爱华网位置性眩晕变名壶腹嵴顶耳石症(Cupulalithiasis)，多见于40～60岁成人，女性多见。曾证实在后半规管壶腹嵴内有颗粒状嗜碱性物质。嵴顶的沉淀物(嵴顶沉石症)可能是来源于耳石的一种碳酸钙结晶,正常时植入在内耳的球囊和椭圆囊斑上。椭圆囊耳石膜的自发性蜕变,迷路震荡,中耳炎,耳部手术和前庭动脉前支阻塞等可能是与发病有关的病因学因素。
位置性眩晕_位置性眩晕 -病因学和症状
曾证实在后半规管壶腹嵴内有颗粒状嗜碱性物质.嵴顶的沉淀物（嵴顶沉石症）可能是来源于耳石的一种碳酸钙结晶，正常时植入在内耳的球囊和椭圆囊斑上.椭圆囊耳石膜的自发性蜕变，迷路震荡，中耳炎，耳部手术和前庭动脉前支阻塞等可能是与发病有关的病因学因素.位置性眩晕
良性阵发性位置性眩晕可在患者向一耳或另一耳侧卧，或当头往后仰向上看时发生.眼震可同样出现，但无耳聋或耳鸣伴发.良性阵发性位置性眩晕可在数周到数月内消退.但可能在数月或数年后复发.
位置性眩晕_位置性眩晕 -诊断
可进行位置性眼震的激发试验.患者坐于检查台上，然后让头部转向一侧，并迅即采取头部低垂于检查台一端的仰卧位.几秒钟潜伏期后可出现剧烈的眩晕，持续约15~20秒，并伴有旋转性眼震.如患耳是左耳，当头部转向左侧时，眼震呈顺时针方向；如患耳是右耳，眼震呈逆时针方向.当患者重新取坐位时，反应重复发作，但眼震方向与前述卧位时相反，程度也较轻.反应呈疲劳性质，故在立即反复的试验下，反应会减退.
终器或中枢神经系统的病变中可发生位置性眼震.可以从反应的潜伏期和主观感觉的严重程度，易疲劳性，有限的反应持续时间和旋转性眼震的方向，对良性阵发性位置性眩晕从中枢神经系统疾患中进行区别.中枢神经系统疾病的位置性眼震没有潜伏期，疲劳性及严重的主观感觉，并且只要位置维持，前述反应仍可继续下去.眼震由于中枢神经系统疾病所致，可以是垂直型或方向变化型，如果是旋转型，则很可能是错向型（即与预期的方向相反）.
诊断性评估应包括听力检查，冷热试验的眼震电图以及钆增强的MRI，特别要注意内听道以排除其他情况如听神经瘤.
治疗
的供应后半规管的神经而获缓解.在某些病例中这一治疗可导致听力损害.
