史纪贤脾胃病辩证论治经验介绍 中医脾胃病辩证论治学

脾胃是消化食物的主要脏腑,而脾胃病又是十分常见的病。脾和胃在生理上互相依赖,病理上互相影响。胃和现代医学的胃相似,脾和现代医学的脾不同。中医论脾,具有消化输送营养、调节水液、管理血液的作用,还具有精、气、血、津、液的生成传化,敷布等作用。所以,脾胃病不是一种病,而是多种疾病。这些与脾胃相关联的多种病,既有特殊性,也有共同性。现根据前人的理论和个人的经验,作如下的讨论,限于个人的理论水平和经验,谬误之处,在所难免,请批评指正。

一、脾胃理论的发展

历代中医学家对脾胃方面的论著很多,如“内经”“难经”“伤寒论”“金匮要略”等。特别是南宋时期的李东垣著有“脾胃论”一书,在理论上重视元气和脾胃,在治疗上喜用升麻、柴胡,以遵其升生之性。提出升阳气,泻阴火之法。李东垣重脾胃之阳,而忽视了脾胃之阴,因而在治疗上惯用辛燥升发之药。后来清代叶天士提出“养胃阴”的学说,对内伤脾胃病的处理就比较全面了。“李东垣详于治脾,略于治胃。”叶氏发展了东垣学说,不仅在升脾运脾方面,而且在降胃养胃方面提出“脾宜升则健,胃宜降则和。太阴阳土,得阳始运。阳明阳土,得阴自安”以及脾喜刚燥,胃喜柔润等理论。

二、脾胃的生理功能

人体的生命活动,依赖水谷精微的滋养。而水谷精微的生成,依赖脾之运化,胃之受纳。“运”是敷布,输送营养,排泄代谢过程中产生的糟粕和废料。“化”是生化,通过脏腑作用,生成气、血、精、津、液、荣卫。脾胃是人体营养供给的仓库,气血津液生化的源泉。脾胃的盛衰,关系到体质的强弱。中医所说的“脾”不仅包括整个消化系统功能,而且与一部分机体免疫系统,造血系统,内分泌系统相关。

三、脾胃病的辨证论治

脾属太阴,病变多寒多虚。胃属阳明,病变多热多实。脾恶湿而喜燥,燥则脾气升。胃喜润而恶燥,润则胃气通。脾胃病的发生,除与饮食有密切关系外,精神因素也是主要的。饮食不节,脾胃乃伤。暴饮暴食,辛辣厚味,积久则湿热内生,伤胃损脾。饮食不节先伤胃,胃伤然后及于脾;劳倦过度先伤脾,脾伤然后及于胃。这是东垣论述脾胃病的一般发展规律。饮食伤,为有余;劳倦伤,为不足。有余与不足,在一定情况下互相转化。七情刺激、精神抑郁、肝气横逆,则克胃伤脾。寒、热、燥、湿、虚实,都会使脾胃发生病变,导致升降失常。新病多气滞、旧病常血瘀。因此,升和降、寒和热、虚和实、燥和湿、气和血,是脾胃病辩证论治的要点。系述如下:

1、升和降

升降出入是新陈代谢的必然过程,而新陈代谢是生命活动的主要特征。五脏六腑都有升降,而脾胃是升降的枢纽,如胃气之降,脾气之升,肝之升发,肺之肃降,心火下降,肾水上升等。通过升清降浊,摄取营养,排泄废物,以维持机体的物质代谢,能量转换的动态平衡。素问经脉别论云:“饮入于胃,游益精气,上输于脾,脾气散精。上归于肺通调水道。下输膀胱,水精四布,五经并行。”“食气入胃,浊气归心。淫精于脉,脉气流经。经气归于肺,肺朝百脉;输精于皮毛,毛脉合精,行气于腑。”

