爱华网肠伤寒穿孔(intestinal typhoid with perforation)是伤寒病的一种严重并发症，其发生率为2%～6%。接受手术治疗的患者即使在穿孔后得到及时的手术治疗，但因正处于疾病发展的高峰期，机体十分虚弱、抵抗力低下、一般情况较差，加之手术创伤，术后伤寒病继续存在致使死亡率仍然较高(20%～30%)因此仍需对本病有所认识和警惕。
肠伤寒_肠伤寒穿孔 -流行病学
伤寒杆菌是肠道沙门菌属中的D族，属革兰阴性杆菌菌体体周满布鞭毛，不产生芽孢，无荚膜，能在普通培养基或胆汁培养基上生长。在自然界中，伤寒杆菌生活力较强，对光、热、干燥和消毒剂的抵抗力较弱。伤寒杆菌的抗原成分十分复杂，有不耐热的鞭毛抗原(H抗原)耐热的菌体抗原(O抗原)以及与细菌毒力有关的体表抗原(Vi抗原)。伤寒杆菌菌体裂解时释放强烈的内毒素引起发热、白细胞变化、中毒性休克及激活免疫系统等多种生物学效应。
肠伤寒_肠伤寒穿孔 -病因
伤寒杆菌仅寄存于人体，成为本病的传染源，食用被污染的水或食物、直接或间接接触病人和带菌者大小便而患病。肠伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一。
肠伤寒_肠伤寒穿孔 -发病机制
肠伤寒穿孔
1.发病机制随污染的水或食物进入消化道的伤寒杆菌大部分被胃酸杀灭当进入机体的细菌数超过10万，或因某些疾病造成胃酸减少时，都有可能使一部分伤寒杆菌存活。通过胃酸屏障未被杀灭的肠寒杆菌进入小肠后穿过小肠黏膜的上皮细胞或细胞间隙侵入肠壁淋巴组织，被吞噬细胞吞噬并在其中繁殖增生。部分细菌通过淋巴管进入肠系膜淋巴结大量繁殖，经由胸导管进入血液引起菌血症。伤寒杆菌随血流进入全身各器官，如肝、脾、肾、胆囊等并在其中繁殖，被吞噬细胞吞噬的细菌再次入血引起第2次菌血症激活已被致敏淋巴细胞而产生强烈的迟发性变态反应细菌崩解所释放的内毒素可刺激组织细胞出现炎症反应，释放多种炎性介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)等造成急性炎症组织改变。剧烈的炎症反应和单核细胞浸润可引起肠黏膜坏死、脱落、形成溃疡，病变部位累及血管可造成肠出血，溃疡侵及肠壁肌层和浆膜层可引起肠穿孔。
2.病理肠伤寒的病理变化主要发生在距回盲瓣100cm以内的末段回肠，集合淋巴结因充血、水肿及增生而肿胀随淋巴集结坏死脱落而出现肠壁溃疡，溃疡侵犯血管可引起肠道出血。当溃疡深达肌层和浆膜层时，一旦肠腔内压力增高或肠蠕动亢进即易引起急性穿孔。结合临床表现及病理特点，可将肠伤寒病理过程分为4期，即增生期、坏死期溃疡期和愈合期。
(1)增生期：病程的第1周肠壁上的淋巴结充血水肿，有大量巨噬细胞增生，淋巴细胞明显肿胀，伤寒杆菌被单核细胞-巨细胞吞噬后大多仍在细胞内继续繁殖，并随淋巴-单核细胞散布至全身。在这一阶段，伤寒杆菌和毒素不断进入血液引起全身症状。
(2)坏死期：病程的第2周。由于细菌毒素的作用以及巨噬细胞过度增生压迫血管局部缺血，导致肿胀的肠壁淋巴组织发生小灶性坏死，并融合扩大成片状
(3)溃疡期：病程的第3周。位于肠壁黏膜下淋巴集结发生组织坏死、脱落，形成沿淋巴集结长径并与肠管长轴平行椭圆形溃疡。溃疡多位于肠系膜对侧深浅不一，一般达黏膜下层，但也有的深达肌层甚至累及浆膜。
(4)愈合期：病程的第4周。溃疡形成后黏膜下层出现新的肉芽组织，并被再生的肠黏膜上皮覆盖而愈合。
在病程第3周，即溃疡期，小肠容易在椭圆形溃疡的炎症浸润中心发生穿孔据统计，约90%的穿孔发生在距回盲瓣100cm以内，但也有个别病例的穿孔发生在空肠阑尾、盲肠等处。肠伤寒穿孔大多为单发，直径多在0.5～1.0cm，约10%的患者有2～4个部位出现穿孔，个别可达10个以上。在单发穿孔的周围有时可见到溃疡病变已使肠壁十分菲薄，形成临迫穿孔。因肠伤寒极少引起腹膜反应及粘连所以穿孔后往往造成弥漫性腹膜炎很少能被包裹局限或形成内瘘，腹腔内可有很多游离液体，在右下腹或盆腔形成脓肿。
肠伤寒_肠伤寒穿孔 -临床表现
肠伤寒穿孔
