爱华网
病历证明客体：从他证到自证
并非法律上才有证据问题，从日常生活到科学研究，证据问题无所不在。病历的出现，作为证据都是指向医者之外的他者，作为疾病诊断与治疗的证据是病历最重要的功能，是给自己看的，所以病历就不可能通俗；其次作为患者与医者之外的法律证据，比如人身保险、工伤保险、刑事诉讼证据等。当医患之间因产生纠纷之后，病历就是医者自证清白的证据了。作为他证，病历的证据功能很单纯，但要作为医者自证清白的证明手段，病历却是给别人看得，但充满专业的术语，法官却看不懂，本应该自己对证据能力做出判断却无法做出判断，在证据法上就陷入困境。
一、写病历的本意
以前有个著名的法学学家，以《退伍军人进法院》将法院与医院、法官与医生作类比，谈中国的司法改革。法律与医学是有着不解之缘的。就病历而言，如果把疾病比作是犯罪的话，那么诊断可比作是对犯罪的侦查，刑事诉讼中的证据种类，在诊断中亦可找到类比的对象，病历就是医者在纠出疾病过程的证据。对于疾病而言，医生与患者是同一战壕的战友，病历是他证，有着科学的光环，权威性不言而喻。
医疗行为不仅有诊断，还有治疗，如果以法律来类比的话，有人认为用行政行为类比医疗行为还是比较恰当的。对医疗行为的记录，即病历就是行政行为过程中官员的证据收集，要化为书面材料。
协和医院有三宝，其中之一，便是病历。这些病历的价值相当于一套珍贵的实例教科书，一个简朴而浩瀚的医学图书馆。妇产科教学时，讲到子宫积脓，可是从抗生素应用后医院再也没有治过这样的病人，结果病案室提供了具体的病历资料，解决了教学中的难题。临床上遇到少见病，可从病历库里调出类似的病例参考。内科曾经遇到一个腹泻屡治无效的病人。张孝骞教授叫住院医师去病案室找一份口炎性腹泻的病历，结果就解决了这个病人的诊治问题。此外，这些病历对于医学疾病史和文化史的研究，也是难得的史料。病历还可以作为科学研究的材料。林巧稚为了得出中国女性骨盆尺寸的正确数值，查阅了上万份产科病历。解放初期，钟惠澜研究黑热病，曾宪九研究胃癌治疗效果，都动用过上千份病历。而绒癌治疗的突破，激素分泌型垂体瘤的研究……都曾从协和病历中得到过启迪。
二、证据与证明
要理解证据的概念，首先必须理解“证据”和“诉讼证据”的关系。人们在日常生活、学习、工作和科学研究中也经常使用证据一词．此时的证据，是指用已知的事项来证明未知的问题，这未知的问题被称为“证明的对象”；这已知的事项便是“证据”。简而言之，证据就是证明的根据或凭据，这便是证据的最基本的含义。
诉讼证据是证据的一种，具有证据的一般特征，但同时诉讼证据又是由法律作出了明确规定的，并且要受到法定的诉讼程序的严格约束，因而，诉讼证据不仅要受到人们的诉讼能力和科学技术水广义证据概念把一切用于或可能用于证明案件事实真相的事实、材料，都称之为证据。法律证明的过程，就是从广义的证据现实出发，通过发现、收集、审查广义的证据，以获得确实、充分的证据。
有些同志认为我国立法和司法中以及学理解释中，对于证据概念缺乏统一界定，把证据材料、甚至是伪造的、虚假的证据也称之为证据是一种失误。其实，这些同志是忽略了证据的广、狭二义之分。有的同志认为，在我国，将伪造的、虚假的证据也称之为“证据”，这只不过是假借“证据”这个词，而不是承认它们在广义上也是一种证据。其实，伪造的证据、虚假的证据也是广义上的证据，这不是承认不承认它的问题，也不是单纯的用词的问题，而是
客观存在的事实问题。我们只有承认这一客观事实，才能正确认识证据的现实复杂性。
狭义证据概念
狭义证据概念，就是指可以作为定案根据的诉讼证据的概念，也就是经过查证属实的诉讼证据的概念。
