病历书写规范口诀 病历书写规范2015版

病历检查、处方点评等工作SIFIC论坛的战友一般不会亲自参与,但如果喜欢联络医务部/科,同他们分享这么几则口诀,是不是不亦乐乎呢?患者安全十大目标其中包括手卫生一项,这是与感控相关的。

作者:王炳花


  鉴于病历书写规范及处方点评规范内容冗长,不便于宣教及记忆,其实及时、规范、客观的书写及核心制度落实,关键在于一个责任心的问题,于是自编了口诀以便于我们渗透管理,也省了我们很多碎碎念。

  口诀主要覆盖了病历书写时限等,请大家就核心制度落实方面不曾归纳进去的方面,多多提出宝贵建议!集思广益大家的良策后,就可以附在本年度质量手册的后面了,并设想制作一些精美卡片粘贴在医生办公桌上?或者大家认为在哪里出现较好?

病历书写规范口诀 病历书写规范2015版
  1、处方点评口诀

  处方点评三五七, 前记内容要全齐

  正文药品通用名, 用法剂量要具体

  空白之处划斜线, 后记签要规范

  注解:

  “三”指急诊处方量不超过3天;

  “七”是慢性病处方量不超过7天;

  “五”是单张处方不得超过5种药品;

  “前记内容”包括姓名、性别、诊断等,要求填写齐全;

  “正文”,药品不能写商品名,要写通用名。

  2、病历书写规范口诀

  病历书写责任心, 核心制度方扎根

  及时完成留痕迹, 病历讨论有助益

  出入手转交接死, 完成时限二十四

  首程记录八小时, 日常病程要及时

  病危病程日一次, 病重患者两天一

  平稳三天记一次, 主治首查四十八

  抢救记录精确分, 六小时内必完成

  输血手术特殊检, 沟通告知书面签

  合理检查与用药, 医嘱单中见端详

  
  注解:①病历书写工作体现的是责任心,有责任心方能把核心制度来贯彻落实;

  ②“出入手转交接死,完成时限二十四”,指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录,要在24小时内完成。

  3、患者安全十大目标

  一项查对四安全 有效沟通手卫生

  防范跌倒与压疮 重视实验危急值

  
  注解:①“一项查对”指查对制度;

  ②“四安全”指手术安全核查、用药安全 、报告医疗安全不良事件 、患者参与医疗安全。


  4、16项医疗核心制度口诀(根据其他战友版本改编的)

  一首二查三讨论 病历书写须认真

  手术输血危急值 沟通告知要及时

  值班会诊救危重 转科转院遵流程

  注解:


  一首: 首诊负责制。

  二查:①查房制度;②查对制度。

  三讨论:①疑难病例讨论制度;②手术前讨论制度;③死亡病例讨论制度。

  病历书写:病历书写基本规范与管理制度。

  手术: ①手术分级管理制度;②手术安全核查制度。

  输血:临床输血管理制度。

  危急值:医院危急值报告制度。

  沟通告知:沟通告知制度。

  值班: 值班、交接班制度。

  会诊:会诊制度。

  救危重:危重病人抢救制度。

  转科转院:转科转院。

  

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