脏腑升降功能的这种动态平衡,正是维持正常生命活动的关键所在。若升降功能失去平衡,人体就会发生病变,甚至危及生命。素问六微旨大论云:“出入废则神机化灭,升降息,则气立孤危。”脾的运化作用是靠升,所谓脾宜升则健。如果脾气不升,则胃脘痞焖,食后困倦思睡,腹胀腹泻,四肢无力,饮食不为肌肉消耗。如果脾气不升而反降,则“中气下陷”,轻则头晕气短,纳谷不化,重则脏器下垂、脱肛、阴挺、胃下垂、大便滑脱不禁。

胃主受纳。是指接受饮食,腐熟水谷,为消化吸收创造条件。胃的受纳作用在于“降”,所谓胃宜降则和。是胃将食物初步消化后,向下输送到小肠。如果胃失通降,胃气上逆,就会出现打嗝胀满,恶心呕吐、胃痛等症候。胃气不降反升,则为嗝逆,反胃,甚则呕血。

脾向上输送营养,胃向下输送食物,这是脾气宜升,胃气宜降的理论来由。但是升和降是互为作用的,脾升清气,胃降浊气。清气不升,则浊气不降。浊气不降,则清气亦不升。升降障碍和失常就发生。清气在下,则完谷不化。浊气在上,则胸腹胀满。

2、寒和热

阴阳互根,寒热互化。寒化热是邪正相斗的结果,热化寒是邪盛正衰的现象。寒热二邪在人体中不会一成不变。脾胃病的寒热同样互化。寒邪不发生变化,是正气衰微,无化热之能力。如年老和极度衰弱的患者有此情况。寒邪化热,须辨其多少;即全部化热,或半部化热即少部化热。依靠舌、脉及症状,掌握其分寸,用药才能有的放矢。

寒邪胃痛,其痛多缓。胃中胀满,得热便减,形寒畏冷。舌苔滑白或淡,若无积滞,按之即减。脉沉细或迟,若脾胃具寒,肠泻腹胀或稀便。

热邪胃痛,其痛多暴,恶心呕吐,胃疼拒按。口渴喜饮,舌苔燥白或黄厚。要区别热邪直接犯胃,或寒邪郁而化热:热邪直接犯胃,以寒治热,热盛者泻之。但热邪往往与湿相合,须辨其热多湿少,或湿多热少,治法清热利湿或化湿清热。

寒邪郁而化热:寒热搏结,热多寒少,恶心呕吐。热盛者痛甚,热微者痛微。按之心下疼而硬者为实热,疼而软者为虚热;寒邪化热是胃有宿疾,新感触动伏邪。胃疼恶心呕吐,症状表现是急性胃炎,但有慢性胃痛史。热邪胃痛是新感,恶心呕吐,偶尔发烧,多因辛辣刺激,不洁食物,水果生冷所伤。吐出腐败食物,也是急性胃炎的症状。

3、虚和实

“精气夺则虚,邪气盛则实”。虚是指正气虚,实是指邪气实。虚与实往往与寒和热并见。如脾胃虚寒,或脾胃实热等。大实大热或小虚小实都好辨,唯似实似虚要详审。前人有云:“至虚有盛候,反泻含冤。大实有赢状,误补益疾”。辨之不可不精,治之不可不慎。或攻邪而正始复,或养正而邪自除。虚与实是相对的,如上盛下虚,实中有虚,虚中有实。大实者治之宜急宜猛,迟则元气消耗而生变。大虚宜峻补,缓则外邪相加而增病。小虚小实补正祛邪而自安。初病元气未虚,邪气方实者可攻之,久病邪气渐退,正气日虚者可补之。辨别虚实之法除舌、脉,症状外,“金匮”指出:“腹满按之不痛者为虚,疼者为实。舌黄未下者,下之黄自去”。也是辨别之法也。