我国《刑事诉讼法》第42条第1款规定：“证明案件真实情况的一切事实，都是证据。”《刑事诉讼法》第42条第2款规定：“证据有下列七种：(一)物证、书证；(二)证人证言；(三)被害人陈述；(四)犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解；(五)鉴定结论；(六)勘验、检查笔录；(七)视听资料。”《民事诉讼法》第63条规定的证据种类有：(一)书证；(二)物证；(三)视听资料；
(四)证人证言；(五)当事人的陈述；(六)鉴定结论；(七)勘验笔录。《行政诉讼法》第31条规定的证据种类，除将现场笔录与勘验笔录并列为一种外，与民事诉讼法的规定相同。同时，《刑事诉讼法》第42条第3款、《民事诉讼法》第63条第2款、《行政诉讼法》第31条第2款都规定一切证据只有经过查证属实，才能作为定案或认定事实的根据。这些就是狭义证据概念的主要法律依据。
从这些规定可以看出：(1)从狭义证据的内容和实质来讲，它必须是证明案件真实情况的事实；(2)从狭义证据的形式和来源讲，它必须具备法定的形式和来源；(3)从证明过程来讲，它必须是经过查证属实的可以作为定案根据的证据。由上可见，我国狭义证据概念，是指经过查证属实可以作为定案根据的，具有法定的形式和来源的，证明案件真实情况的一切事实。
在我国，诉讼证据概念具有广义证据与狭义证据之分，而本书所研究的证据，其内容主要是狭义上的证据，但又兼及广义上的证据。
证明的概念和特点
一般意义上的证明，是指社会生活中人们根据已知事实推断未知事实的活动。这种证明是常见的、普遍存在的。比如，根据某个人的言行举止可以推断其文化程度和职业；根据某种商品的价格可以推断一定数量这种商品的总价款；根据妇女怀孕的日期可以推断其分娩的时间等等。这些证明都属于一般意义上的证明。
诉讼意义上的证明，是指特定的机关和诉讼参与人在诉讼过程中，本着查明案件真实情况的目的，依法运用证据来确定和阐明案件事实情况的活动。诉讼意义上的证明具有以下特点：
1．诉讼证明的目的是为了查明案件真实情况，而当案件进入诉讼程序的时候，案件事实已经发生并具有不可回复性，因此从总体上来说，这种客观事实是无法以科学实验的方法加以证明的，而只能由参与诉讼活动的机关和诉讼参与人通过收集和运用证据进行逻辑思维及实践验证，才能获得对案件事实的正确认识。
2．证明是在诉讼程序中进行的。证据的收集、审查、判断和运用都是在特定的诉讼形式下进行的，要受到《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》、《行政诉讼法》及相关司法解释的调整和限制，法律对证明手段、证明要求、证明程度等都有明确的规定。专门机关和诉讼参加人必须严格遵循法定程序，完成诉讼证明的任务。
3．证明的主体是特定的机关和诉讼参与人。根据有关程序法的规定，刑事诉讼中的人民法院、人民检察院和公安机关，民事诉讼中和行政诉讼中的人民法院，都应当依法收集和审查证据，并根据证据查明案件事实。刑事诉讼中的犯罪嫌疑人、被告人、被害人、自诉人、附带民事诉讼的原告人和被告人、民事诉讼和行政诉讼中的当事人以及这些诉讼参与人的辩护人、代理人均需要依法提供证据证明自己的要求或主张。律师参加诉讼活动的，有权依照有
关规定，查阅案件有关材料，向有关单位或个人调查取证。上述机关和诉讼参与人既是程序法律关系的主体，也是诉讼程序中的证明主体。
证明对象的概念
一般地讲，证明对象是指证明主体活动所指向的客体。诉讼证明对象，是指在诉讼中专门机关和当事人等(或称证明主体)必须用证据予以证明或者确认的案件事实及有关的事实。所以，诉讼证明对象也有称之为“待证事实”或“要证事实”，也有的称之为“证明标的”，或者“证明客体”。