位置性眩晕_位置性眩晕 -变名
良性位置性眩晕变名壶腹嵴顶耳石症（Cupulalithiasis），多见于40～60岁成人，女性多见。Harrison（1975年）报告365例中，60%病因不明。1921年Barany曾首次报告1例27岁女患者，头转向右侧即出现眩晕症状，认为是椭圆囊病变表现。Schuknecht（1962年）病理检查3例椭圆囊、球囊和壶腹嵴顶感觉上皮正常，只有后半规管壶腹嵴有嗜碱性颗粒沉着，可能是产生重力刺激敏感的诱因，故称为壶腹嵴顶耳石症。位置性眩晕_位置性眩晕 -诊断
⒈头位性眼震检查 令患者坐床上，先仰卧垂头位，观察10秒无眩晕及眼震后，令坐起再观察10秒，再令头侧向一方仰卧，观察10秒，再仰卧垂头向另一方，观察10秒，每次变动体位、坐起及躺倒均应在3秒钟内完成，如在某体位时出现眼震，应持续观察30秒，如眼震持续不消失即为试验阳性。如右耳向下时旋转眼震向右，眼向左侧凝视则出现垂直性眼震，反复试验均为阳性，称为非疲劳型；反之，反复测试不再出现眼震，称为疲劳型。在不同头位出现的眼震方向不变称为定向型；如出现不同方向的眼震则称为变向型。凡眼震在单向头位出现，持续时间较短，有潜伏期，定向型有疲劳反应者，多是周围性病变；反之多属中枢性病变。视跟踪及视动等其他试验一般均正常。⒉冷热变温等前庭功能试验正常。
⒊纯音听力测试多正常。
位置性眩晕_位置性眩晕 -治疗措施
良性位置性眩晕的治疗以体位转复为主要治疗方法。药物手术都无效。体位治疗
病人闭目坐立，向--侧卧至--侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起，30s后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失（图1）。
??此法可由病人自己每3h进行1次，患者的症状多在l～2d内减轻，通常于7～14d内消失。此法依据嵴顶结石症学说而提出，其机制可能为体位变换的机械力有助于分散、溶解半规管嵴顶处的微粒，从而加快恢复。
（
四）管石解脱法（
liberatory maneuver）由Semnot等（1988）设计，具体操作是让患者端坐于检查床上，检查者站在其背后紧扶其头，嘱其快速卧向患侧，头低垂，面向上（向健侧）转45度，此时管石因重力作用移向半规管最下方，引起嵴顶向下偏斜，诱导出现典型的BPPV发作，出现向地方向的眼震。观察眼震直至消失，然后扶患者快速坐起并立即转向对侧卧，
头下转45度，管石移向半规管出口处，内淋巴流再度造成嵴顶偏斜，出现向上方的眼震，5min后转为仰卧并缓慢坐直，管石进入椭圆囊内（图2）。操作完成后眼震若仍存在，应立刻再做一轮。治愈率可达92.68%～95%。Harvey等设计了另外一种解脱法，减慢了转头速度：患者仰卧悬头，头转向患侧45度，患耳向下，2min后将头以每次15～20度的角度分次缓慢转向对测，每转一次停留30s观察眼震，直到头部再不能转为止。然后转身成健侧卧位，继续转头至与水平面成135度，至此相当于头部共转了180度。最后扶患者坐直，头部恢复到起始位（图3）。
?操作完成眼震消失后保持仰卧，头抬高48h，此后1周内避免患耳向下侧卧。考虑到大多数患者能自然恢复，其治愈率不见得比自然恢复率高，但似可加快病情的好转过程。
（五）管石（微粒）复位法（canalith/particke repositioning maneuver）
由Eyley于1992年提出，其依据为半规管结石症学说，目的是借助定向的头位活动及摆动，使管石（canalith）依靠自身重力作用逐步从后半规管（PSC）重新回到椭圆囊，而不再影响半规管的动力学作用。