4、燥和湿

脾喜燥而恶湿,胃喜润而恶燥。湿是水液滞留,燥是津液不足。湿伤脾阳,燥伤胃阴。在正常情况下,脾主运化水湿,脾为胃行其津液。脾不湿,胃不燥,则脾胃功能正常。若脾阳虚则不能运化水湿,此时若进醇酒、厚味、生冷水,则湿自内生。若涉水、冒雨、坐卧湿地,则湿自外来。外来之湿为表湿,表湿不解,也会影响脾阳。内湿直接影响脾运,如湿困脾运,胸闷胃胀恶心,不思饮食、疲倦、腹泻便稀等。

燥是津液不足,燥分热燥与凉燥;热燥是燥症有热象或热病消耗津液;凉燥是燥症无热象,津液输布障碍。在症状表现上有局部燥和全身燥,全身燥是大汗、多尿、吐泻,脱水伤津所致;局部燥为肺燥干咳,口燥咽干,肠燥便秘,胃燥胃阴不足和一些皮肤病。

津液散布于全身,滋润脏腑,润泽全身。津液的输布主要靠脾之运化,肺之通调。而肾阳对水液的输布、吸收、排泄方面也起着主要作用。胃液是腐熟水谷,接纳饮食的主要物质,胃液缺乏,胃阴不足的具体表现是胃脘灼烧而疼,口舌干燥,食欲不佳,消化很差,舌无苔而质红。胃阴不足既见于器质性疾患,如胃溃疡,萎缩性胃炎。也见于功能性疾患,如神经官能症,热病后期。又如胃下垂本是中气下陷,脾气不升,但在临床上常见胃阴不足,这是脾虚不能为胃行其津液的结果,故胃下垂也见胃阴不足的症候。

5、气和血

“初病气结在经,旧病血伤入络”。是叶氏著名观点。脾胃病也是符合这个论点的。所以有新病治气,旧病治血的原则。因为病有新旧,邪有深浅,气有盛衰,血有虚实。邪之深入,其气必虚。气结在经,多为功能性疾病。血伤入络,常为器质性疾患。如常见的气滞胃痛,郁症胃疼,肝胃不和等。病初应于理气解郁,行气止疼,疏肝和胃。若升降失常,胀满打嗝,调节升降,治无不愈。病久需加和血化淤之品,因气滞日久,必然引起血瘀。气为血之帅,气滞则血瘀。实践证明,许多慢性顽固疾患,应用和血化瘀之法,不但促进炎症吸收,而且帮助组织修复。脾胃病的治疗,也是同样。例如胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎,按具体情况,加入或用和血化瘀药,效果显著。从气血互赖的理论来说,功能性的疾患,日久不愈,可转化为胃器质性病变,亦可导致功能失调。二者互为因果,互相影响。气为功能,血为器质,治疗时需考虑二者的关系。

四、肝、肾对脾胃的影响

1、肝主疏泄。疏泄含义很广,是指肝气具有舒畅、调达、宣散、流通等综合性的生理功能。肝气调达舒畅,对脾胃的消化吸收,起着促进作用。脾胃之消化吸收过程,离开肝的疏泄是不能完成的。肝之疏泄对脾胃的升降起着主要作用。是所谓“土需木疏”。由于肝之疏泄参与运化吸收,所以饮食入胃后,精微之输布、气血之生成、津液之运行、物质之代谢、皆不能尽归于脾胃的功能而忽视肝之作用。临床常见肝疏失常的患者出现胸肋胀满,胃脘疼痛打嗝嗳气,消化不良,泛酸水的“肝胃气痛”,胃气上逆的症状。又可出现胃胀、腹满、便秘等肝脾不和的症状。由于情志不舒、七情刺激,使肝气失调,影响脾胃的功能,是所谓“肝木克土”。内经上所说的“木郁之病,民病胃脘当心而痛”。肝影响脾胃的病是临床上常见的。

2、肾是先天之本。脾胃是后天之本。脾的运化功能,必须依靠肾阳的鼓动。而肾阳又靠脾从食物中供给营养。所以两者是相互影响的。若肾阳虚,必致影响脾之运化功能,轻则出现腹胀腹泻;少腹寒冷;不消化。重则出现五更泻和完谷不化的稀便。甚至发生水肿或腹水。其他还有心脾两虚。“脾是生痰之本,肺是贮痰之器”,脾虚生痰,肺气雍塞等。在临床上正确地掌握脾胃与五脏的辩证关系,或治脾胃以调五脏,或治五脏以调脾胃。