肠伤寒穿孔也伴随着伤寒病多在夏、秋季发生。据统计，伤寒病中肠伤寒穿孔发生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内，10%～20%发生在第1周，个别的发生在第4周或第4周以后。典型的临床表现包括：
1.伤寒病症状典型的肠伤寒有持续高热、腹痛便秘或腹泻肝脾肿大、相对缓脉和白细胞减低。典型的临床经过可分为5期即：
(1)潜伏期：在3～60天，一般为8～14天。潜伏期长短随感染剂量大小和机体免疫能力强弱而异，细菌的数量多、毒力强、机体免疫功能低下者潜伏期短。水源性感染摄入的细菌量较少，潜伏期较长。
(2)初期：相当于病程的第1周。通常起病较隐匿最早症状是发热，体温呈阶梯型上升5～9天内达39℃～40℃，常伴有全身不适、畏寒、肌肉酸痛、食欲减退、腹胀、便秘或轻度腹泻、咽痛、咳嗽等。
(3)极期：相当于病程的第2～3周。常出现伤寒的典型表现。这时期有5%左右的患者出现肠穿孔、肠出血。
①高热：多呈稽留热型，高热持续不退，尤其在耐药性伤寒病人中稽留热十分常见。少数患者表现为弛张热型或不规则型，发热持续10～14天。
②相对缓脉：伤寒患者的体温在38℃～39℃出现相对缓脉，这是伤寒患者有代表性的表现之一。健康人随着体温的上升脉搏也相应加快，一般按体温每升高1℃，脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。
③消化系统症状：伤寒患者可出现所谓伤寒舌，表现为舌质红、苔厚腻、舌尖及舌缘无苔，呈杨梅状。伴随食欲不振同时可有腹部不适或腹胀，右下腹轻度压痛，严重的可出现肠麻痹。多数患者诉有便秘，部分可有腹泻大便每天2～3次，呈黄绿色或棕黄色伴腥臭味。
④神经系统症状：在发病第1周末患者常有表情淡漠反应迟钝等无欲貌表现可出现疲劳和中毒症状多有耳鸣和听力下降，大多数病人伴随持续发热上述症状逐渐恶化。在发热的第2周病人神经系统症状加重，以至对周围环境不感兴趣，精神错乱，不安和失眠。严重者可有瞻妄、昏迷或出现脑膜刺激征。
⑤玫瑰疹：病程的第1周后，患者肩、胸、腹部及背部分批出现淡红色、稍隆起于皮肤的玫瑰疹，直径2～4mm压之退色，数目一般在10个以下，多在2～3天消退因皮疹色较淡、数目少、出现时间短，常易被忽视。
⑥肝脾肿大：有40%～70%的患者从病程第2周开始可有肝脾肿大质软且有轻度压痛，可出现肝功能异常。出现黄疸，肝功能有明显改变者应想到有中毒型肝炎的可能。
(4)缓解期：相当于病程的第4周。从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常。病情开始好转，呈弛张热型体温逐渐下降各种症状逐渐减轻，食欲好转
(5)恢复期：约在病程的第5周进入恢复期。临床症状先于病理恢复。患者体温恢复正常，症状逐渐减轻或消失，食欲明显增加出现饥饿感可有多汗现象除了上述典型的发病形式之外，还有些患者的表现不典型有的以肺炎形式起病，在发病的1～2天出现败血症症状可有大叶肺炎的症状和体征，痰中可找到伤寒杆菌。有的以关节炎的形式起病，类似风湿热的早期。也有的以胸膜炎、伤寒肾炎、胆囊炎、深度黄疸起病
2.肠伤寒穿孔症状肠穿孔是伤寒病最严重的并发症，常发生在出现症状的第2～3周，多发生在有较严重的腹痛腹胀、腹部压痛患者。也有的发生在治疗几天以后，当病人已开始出现好转时突然出现穿孔。穿孔发生后，患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐、脉搏细速、出冷汗体温暂时下降(休克期)等。经过1～2h后，腹痛和其他症状可稍缓解(平静期)。不久，患者出现腹部持续性疼痛，表情痛苦，体温又迅速上升，查体发现遍及全腹的腹膜炎症状，仍以右下腹明显，全腹压痛、反跳痛、肌紧张肝浊音界缩小或消失。
肠伤寒溃疡的数目、大小深度并不一定与伤寒症状的严重程度一致。在发生肠伤寒穿孔以前，有的患者出现消化道出血、腹部隐痛等前驱症状，也有的病人因长期卧床身体衰弱反应迟钝，并不一定有腹胀不适，待突然发生穿孔才逐渐感到腹痛加重还有一种较少见类型的伤寒病人有轻度发热、头痛、全身不适、四肢酸痛、食欲减退等，但症状轻微仍能正常活动与工作，至来院时已经发生穿孔，所谓逍遥型伤寒。逍遥型肠伤寒病人发生穿孔常被误诊为阑尾炎阑尾穿孔。有些患者穿孔前有服用泻药、接受钡灌肠或饮食不节史。
