一个创伤后应激反应的案例
一、求助者背景资料
李某某、女、28岁、未婚、大专、公司会计。
身材偏瘦,皮肤白皙。交谈之间能感觉到该求助者比较斯文、有修养,性格偏内向。大学毕业后在南京工作过一年,因某种原因辞职到了温州,现在温州某公司任会计。高中时与一男同学开始恋爱,进入大学后双方断断续续还有书信来往,毕业后分手了。家中有一姐,已婚,孩子已七岁;有一个弟弟最近结婚了,其老婆也怀孕了。近两年,父母经常催其找对象,不久前,求助者参加一次同学聚会,看到老同学差不多都成双成对,内心压力很大。
由于上个月受了一件意外事件(被小偷打了一巴掌)的惊吓,心里一直处于应激状态,焦虑、情绪低落、噩梦不断、身体也不舒服、怀疑自己得了抑郁症,经朋友介绍,前来咨询。之前曾听说过心理咨询,但还没有接受心理咨询的经历。
二、求助者问题自述
一个月前的一天傍晚,近六点钟,天蒙蒙黑,我从公司下来,准备到公交车站坐车,突然感觉到后面有人掏我的背包,我转头一看,一个中年妇女的手已经伸进我的包里,我骂了她一句,她冷不防的打了我一个巴掌,我又惊又气,本想跟她打架,看看周围有几个新疆男子,我想有可能是一伙的,心里害怕,所以不敢打她,吓得我当场就哭了。回家后,又哭了一晚,至今感觉心里还有阴影。近来胃口很差,睡眠本来就不好,经历这一刺激后,老做噩梦,如梦到自己被蛇咬死,死前很痛苦等等。自己觉得很累,对外界什么都没兴趣。每想起这件事,就想哭,觉得生活没有意思。
三、评估与诊断
1.精神状态:求助者态度平静,应对自然,思维清晰;当叙述到应激事件时,控制不住悲伤落泪。自语有抑郁症。
2.身体状态:身材高挑,偏瘦,无疾病史,无物质滥用史。在经历应激事件前,睡眠不良、胃口一般。
3.社会功能:刺激事件后,注意力难集中,对什么事情都没兴趣,勉强应付工作。
4.心理测验结果: SDS标准分68分,中度抑郁;
SAS标准分60分,中度焦虑;
BDI28分,重度抑郁;
SCL-90总分219分,显示阳性;其中抑郁、焦虑因子分较高。
5.可能诊断:创伤后应激反应
诊断依据——求助者心理障碍的出现有明显的突发事件(被小偷打了一巴掌)的诱因。表现为反复重现创伤体验,控制不住回想即时情景,常做噩梦,心理测验结果有明显的焦虑、抑郁,近一个月以来持续的表现为担心、紧张、无助感、有自杀意念出现,等等这些都源于刺激事件的情感体验,持续的警觉性增高,表现为注意力集中困难、坐立不安、工作能力下降。有明显的回避行为,不愿见人。符合症状未满三个月。当事人认识到这一心理困境,但不能自行解脱。根据CCMD-3,故诊断为创伤后应激反应。
四、病源理论
可以肯定的说,PTSD具体是由个体经历的创伤性事件引起的。另外还有一些假设的因素:1、PTSD的发展可能和创伤性事件的强度有关。2、个体因素。脆弱的人更容易患上PTSD。3、有些个体更容易让自己置入引发PTSD的情境。4、不稳定的家庭背景因素。5、个体有焦虑障碍的家族史,患PTSD的危险更大。6、社会文化因素。大量研究表明,假设人们经历了创伤事件,但如果他们有强大的支持系统(家庭和朋友),那么他们患上PTSD的可能性就要小一些。尝试对创伤情境进行应对(而非逃避)。而不是变得愤怒或者责备他人,对预防PTSD也有一定的帮助。
五、策略与过程
(一)、策略
1.支持性倾听
2.重建思维模式和行为模式
(1)、隔断对偶然事件的思索,降低关注心理和无谓探求,避免造成对自身的再伤害。
(2)、恢复自我价值感,提升自我认同度。
(3)、增进适应性行为,通过学习放松方法,应对不良情绪。
(4)、坚持参加一项体育活动,调节神经递质代谢水平,提高身体素质。
(5)、巩固行为模式,制定人生新的目标。
(二)、过程
我一共见该求助者6次。前面两次,我做出共情和对案例的概念化;中间3次,主要是对求助者采取认知行为方面的干预,还有就是对她进行自我价值感的认同和提升;最后一次,是治疗的复习和巩固。
我总的基本的干预策略是认知行为方向,因为来访对象较高的认知水平和所表现出来的个性特点,促使我决定先从不良认知这个缺口入手,再塑造她的正向行为,最后达到走出阴影、建立良好自我形象的目标。这是我的思路。还有一个原因就是咨询师本身的理论倾向。当然,如何使咨询师这些美好的愿望能够在求助者身上顺利的开展工作,首先必须基于良好的咨询关系这个平台。人本主义哲学提醒了我……
求助者:我觉得自己得了抑郁症。
治疗师:你能具体谈谈吗?