1．后半规管BPPV的治疗首先用Dix-Hallpike位置性眼震试验确定受累半规管。治疗前lh口服地西泮（安定）5mg，但也有人不使用药物。治疗时可以ENG记录诱发眼震的潜伏期和持续时间。患者端坐治疗台上，在乳突部安放振动器，但现在许多学者都不再使用振动器。治疗分5步进行（以左PSC受累为例）：①患者快速悬头仰卧，头左转45度使患耳垂直向下；②将头向右回转45度；③头与躯干同时向右转135度。使脸朝下45度；④保持头和身体向右转，扶患者坐起；⑤头转向正前方，低头20度（图4）。
?每种头位需6～13s，但可根据需要延长到30s，每完成一步要观察或记录眼震，待其终结后方可做下一步。如此反复操作直到任何头位都引不出眼震，或者直到连续两轮治疗结果完全相同为止。治疗结束后嘱患者保持头部相对垂直48h以减小耳右重又回到 PSC的可能。患者应每周随访，若有复发应再治，直到眩晕完全消失、DH试验变成阴性或治疗不再引起症状有任何改善为止。完全治愈的标准：随访期Hallpike法检查呈阴性，且至少1个月内无位置性眩晕。大多数病人在治疗l～2次后就完全治愈，部分病人在治疗数月或数年后可能出现复发，只需再重复用相同方法进行治疗即可。本治疗方法尽管尚未发现有远期并发症，但对有高血压或颈、背部疾病者，应小心谨慎。对怀疑有外淋巴瘘或视网膜脱落的患者，不能使用振动器。治疗中有时会突然出现快速眼震和剧烈眩晕，如何改变头位都不消失，这可能是管石在半规管内较窄处（总脚分叉部）堵塞所致，继续转头180度并加用振动器能将其移出狭窄部。治疗中若出现眼震快相方向与所期望的方向相反而旋转轴是正确的。表明管石又向回到嵴顶方向移动，在肯定操作方法无误的基础上，应重新进行治疗。若眼震方向与旋转轴方向均有变化，表明管石已误人其它半规管（偶可因对侧半规管受累而引起），通常是由后半规管进入水平半规管，检查者应适当改变体位变化的顺序。
管石解脱法和复位法在结束前都使患耳向上，若此时诱导出方向朝向患耳的眼震。则可确信管石已排出后半规管，表明治疗成功；若眼震方向不朝向患耳，管石可能仍然在后半规管内；若眼震方向朝向健侧耳，则管石可能又朝回到嵴顶的方向移动，后两种情况都需要进行新一轮的治疗。经此，如果眼震方向仍不向上，可嘱患者改日再进行相同治疗；如果仍然不成功，则可换用另一种治疗
方法，即解脱法换为复位法，反之亦然；如果两种方法都失败，则可试用体位治疗法。引起治疗失败的原因可能有：误诊，未重复治疗，管石不能有效地移动，或虽可以移动，但附着于另一能引起眩晕的部位，前庭萎缩等。
Herdman比较了解脱法与复位法后认为，前者对移除沉积于嵴顶的微粒更有效，后者则更能溶解消散半规管中的浮游微粒，但二者之间的疗效并无显著性差异。而Blakley等将复位法与不做治疗相比，未见疗效有显著不同，因而对复位法做了否定结论，但他只对病人做了单次治疗，且随访时间也仅有1个月。
2．水平半规管性BPPV的治疗目前方法较多。Lempert等设计的复位法：①病人仰卧；②头向健侧转动90度；③身体转动180度由仰卧变为俯卧而头位保持不变；④继续转头90度至面部向下；⑤继续转头90度至患耳向下；⑥恢复直立。每次头位变换须迅速在半秒钟内完成，每一体位保持30～60s直至眼震消失，整个过程头部转动共270度（图5）。Eyley则提出了一种360度旋转复位法：①患者转头向患侧90度，迅速仰卧；②转头90度面向上呈仰卧位；③继续转头90度；④头部转动90度，身体转动180度，呈俯卧位；⑤继续转头90度；⑥恢复直立位（图6）。但总体说来，相对于后半规管性BPPV而言，水平半规管性BPPV的复位法治疗效果要差一些，因为：①引起水平半规管性BPPV的微粒可能较难移动，甚至粘附于嵴顶；②有时难以确定何侧为患侧；③复位过程中因未将头前倾30度致水平半规管不完全处于垂直状态；④位置变换过程中供管石移动的时间可能不够。
