法多采用截肢。在手术中要注意无瘤操作，尽量避免因手术所造成的种植或远隔转移。对于局部复发或远隔转移的孤立性病灶，日前主张仍采用术前化疗加手术切除加术后化疗的方案，仍可能有较好的预后。如为远隔部位的广泛转移，可采用化疗、支持治疗、关键部位的放疗等方法，目的为支持及尽量减轻患者的痛苦，此类病人预后极差。