求助者:(表情忧郁)近段时间睡眠不好、吃东西没胃口、不想出去玩、工作无精打采、觉得生活没意思、最近老做噩梦……
我的第一感就是求助者在这之前必定经历了一件突发事件的刺激,但我不想马上探寻求助者造成目前心理状态的原因,我只是静静地听着,默默地注视着,听她的家庭情况、成长史、学习情况、社交情况、工作情况、恋爱情况等等。求助者非常需要一个让她比较信任的人去听她的叙述,她的无助、伤心、流泪,在长长的倾诉中得到一些释放。作为一个刚刚执业的心理咨询师,培养支持性倾听的习惯,给求助者创造一个良好的倾诉环境,使她信任、有安全感、解除阻抗,这非常重要。
第一次谈话后,我给她布置了一个作业,让她回去多找亲人朋友倾诉,以联络感情、获得心理支持。
在接下来的访谈中,我了解到造成她目前心理状况的原因——经历了一件意外的刺激(被小偷打了一巴掌)。这对于一个孤身在外的女孩子来说,不亚于一件灾难性的事件,其打击程度可想而知。而放大这种感受的是一些不良的认知。
治疗师:你觉得经历这样的事情,对你意味着什么呢?
求助者:我从小到大,连我爸妈都没有打过我,到了这里,好端端的被小偷打了一巴掌,有冤无处伸。这个世界怎么会这样,做人还有什么意思?
治疗师:你经常会去想这件事吗?
求助者:我不敢想,但有时会不由自主的想,一想起来就哭。
被小偷打了一巴掌,就觉得生活没意思。这显然是一种不良认知。还有,对未来丧失信心、不抱希望,这是对未来的不良预期。在求助者身上我看到了她对现实的失望和挫败感、思维僵化的倾向。针对这些,采用提问和自我审查技术,我着重跟她做了逻辑方面的分析。求助者良好的思维力帮了她的忙。几次谈话结束后,我都布置了家庭作业——写“认知治疗日记”,包括日期、事件或情景、情绪、自动想法、合理回答,下一次带来咨访双方共同分析讨论。并且,让他学会转移注意力,比如说看小说、看电视、听音乐、参与社交,以减少刺激事件的回放次数。
一个青年人情绪如此低落、悲观,往更高的层次上说,很有可能是自我价值感和自我认同感方面的缺失。我的来访者正处于需要咨询师帮她一把的时候。指导求助者找出自己的优点,给自己一个正确客观的评价,还要多多回忆刺激事件以前的平常性事件,重现那些美好情景,做正性的体验。
在整个咨询过程中,我自始至终强调两个辅助性的疗法——肌肉放松疗法和运动疗法。说句实话,我自己都把这两种方法当做应对现实压力的武器,效果确实非常好。最后,求助者这么说——
求助者:经过这段时间的思考,我收获很大。我所经历的事情完全是一个偶然事件,没有必要太过在意,它并不能意味着什么,我想明白了。接下去我要好好工作、找一个男朋友、准备还要考会计师。
从求助者如释重负的面容和爽朗的笑声里,我看到了原来的求助者——她是一个多么青春、漂亮、自信的女孩。
六、讨论
治疗虽然结束了,但思考远未结束。仅仅读理论是肯定不够的,通过实践来加深理论给我的印象,把自己学到的理论有效地运用到实际咨询中,我似乎部分达到了这样一个目的。另外,我得关注认知行为疗法的适用性问题。作为本案的对象,由于较高的文化程度,较强的领悟力,其适用无须怀疑,那么其他治疗对象呢?扩展到什么程度?由于治疗的特殊性——作为我的一个熟人(虽然并不深交,但已经有这层关系);求助者初次接受心理治疗的陌生感。这些都会对治疗产生或多或少的影响。比如非纯粹咨询关系带来的双方的暴露程度;良好依存关系的建立;对咨询师的可信任度,等等阻抗是不可避免的。