并发症：
伤寒杆菌引起毒血症的中毒症状明显，容易导致中毒性休克多脏器功能不全。
肠伤寒_肠伤寒穿孔 -诊断
诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响。多数患者就诊较晚，穿孔时间较长，有严重的腹膜炎表现，中毒症状明显或已有中毒性休克，反应比较迟钝。因精神因素的影响，患者常不能明确叙述病情，体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张，难于做出伤寒诊断。逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征，常容易与急性阑尾炎混淆，穿孔的症状和体征表现不典型。
1.了解穿孔前的病史已确诊为肠伤寒，且在诊疗过程中发生腹膜炎症者诊断为肠伤寒穿孔比较容易，反之需进一步了解。
(1)是否生活在疫区有无伤寒接触史
(2)原因不明的持续高热(38℃～40℃)并伴有头痛、食欲不振、腹胀绞痛腹泻时考虑肠伤寒的可能。
(3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现，血白细胞计数较低、肥达反应阳性。
2.剖腹探查诊断对缺乏典型病史、临床症状不典型、诊断比较困难的患者可依据其具有腹膜炎体征进行手术探查，如可发现典型的伤寒溃疡穿孔、腹腔积液检出伤寒杆菌即可在术中及术后做出诊断。
鉴别诊断：
肠伤寒穿孔后出现的腹膜炎症状和体征与常见腹内空腔脏器穿孔无明显差异因此在鉴别诊断时除与各具典型临床过程的疾病，如阑尾炎溃疡病穿孔、急性化脓性胆囊炎伴穿孔、出血坏死性肠炎穿孔等进行鉴别外，更重要的是要依照伤寒病特有的临床表现和化验检查，如持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞减低作为与其他疾病进行鉴别的基础在化验检查中血清肥达反应O抗体效价1∶80以上、H抗体效价1∶160以上具有诊断价值特别是从病人血骨髓、粪便中分离到伤寒杆菌具有与其他疾病鉴别的决定性意义。
肠伤寒_肠伤寒穿孔 -检查
实验室检查：
1.血常规白细胞计数在原有基础上增高，1/3以上的病人超过10×109/L，个别可达20×109/L以上(腹膜炎期)。
2.血清伤寒凝集试验(肥达氏试验)O抗体效价1∶80以上、H抗体效价1∶160以上具有诊断价值。
3.细菌学培养发现伤寒杆菌。
其它辅助检查：
1.X线检查有70%以上的病人可见膈下游离气体。
2.诊断性腹腔穿刺可协助诊断。
肠伤寒_肠伤寒穿孔 -治疗
肠伤寒穿孔
1.手术治疗伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一多发生在病程的第2～3周在此阶段肠壁的淋巴组织炎性反应最显著一旦因肠功能不好、肠腔内压增加或蛔虫扰动很容易诱发穿孔
肠伤寒穿孔一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好术前准备，及时进行剖腹探查和手术治疗。因患者体质较差，病情严重，手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式，穿孔修补和腹腔引流手术操作简单，多能达到以上要求，不要轻易进行肠切除。如患者病情已极为严重，不具备手术条件，可采取床旁腹腔引流术，同时给予足量高效的抗生素控制感染，加强胃肠外营养支持进行必要的对症治疗，争取病情稳定再行手术。
剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必须以彻底为原则。80%的穿孔在回盲瓣50cm以内的末端回肠的对系膜缘，该部小肠的血液循环最差，肠壁相对较薄，承受的压力较大而易于穿孔。肠伤寒穿孔多为圆形或椭圆形，周围肠管充血肿胀，表面覆盖纤维素脓苔小肠系膜淋巴结肿大。