在不同的诉讼中，有不同内容的证明对象。这是由诉讼的不同性质和任务所决定的。民事诉讼、刑事诉讼和行政诉讼各自的诉讼证明对象，是由他们的具体诉讼任务所决定的，分别由各自所依据的法律规范所调整，既受实体法调整，也受程序法调整。例如，刑事诉讼的证明对象，其基本的内容是与定罪和处刑紧密相关的案件事实。
在同一诉讼领域中，每个案件的具体证明对象也有所不同。在民事诉讼中，债务纠纷案件与婚姻家庭案件，其具体的证明对象当然有所不同。就同一案件而言，诉讼阶段不同，各个阶段的具体任务对证明对象的侧重方面也会有所影响。例如，在刑事案件中采用强制措施时，犯罪嫌疑人、被告人的人身社会危险性，是采取何种强制措施时必须考虑的证明内容；而在判决时，则居于次要地位，有关犯罪构成的事实则上升为首要的证明对象。
证明对象的特征
研究证明对象的特征，对揭示证明对象的本质和确定证明对象的范围有重要意义。其基本特征是：
1．诉讼证明对象必须是与案件有关联并对正确处理案件有影响的事实。这是作为诉讼证明对象的首要的、最本质的特征。首先，凡是作为证明对象的事实必须与案件有关联，这种关联是客观存在的，而不是凭主观想像或捏造的。其次，与案件有关联的事实会有很多，其中只有对处理案件有影响的事实才能成为证明对象，否则不能成为证明对象。
一切诉讼都针对一定的法律关系，而法律关系的产生、变更和消灭都依赖于一定的事实。所以这些事实既为诉讼各方所关注，更为审判机关所关注，它们是解决案件作出裁判的根据；相反，与涉案的法律关系无关联，或对正确处理案件无影响的事实，则不能成为证明对象。
2．作为证明对象的事实，一般都为法律规范所调整，其中涉及案件实体处理的事实，由实体法所规范；而只涉及诉讼程序的事实，则由程序法所规定。因为法律规范通常比较原则，而客观事物又千差万别，有些事实虽无法律明确规定，但是对处理案件确有影响，也可成为个案的证明对象。
3．作为证明对象的事实，必须是需要运用证据加以确认的事实，否则不能成为证明对象。这是证明责任分配规则对证明对象的影响。诸如：人所共知的事实、预决的事实、推定的事实和公证证明的事实，如果没有反证，即认为已经证明；如果提出反证，则成为反对方必须举证加以证明的证明对象。
4．证明对象与证明责任和证明要求紧密相关。凡是列入证明对象的事实，有证明责任的一方必须提出证据予以证明；并且提供的证据证明达到足够的程度才能被认定。否则诉讼主张就不能成立，或者存在不能成立的危险。只有把证明对象与证明责任和证明要求联系起来，它才有诉讼意义。
三、作为他证功能的自恰当
众所周知，病历综合体现书写者的医学知识水平和书面语言能力，是病历书写者医疗技术水平的直观体现，以往病历更多是为医学、教学、科研服务，而现在病历在处理各类纠纷、案件时的证据作用日显突出。在1992年的一项研究中表明在美国，病历为大约3/4的民事案件和1/4的刑事案件提供相关证据。这些案件包括医疗纠纷、伤害性案件及某些涉及伤害赔偿和遗产继承的相关案件。
1、在人身伤害案件中能证明操作事实和后果，能据此推测案件性质、损伤机制，有时还能做案件重建，同时也是法医学损伤程度、伤残程度鉴定的重要依据。
2、在工伤案件中是认定是否工伤的重要依据。
3、在保外就医案件中是在押人犯保外就医的参考依据。5、在其他涉及医学和法律问题案件或者非讼事件中的作用，比如为交通事故受害人判赔提供重要依据；是出具出生学医学证明和母婴健康状况证明的重要依据。
(一)在各种司法程序及行政调解中，病历充当了不可或缺的证据作用
在1992年的一项研究中表明：在美国，病历为大约3／4的民事案件和1／4的刑事案件提供相关证据。这些案件包括医疗纠纷、伤害性案件及某些涉及伤害赔偿和遗产继承的相关案件。在我国，病历也越来越多地应用在各种司法程序及行政调解中．如工伤伤残评定、各类人寿或医疗保险、交通事故死亡及伤残、人身伤害损伤程度及伤残鉴定、病退残疾鉴定等。