5、脾胃内伤与外感风寒

东垣在“脾胃论”中说:“内伤脾胃,乃伤其气。外感风寒,乃伤其形。伤在外,为有余,有余者泻之。伤其内,为不足,不足者补之。”内伤外感在病理上有虚实之分,在症状上有相似之处。在治疗上不能混淆。而内伤外感与许多疾病的发生有密切关系。素问调经论云:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳,其生阳者,得之风雨寒暑。其生阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。风雨寒暑是外感,阴阳喜怒是内伤。但外感也可以引起内伤,内伤也可以引起外感,因外感后饮食劳倦,使脾胃气虚;内伤后,荣卫空虚,抗病力下降。素问脾论云:“荣者水谷之精气也,卫者水谷之悍气也”。荣在脉中,卫在脉外,其源皆出于脾胃。脾胃内伤,则水谷之气不能生化荣卫,荣卫虚,故不任风寒外邪而生病。例如临夏地区所说的“阴凉慢症”是外感风寒后劳累。劳倦伤气,饮食伤胃,房事伤肾。头晕疲倦,腰腹疼软,倦怠懒言,不思饮食,动则气喘,全身疲困等。病程缠绵,久治不愈。是外感引起的内伤。

六、脾胃病的治法

脾病多寒多虚,胃病多热多实。所以仲景立理中汤以治太阴脾虚。三承气汤以治阳明胃实,五个泻心汤以治热邪痞满和寒热杂错的心下痞。厚朴七物汤治既有表邪发热,又有里实腹满。李东垣立补中益气汤治内伤脾虚中气下陷,以及升阳益胃汤补脾胃升阳泻阴火汤等方法。叶天士发明养胃阴的方法,创立脾喜刚燥,胃喜柔润,太阴阴土得阳始运,阳明阳土得阴自安的理论。现代医学研究证明:养阴药物如沙参、生地、麦冬等,能调整机体的免疫功能,并能使失调的功能恢复至生理平衡。在前贤的理论基础上,本文介绍自己对脾胃辩证论治的“五对矛盾”,十个辩证原则。就是:升、降、寒、热。燥、湿、虚、实、气、血。治法是陷者升之,如补中益气汤;升者降之,如旋复代赭石汤;寒者热之,如附子理中汤;热者寒之,如泻心汤、黄连汤;燥者润之,如叶氏养胃汤;湿者燥之如,如苍白二陈汤;虚者补之,如十全大补汤;实者泻之,如三承气汤;调其气血,使之平和。

七、病案举例

1、李某某,男,五十,脾虚腹泻

患者腹泻三月,完谷不化,肠鸣有声,每日泻二至三次。腹饥欲食,食后即泻。腹胀不痛,皮肤干燥,身体消瘦,脉弱无力。舌苔滑白质淡。辩证:脾阳虚弱,运化无权,久泻伤津,皮肤甲错。中气匮乏,腹饥欲食。脾虚不能输布水谷精微,故肠中多水,肌肤少津。治法宜温补脾阳。但脾阳久虚,肾阳必然亦虚。故重用白术,以补脾。炒姜附片以温脾肾之阳,用大枣之甘甜以助白术之不足,佐以肉叩、内金,润肠助化。服药三剂见效,六剂泻止,十剂全愈。