（一）保守治疗 此症预后良好，可在一年左右不治自愈。个别长期不愈者可采用对症疗法，如口服安定、俗维素药物。亦可采用强迫体位锻炼，利用具有疲劳反应的特性，每日固定在诱发体位上进行长期锻炼，久之即可适应而不再有眩晕感。如眩晕严重，应用4%利多卡因、硫酸链霉素做鼓室内注射，可收良效。
（二）手术治疗 长期保守治疗无效，可采取前庭神经切断术治疗，有条件者最好做后壶腹神经切断，可单纯消除后半规管壶腹嵴的异常冲动而治愈。
采用耳内镫骨手术切口，将鼓膜皮片翻向前方，暴露锤砧关节和圆窗，用金钢石钻头将圆窗底水平磨去1～2mm。为便于手术操作，可先用钻将外耳道后下骨壁磨去少许，使圆窗暴露清楚。后壶腹神经适位于圆窗膜附丽内缘之内1mm，在显微镜下辨清神经后，用钩钩起并切断之，将其复回鼓膜，填塞外耳道。
位置性眩晕_位置性眩晕 -病理改变
⒈可能因椭圆囊自发性退变，耳石自囊斑上脱落，沉积在后壶腹嵴上。⒉炎症或外伤亦可诱发此症，例如在病毒性迷路炎或慢性化脓性中耳炎过程中，白细胞、吞噬细胞或内皮屑质进入内淋巴液中；脑外伤或镫骨手术，血液进入内淋巴液中，都可形成有形颗粒，而沉积在壶腹嵴顶。Barber报告，颞骨纵行骨折，47%的病人可出现位置性眩晕，无骨折出现此征者亦有20%。Dix及Hallpike（1952年）报告100例中耳炎病人，26%并有位置性眩晕。耳部手术如鼓室成形、乳突根治等损伤前庭，亦可并发本病。
⒊Lindsay、Cawthorne病理发现，前庭前动脉和上前庭神经支分布的椭圆囊和上半规管及外半规管变性，而球囊和后半规管均正常，故认为高血压、心脏病和椎基动脉供血不足，可引起前庭前动脉栓塞，而致耳石膜变性、脱落，沉积在壶腹嵴上。
⒋γ球蛋白血症，球蛋白沉积在壶腹嵴上，或酗酒者酒精使壶腹嵴变薄，均可产生本征。重度耳聋儿童戴用高强度（120～130dB）助听器时，约有半数发生位置性眩晕。
一旦壶腹嵴石形成，当头取直立位时，后半规管嵴顶即呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管壶腹嵴即转为水平位，嵴顶有耳后沉着，因重力作用而偏离壶腹，可产生刺激并发生眩晕和眼震。如炎性颗粒粘附不牢，多次变换头位，颗粒脱落游散，不再构成刺激，便产生疲劳现象。反之，如耳石粘着坚固，经久不脱，虽经反复变换头位，刺激强度不减，可构成非疲劳型，后者常数年不愈，可影响生活和工作，需要进行手术治疗。
位置性眩晕_位置性眩晕 -临床表现
⒈周身情况良好，只在某种体位或头位时发生眩晕、恶心、呕吐等，如变换体位到另侧，好迅速好转，重复某种体位后症状又出现。一般潜伏期2～3秒，持续时间很少超过1分钟，很少有恶心、呕吐、出冷汗现象，更少发生倾倒。⒉眩晕发作中无耳鸣、耳聋现象，已有的耳蜗症状亦不加重。
⒊病情多在数周或数月内行缓解，个别人也可待续到数年。
⒋病期中不头痛，亦无其他中枢神经体征。
位置性眩晕_位置性眩晕 -鉴别诊断
应和下列诸病相鉴别。（一）中枢性位置眩晕 常见于大脑第四脑室肿瘤及血管病变，可有头痛、恶心、呕吐及其他阳性神经体征。常有自发性眼震，体位测试眼震持续在30秒以上，无潜伏期，无疲劳，CT及MRI可进一步确诊。
二）前庭神经炎 突然发病，可持续数天，冷热试验减低，有上呼吸道感染史，血象白细胞轻度增多。
（三）颈椎病颈椎骨质增生，可压迫椎动脉或刺激颈交感神经而引起椎动脉痉挛，使前庭供血不足，多见于40岁以上成人，眩晕发作与特定头颈位置有关。常合并其他椎基动脉供血不足症状，如头痛、视觉障碍及上肢麻木等。颈椎X线摄片可见第4～6节颈椎有骨质增生或其他畸形。