在这些与伤害有关的鉴定中．被鉴定人的损伤多已完全康复．此时只能根据临床医生记载的病历来确定被鉴定人受伤当时的情况和疾病或损伤的转归过程。因此，病历作为书证的一种．在司法实践中具有重要的证据价值。
但是．有学者认为．医疗机构的日常业务仅限于实施医疗行为、记录并保存病历和遵守各种医疗法律规范，对于病历上记载的与医疗行为无关的内容．并不能被认为是在其日常业务范围内发生的．即不能作为原始证据(直接证据)使用，因为这部分内容不是在诊疗行为中所发生的．与诊疗行为无直接关系．有时医师询问受伤史是便于诊治．患者或家属可能隐瞒实
情。例如．某人因交通事故受伤人院治疗．病历上记载的关于伤者受伤当时的体征和症状等描述可以在以后的司法程序中作为证据．但是病人描述的有关事故发生的情节，即使是被医务人员记录在病历上的．仍不能作为证据被采信．因为医疗机构并不负责调查交通事故的情况。如在一例社会保险范围的鉴定中．病历中现病史记载：患者醉酒头昏后头侧面撞击墙面致伤。而经过调查及法医鉴定，证实其头部外伤是由于车祸造成的．最终该当事人的医疗费用未能在社会保险中报销。因此在证据排除阶段，医疗信息可以作为证据．而关于病历提供的事故的情况将会作为传闻证据(hearsayevidence)而被排除。
同时由于医生与法医鉴定人的角度不同．病历上记载的内容并非就能完全代表当时的情况．如皮肤软组织创口的记载．医生往往只是估计损伤的大小，笼统简单地记载其情况。而鉴定人需要的是创的准确长度、面积、深度、部位及性质．以此来确定损伤程度甚至推断致伤物。因此在引用病历作为鉴定的证据时，鉴定人必须具备良好的临床医学知识．同时还应该尽最大可能加强医生与法医鉴定人员的合作和交流．建立统一的记录术语和记录方法。
四、作为自证清白功能的困惑
病历具有以下法律功能：1、在医疗纠纷中是判断医疗侵权责任、医疗差错以及医疗意外的最重要原始依据之一。病历的证明效力就如报纸上的新闻报道能证明该新闻事件的真实性一样。一份书写完整、准确、真实、及时的病历实际是医生最好的朋友和证人，反之．会变成最大的敌人。
1、专业性：一个专业人员至少有以下特征：在某特定领域中具有足够的知识与技术；持续训练其专业之谨慎与判断；显著与其他专业不同之心智活动特性；专业活动之结果于特定时期无法被标准化。医师花费很多时间(和费用)，获得关于医学和医疗技术知识，而且积累了经验，具备了必要的技能。显然，医师具有专业人员的特征，医疗也就因此为一专业。患者要正确地理解医疗过程中所采取的诸措施和交流的语言的意思，需要非常高度的关于医学和医疗技术的专门知识。
现代医疗以大型化的组织医疗为主体。医疗机构内部分科极细，一个患者接受医疗服务时，往往由多数医事人员合力提供。医事人员的专业及分工制度，可以提升医疗品质，给予民众较佳的医疗照护。而且，知识爆炸使全知全能更不可能，能力与时间有限之个人，有赖于他人之辅助方能完成特定的工作，尤其是牵涉到生命和极多知识、技术的医疗，精细分工实有必要。但在实际运作上，由于个人权利义务认定复杂，工作反受阻碍；且易造成医患关系疏
远。减损信赖关系。
专业领域都具有排他性，这是由于其领域事务都需要特别知识的性质所致。但为保障国民安全或权益，往往另有法律层面的排他性。医师业务的排他性包括医师名称使用的排他性及医师业务执行的排他性。前者指非领有医师证书或专科医师证书者，不得使用医师或专科医师名称；后者指不具合法医师资格者，被禁止擅行医师业务。因为医疗关乎患者的身体健康及生命安危，不具备专门医学知识不得为之，故以证照制度排除未受足够教育、训练者行医。
2、密室性：
医疗现场原则上不公开。不论是从卫生的观点来看，还是从保护患者的隐私的观点来看，与医疗无关系者不应准许进入医疗现场。但是，全身麻醉的手术占绝大多数，尽管医师是根据医疗措施上的目的进行操作的，但患者本人不能看到在医疗现场所采取的措施。以后如果发生纷争，只有作为一方当事人的医师知道成为纷争原因的该医疗行为的现场。