处方:焦白术一两、炒姜三钱、附片三钱、肉叩三钱、粟壳二钱、炮大枣五个、车前三钱、炮内金三钱。水煎服

按:此患者三月来曾经中西医治疗无效,视其所服之方:胃苓汤、参苓白术汤,理苓汤、平胃散加减等。每个处方,药味庞大而杂乱,故不效。

2刘某某、男、三十、农民,湿困脾运,清阳不升

患者一月前在田间劳动,被雨淋后,感冒、头疼、身疼、发冷发烧。自服安乃近后疼痛缓解。又劳动几天后,自觉头疼如裹,疲倦无力,四肢沉重,口苦不思饮食。大便溏稀,微恶寒,汗出,脉细缓,舌苔滑白,中心黄腻。以祛风除湿和以感冒治疗,愈治愈重。辩证:淋雨感寒,湿困脾运。清阳不升,湿性粘腻,故迁延月余不愈。虽有口苦苔黄等热化现象,但仍湿多热少,抑制清阳。此即李东垣所论升阳益胃汤证。予以原方,服两剂显效,四剂全愈。

3、刘某某、女、三十八、脾阳胃阴两虚

患者胃脘钝痛,纳谷减少,食后胀满,打嗝嗳气,头晕气短,疲倦。胃疼与进食有关,食少则疼轻,食多则疼重,疼时仰卧则减轻,站立时则疼甚。作酸不甚。身体消瘦,腹肌松弛,口干不喜饮,胃有烧灼感,脉象细弱,舌质鲜红无苔,钡餐透视:胃下垂十二公分。辩证:脾阳胃阴双虚,中气下陷。脾虚不能为胃行其津液,故除有中气下陷症候之外(头晕、气短、食后胀满、疲倦、纳差、时候站立、劳动时胃痛),又有胃脘烧灼感。口干、舌质红等胃阴不足的症状。宜先治胃阴,后治脾虚气陷。以叶氏养胃汤加减,三剂后口干减轻,消化好转。六剂后痛减,十剂后改用补脾升陷之法,效果显著。一月后上述症状消失,食欲增加,饭后行动站立都不痛。二次钡餐透视,胃下垂仅有四公分。这是中西医结合,辨病与辩证相结合的好处。

(1)养胃阴加减方:沙参三钱、玉竹三钱、桑叶二钱、石斛三钱、麦冬三钱、陈皮三钱。枳壳三钱、香附三钱、白叩二钱、麦芽三钱、甘草二钱。水煎服

(2)补脾升陷方:党参一两、白术三钱、黄芪一两、升麻二钱、枳实三钱、内金二钱、桂枝三钱、甘草二钱、生姜二钱、大枣三个。水煎服

(4)吴某某、女、二十八、寒邪化火胃痛

患者素有胃痛史。每因饮食不慎而犯病。三天前因食生冷食物引起胃疼。日渐疼甚,恶心欲吐,胃脘胀满,不思饮食,口中干苦。二便通和,脉象滑数,舌苔厚白而燥,胃部按之则痛。辩证:寒邪郁而化热,胃有宿疾,寒热搏结,热多寒少。生冷触动宿疾。寒热错杂,用甘草泻心汤加味。服药后胃痛大减。共服六剂而愈。

处方如下:黄芩三钱、黄连二钱、干姜三钱、半夏三钱、草叩三钱、陈皮三钱、公英五钱、灵脂三钱、赭石五钱、云苓三钱、竹茹二钱、甘草三钱、水煎服

按:此方久病血伤,故加五灵脂,寒热搏结则胃气不降,故加代赭石,陈皮。

(5)陈某某、男、三十、十二指肠溃疡(肝气不舒,气滞血瘀)

患者胃疼一年多,作酸不甚,大便偶尔发黑。近十多天来胃痛加重,不能饮食。每饭后二至三小时即痛。胸肋胀满打嗝。时疼时止。半年后疼痛发作频繁,疼时大便发黑,大便化验潜血(+++)。钡餐透视十二指肠球部溃疡。脉淡细,舌苔淡白,舌质微紫,边多齿痕。胃脘偏右较硬。按之疼。辩证:胸肋先有肝郁气滞,大便发黑,舌质紫暗,是血瘀。由气滞而血瘀。肝郁气滞时病在气分。故发作期短,缓解期长,疼数日即止。半年后,中气渐衰。由气滞而血瘀,病入血分,故发作期越来越长,缓解期越来越短,故持续性疼痛,宜血气并治,但以疏肝理气为先,疼痛缓解后,以补正祛邪为主,先用疏肝缓痛(自制)六剂,胸肋胀满,胃脘疼已止。用黄芪建中汤加味,半月后自觉症状消失,饮食增加,大便化验正常。改服溃疡散,半年未犯。二次钡餐透视,未见血质性病变,溃疡已愈合。