修补手术面临的问题是伤寒穿孔部位的肠壁已经充血肿胀、组织脆弱，容易被缝线切断。为了减少肠瘘的发生在全层内翻缝合时进针的部位要稍远离穿孔的断缘，最少要离边缘0.5～1.0cm。行浆肌层缝合时，间断缝合的间距应在0.5cm以上，进针时先在浆肌层之间有一段潜行以防止肠壁被撕裂注意缝合线结的松紧，既不切割肠管也不要过松。如仅为一处穿孔临近的肠壁的组织基本正常，单纯穿孔修补后多能良好愈合。如穿孔较大，周围的肠壁水肿质脆估计缝合后难以愈合，可在修补穿孔后加用近端肠造瘘术。不应满足于一处穿孔的发现，探查必须涉及全部肠道要注意多发性穿孔。不具备一次缝合条件的，可以选用回肠近端造瘘术进行肠腔引流。对临迫穿孔者要进行浆肌层缝合。
为了提高手术疗效除需进行可靠的缝合之外，还应强调必须吸除腹腔内凹陷和隐窝可能残存的脓汁，以减少细菌的残存。放置腹腔引流以减少细菌感染和毒素的吸收给予有效的抗生素和支持治疗提高机体的抗病能力。
由于肠伤寒病人难于耐受较大手术创伤，原则上应以最简单的手术方式尽快完成手术，但合并有不易控制的大出血时应考虑肠切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改换腹部探查切口，原切口部分缝合余作腹腔引流用。凡采用开腹探查大切口者可以进行腹腔冲洗，进一步清除腹腔内污染物，减少细菌和毒素吸收而引起的周身反应。腹腔冲洗液可使用生理盐水、庆大霉素及甲硝唑液。
2.一般治疗
(1)隔离治疗：手术后应继续按肠道传染病进行隔离并每隔5～7天进行粪便培养1次，经2次培养阴性后解除隔离
(2)护理：入院后应立即分病室隔离和消毒，做好宣教工作，进行心理护理。严格观察病情，做好记录。对重症病人应加强口腔护理保持皮肤清洁，定时更换体位，防止褥疮发生，防止肺部感染高热时可采取物理降温。
(3)注意水和电解质及酸碱平衡的维持：及时补充含钠、钾、钙等离子的液体通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱纠正代谢性酸中毒，改善机体供氧状况
(4)饮食：术后恢复顺利，肠鸣音恢复，有排气、排便即可开始进食。开始应给予含有足够热量和蛋白质的流质或细软无渣的饮食，少量多餐，以后渐过渡到正常饮食。成人每天供应热量6688KJ(1600kcal)左右，同时供应足够维生素B、维生素C
(5)肾上腺皮质激素的应用：糖皮质激素在迅速降温、缓解中毒症状、减轻脏器损害、降低死亡率等方面有一定的效果。但其不能缩短病程，甚至可增加并发症和复发率，所以不应常规使用，对病情危重者在抗生素的配合下慎用。原则上可应用于：①病情重，表现高热物理降温1～2h无效；②高热伴神经症状；③中毒症状严重、中毒性心肌炎、肝肾损害较严重肾上腺皮质功能减退；④应用抗生素时出现药疹。短期应用糖皮质激素不增加肠出血肠穿孔的发生率。一般常静脉给药，氢化可的松100～200mg/d，或地塞米松5mg/d，用后毒血症现象会很快改善。出现疗效以后需巩固疗效1～2天。
(6)提高免疫力：伤寒患者有一定的免疫抑制现象，可选用人血丙种球蛋白、胸腺素、泛癸利酮（辅酶Q10）、转移因子、干扰素和黄芪等提高体液免疫和细胞免疫能力。
3.病原治疗对病原治疗必须根据当地的情况因地制宜合理使用抗生素，治疗首选药物包括：
(1)氯霉素(chloromycin)：自1948年应用氯霉素治疗伤寒病以来已有50年的历史，目前仍是治疗伤寒病的最成功的药物。氯霉素通过抑菌作用可以降低伤寒病死率，缩短伤寒的自然病程，减少严重的并发症其缺点是复发率高，耐氯霉素的伤寒杆菌菌株增加，疗效有逐渐降低的趋势，不能减少带菌状态，对慢性带菌者无效。氯霉素常见的副作用是服后有恶心、呕吐、腹泻皮疹、口腔炎，少数有神经症状。严重的药物反应主要表现为再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。因偶有首次应用大剂量药物后因细菌在短期内迅速大量死亡和溶解，大量释放内毒素使毒血症状加重体温下降出现治疗性休克者，故不主张首次使用冲击量。对新生儿、孕妇、肝功能损害明显者忌用或慎用。口服或静脉注射用药，成人2～4次/d，每次0.5g，体温降至正常后1～2天可减半用量1个疗程14～21天。小剂量的氯霉素治疗1g/d，当体温降至正常后再用3天，停药5～7天，再用半量约1周，总疗程14～21天。
(2)磺胺甲