3、闭锁性
人类的技能、知识和经验存在个人的差异，作为高度的专门的职业人的医师、医疗行为从事者也是如此。但是，既然从事要求有高度知识经验的业务，就要求有高度的判断力，因此通常并不只是依靠别人的援助。一般来说，医师不对其他的医师所作的医疗行为作公正的批判，也不接受来自别人的对自己的医疗行为的批判。
对于来自医师以外的人的批判，可以说，医师界全体当然采取防御的姿态，因此，对在医疗现场具体发生了什么和医师界对此作出了怎样的处理的情况，没有积极地向社会发表的姿态。即使向认为知道这种事情的人提供情报，也可以说是慎重的和非常消极的。
这种“闭锁性”问题，在医疗损害事件发生时，表现为拒绝提出为解明事实所必需的诊疗记录。即使为医学、医疗技术上的判断。需要依赖专家的鉴定，也很难找到人。即使依赖法院的鉴定，也不容易得到确切的答案。
(二)在医疗纠纷中，病历是最基本、最重要的法律文书
病历的证明效力就如报纸上的新闻报道能证明该新闻事件的真实性一样。一份书写完整、准确、真实、及时的病历实际是医生最好的朋友和证人，反之．会变成最大的敌人。因为医疗纠纷的发生大多是医患双方对患者在住院期间所接受的某项医疗行为或医疗过程产生分歧而引发的矛盾，而且大多数情况下，医疗纠纷都发生在医疗终结之后一个月至几年不等．对于一个曾经参与某患者治疗的医护人员而言．要准确记住并阐明发生在该患者身上的每一个细节，几乎是不可能的事情。此时．一份完整准确的病历就能为双方当事人提供证据。因此英美等许多判例法都规定：所有病人的病历都必须记录和保存，而且这些病历必须是准确、客观．尽可能按事件发生的先后顺序记录并记录完整。即病历必须包含充分的信息来“证
明诊断及所提供的医疗服务的正当性”．或必须“尽可能提供一幅完整的画面．来说明病人从人院至出院期间发生在病人身上的事情”。但是JohnHScurrN等认为病历上记载的内容并不一定代表真实情况．病历只代表着医护人员的所见、所想的描述，这种描述带有很强的主观性。因为医护人员对相关时间的记录是建立在他们自己对事件阐述的基础的．什么样的事实是真实的．什么样的又是假相呢?如在一例医疗诉讼中．某患者在常规甲状腺手术后死亡。死亡当时只有两名护士在场，惟一的可信证据来自于护理记录。护理记录显示，该患者在术后至出现呼吸困难期间，曾抱怨颈部包裹得太紧．护士将手术绷带解松．并给予吗啡镇静。其实．包裹的绷带是不会皱缩的．因此患者自觉颈部包裹变紧的原因可能是颈部肿胀。而甲状腺手术的常见并发症之一就有颈部肿胀．严重的颈部肿胀可以导致气管压迫、呼吸困难．有时．也会发生声带急性水肿导致呼吸道阻塞．急性呼吸道阻塞可以引起缺氧，在5—10分钟内出现心脏抑制。如果急救措施得当，行气管切开、插管供氧．心脏抑制将不会发生或立即缓解。从这份护理记录上来看．医护人员在甲状腺术后并发症的诊断、处理上都有不可推卸的责任。因此，记录完整、及时、准确的病历在医疗纠纷中是一把双刃剑。诊断、治疗、护理等医疗环节中医生可以通过它证明自己提供医疗行为是恰当的、正确的。反过来，如果病历暴露了医护人员的过失或者偏差，患者方则可以利用它来为自己的主张提供证据。而正是由于后者的原因．许多医护人员在医疗纠纷发生后篡改病历，以此来推脱和逃避责任。
在医疗纠纷处理的活动中，笔者认为，上述分析可以说明病历是医疗诉讼证据中的书证，而书证是应用的最广泛证据材料和证据。然而，病历只是医生对自己进行诊疗行为过程的记载，患者无法亲自参与或监督医生的诊疗行为，并且病历上记载的是医学上专业术语，非医务工作者或本专科人员无法看懂，也就无法对病历记载的真实性进行审查。