(1)疏肝缓痛汤处方:

柴胡三钱、白芍三钱、枳壳三钱、元胡三钱、白叩二钱、灵脂三钱、乳香没药各钱半、赭石五钱、公英一两、蒲黄三钱、陈皮三钱、甘草三钱。水煎服

(2)加味黄芪建中汤处方:

黄芪一两、桂枝三钱、白药五钱、炙甘草五钱、生姜三钱、大枣五个、公英一两、白叩二钱。 水煎服

(3)溃疡散处方:

乌贼骨二两、元胡一两、白叩五钱、三七三钱、甘草一两、共处细末,每次服一小勺,饭前用开水冲服。

6、王某某、男,四十、肥厚性胃炎

患者胃痛数日,时轻时重。胃中烧灼作酸。多在腹饥时疼,进干燥食物则疼减。心下痞满,呕吐酸水,吐出物中偶尔混有血丝。大便正常,脉虚滑,舌苔中心厚白,舌边亦红。胃脘部按之痛,钡餐透视:胃窦部粘膜粗大。胃镜检查,诊断:肥厚性胃炎。腹饥时疼,得食则安。是脾胃虚,脾虚不能运化水湿,寒邪滞留于胃,故舌苔厚白。心下痞满,湿热郁滞,血伤入络。治法:用吴芋、黄连治肝火犯胃,蒲公英之清热,助于黄连以制酸。二陈汤加白术以燥湿补脾。白叩之芳香醒脾,灵脂活血,赭石降逆。服药二剂,显效,效不变方,连服十剂,胃痛泛酸已止。胃部无压疼,舌苔红润,饮食正常。配“滋生丸”一料,以丸药缓治,三月而愈。

处方:

(1)吴芋八分、黄连一钱半、公英一两、白术五钱、陈皮三钱、半夏三钱、云苓三钱、白叩二钱、灵脂三钱、赭石五钱、厚朴三钱、甘草三钱。水煎服

(2)滋生丸:见“医宗金鉴”,“名医验方”30页。1978年十二月出版。

7、马某某、男、四十

患者胃脘钝痛,反复发作,三年不愈。食欲减退,食后胀满难受。不泛酸水。疲倦乏力,肌肉消瘦,口干不喜饮,今年春上去兰州某某医院检查,胃液分析游离酸、总酸均偏低。胃镜检查:胃窦部有血瘀样改变。诊断:萎缩性胃炎。脉象细弱,舌光红,质缩小,形容消瘦。辩证:胃胀纳差是脾虚不运。口干不喜饮,舌光红而萎是胃阴虚。素问太阴阳明论云:“今脾病不能为胃进其津液,四肢不得禀水谷气”故胃中津液缺乏,四肢肌肉消瘦,水谷不化。治法:必须养胃阴而不腻,补脾气而不燥。用叶氏养胃汤和一贯煎二方加减,七日后见效,一月后饮食增加,精神好转,口舌津液润泽,病已向愈。

(1)叶氏养胃汤加味:

沙参十克、玉竹十克、桑叶六克、石斛十克、麦冬十克、豆豉十克、山药十五克、谷芽六克、陈皮十克、内金六克、甘草六克。水煎服

(2)一贯煎加减方:

生地十五克、沙参十克、麦冬十克、枸杞十克、当归十克、白芍十克山药十克、白叩六克、连肉十克、糖参六克。水煎服

主讲人:史纪贤

整理者: 史新民

临夏州中医学会翻印

  

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