小儿胆道感染 小儿胆道感染-病因,小儿胆道感染-病理

小儿胆道感染中急性胆囊炎与胆管炎(acute chole cystitis and cholangitis)在小儿比较少见,偶有伴发胆石症者(小儿更罕见)。北京儿童医院25年间收治66例中,仅1例13岁女孩患急性化脓性胆总管炎伴发结石,本组病例男性49例,女性17例。小儿胆道感染是急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时,粘膜充血,水肿,继而波及胆囊或胆管壁各层,管壁增厚,表面有纤维蛋白性渗出物。临床表现有发热型、腹痛型、肝炎型、关节炎型。

小儿急性胆囊炎_小儿胆道感染 -病因

病因


葡萄球菌急性胆囊炎与胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成,常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术后吻合狭窄返流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛。细菌可经血液、淋巴、肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管,引起炎症的细菌以大肠杆菌为主,约占70%,其他有葡萄球菌,溶血性链球菌、变形杆菌等,亦可为混合感染。

细菌感染是导致急性胆囊炎发病的主要病因:

细菌感染的途径,可从全身来。如一病人患菌血症或败血症,细菌可随血流进入胆囊而引起急性胆囊炎。也可由肝脏来,肝胆相依,肠道的细菌经门静脉进入肝脏,如未被消灭,可经胆汁到胆囊引起感染。肝脏内细菌也可经淋巴管到胆囊引起感染。

在正常情况下,胆汁内可有细菌存在。由于胆汁排泄通畅,即使胆汁内有毒力很强的细菌也很少发生急性胆囊炎,这可能就是俗语说的流水不腐吧。

蛔虫身上带很多细菌,钻进胆道、胆囊引起细菌感染。

胆囊邻近的组织、器官有炎症时,波及胆囊而发炎。

除了细菌之外,引起感染的还有寄生虫――华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起急性胆囊炎,特别是华支睾吸虫在胆囊感染中是很常见的。

治疗急性胆囊炎的手术方法有两种,一种为胆囊切除术,在急性期胆囊周围组织水肿,解剖关系常不清楚,操作必须


急性胆囊炎

细心,此免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时,应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。

另一种手术为胆囊造口术,主要应用于一些老年病人,一般情况较差或伴有严重的心肺疾病,估计不能耐受胆囊切除手术者,有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者,也可先作胆囊造口术。

病因学
急性胆囊炎与胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成,常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术后吻合狭窄返流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛。细菌可经血液、淋巴、肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管,引起炎症的细菌以大肠杆菌为主,约占70%,其他有葡萄球菌,溶血性链球菌、变形杆菌等,亦可为混合感染。

小儿急性胆囊炎_小儿胆道感染 -病理

病理


化脓性胆管炎小儿胆道感染是急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时,粘膜充血,水肿,继而波及胆囊或胆管壁各层,管壁增厚,表面有纤维蛋白性渗出物。在感染严重病例,囊壁有化脓灶,形成化脓性胆囊炎或/和胆管炎。年龄越小,病变演进越急剧,由于同时有胆囊管或胆总管口括约肌痉挛,胆囊或胆总管膨胀,可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔、胆汁性腹膜炎。此时,患儿可出现神志模糊、中毒性休克等征象。

临床表现发病常较急骤,多于发病后1天内就诊。以腹痛、高热塞战为主要症状,偶有黄疸。上腹疼呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥,或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻,时间短暂。

病理改变
急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时,粘膜充血,水肿,继而波及胆囊或胆管壁各层,管壁增厚,表面有纤维蛋白性渗出物。在感染严重病例,囊壁有化脓灶,形成化脓性胆囊炎或/和胆管炎。年龄越小,病变演进越急剧,由于同时有胆囊管或胆总管口括约肌痉挛,胆囊或胆总管膨胀,可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔、胆汁性腹膜炎。此时,患儿可出现神志模糊、中毒性休克等征象。

小儿急性胆囊炎_小儿胆道感染 -临床表现


白细胞①发热型。以低热为主,伴有乏力、纳差、盗汗、恶心等。②腹痛型。腹痛多在右上腹部、脐周围或剑突下,多为阵发性剧痛。③肝炎型。肝大或脾大伴有纳差、恶心、厌油、腹泻等。④关节炎型。长期发热,大关节疼痛或肿胀,但非风湿性,经引流确诊治疗后,上述症状消失。

发病常较急骤,多于发病后1天内就诊。以腹痛、高热塞战为主要症状,偶有黄疸。上腹疼呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥,或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻,时间短暂。

体格检查呈急性病容,体温可持续在38.5℃以上,最高可达41℃,右上腹有明显压痛及腹肌紧张,有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为主要表现经治疗后始出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。

末梢血象白细胞数增高,并可有中性白细胞数增多,核左移及中毒颗粒。

小儿急性胆囊炎_小儿胆道感染 -症状

一般根据上腹痛及右上腹压痛的病史及体征,诊断并不困难。在以中毒性休克情况下来就医的患儿,也要考虑到


胆囊有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速,伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等症状,可以作出诊断。有腹腔渗液的,可做腹腔穿刺,如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。

发病常较急骤,多于发病后天内就诊。以腹痛、高热塞战为主要症状,偶有黄疸。上腹疼呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥,或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻时间短暂。

体格检查呈急性病容,体温可持续在38.5℃以上,最高可达41℃,右上腹有明显压痛及腹肌紧张,有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为主要表现经治疗后始出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。

末梢血象白细胞数增高,并可有中性白细胞数增多,核左移及中毒颗粒。

小儿急性胆囊炎_小儿胆道感染 -诊断检查

检查


脓细胞一般根据上腹痛及右上腹压痛的病史及体征,诊断并不困难。在以中毒性休克情况下来就医的患儿,也要考虑到有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速,伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等症状,可以作出诊断。有腹腔渗液的,可做腹腔穿刺,如抽出绿色渗 液则可确诊为胆汁性腹膜炎。

十二指肠引流,胆汁检查,脓细胞,见梨形虫滋养体。胆汁细菌培养约2/3病例可获阳性结果。

诊断
末梢血象白细胞数增高,并可有中性白细胞数增多,核左移及中毒颗粒。

诊断一般根据上腹痛及右上腹压痛的病史及体征,诊断并不困难。在以中毒性休克情况下来就医的患儿,也要考虑到有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速,伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等症状,可以作出诊断。有腹腔渗液的,可做腹腔穿刺,如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。

诊断要点

1.有典型的阵发性腹绞痛发作及右上腹压痛、肌紧张征象。

2.血白细胞总数剧增,中性粒细胞比例增高。

3.B型超声检查,胆囊增大,囊壁增厚,可能可看到结石的影像。

典型的急性胆囊炎临床上较容易诊断,一些轻症病例或发病早期容易误诊,因临床上能引起右上腹疼痛的疾病很多。比如,急性病毒性肝炎,急性胰腺炎,急性阑尾炎,胆道蛔虫,消化性溃疡穿孔,以及右心衰竭等疾病常与急性胆囊炎相混淆。

鉴别诊断
胆囊炎应与传染性肝炎相鉴别,后者肝脏肿大,白细胞数可不增高且有肝功能减退现象。急性胆囊炎、胆管炎伴发腹膜炎时,应与其它原因所致腹膜为如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如伤寒肠穿孔)等症相鉴别。除一般病史、体征及X线检查外,超声波可测知胆囊大小及囊壁是事粗糙增厚,腹腔穿刺检查也有助于诊断。

小儿急性胆囊炎_小儿胆道感染 -治疗预防


抗菌药小儿胆道感染可采用非手术疗法,包括解痉挛、镇痛及抗感染治疗。广谱抗生素如近苄青霉素、庆大霉素、先锋霉素及甲硝达唑为常用抗菌药。因多不能进食,故亦须静脉补液维持营养及水分。

中医疗法:
以清利湿热、郐肝理气为主。

处方举例:
柴胡3g,黄芩9g,木香3g,枳壳9g,郁金9g,公英15g,大黄6g,茵陈15g,胆草6g。腹痛重者加元胡9g,川楝子9g。

手术疗法:
手术适应证:①胆汁性腹膜炎确诊后应争取尽早手术;②高热、中毒性休克,经短时间纠正无显著改善或病情恶化者;③在治疗过程并发有肝脓肿、胰腺炎、胆囊坏死穿孔;④胆管结石。瘢痕狭窄非手术不能解除者。手术原则是:解除胆道的梗阻、充分引流减低胆内压。术前应积极准备,包括输血、补液、静脉输入抗生素及纠正休克等措施。如经3~6小时的积极治疗,症状未见好转,即应行急症手术以免失去抢救机会。

手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定。如系化脓性穿孔性或坏疽性胆囊炎则作胆囊切除。如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造瘘。若同伴有胆总管炎症或穿孔时则须行胆管引流,同时行腹腔引流。

以卡那霉素、庆大霉素、氨苄西林、磺苄西林、磷霉素效果较好,梨形虫感染者可用甲硝唑。结石性胆囊炎应用抗生素同时,可行超声体外碎石或手术切除胆囊。

小儿急性胆囊炎_小儿胆道感染 -预防

一般急性胆囊炎经非手术治疗可以消退自愈,但伴发腹膜炎者,须经积极准备后手术治疗。上述66例中死亡3例,其年龄分别为2个月1例及1岁以内2例,均系伴发胆汁性腹膜炎晚期患儿。

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小儿急性胆囊炎_小儿胆道感染 -参考资料

[1] 健客网 http://www.jk007.com/JkNews/JkNewsInfo-29811.html

[2] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d4_d0/43941/cure.html

[3] 新闻网 http://health.daynews.com.cn/102056/434053.html

  

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