爱华网急性肠系膜上动脉栓塞(AME)是一种少见的外科急腹症,它具有起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点,死亡率高达70 %-90%。今日发起此话题的原因是因为它常常成为急诊室医师漏诊误诊，有时当做阑尾炎，有时当做异位妊娠等，栓子大多来自风湿性心脏病、细菌性心内膜炎,心肌梗死、心房纤颤、冠心病时发生的心源性附壁血栓,主动脉硬化的栓子脱落等。
急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉栓塞引起肠系膜上动脉急性血循环障碍而引起的相应临床表现，该病发生率小，起病急，短时间内可引起肠坏死，且临床医师对该病认识不足，易延误诊治，可导致急性广泛肠坏死，病死率高达88％～98％。
肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起起栓塞，因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出。分出角度小。与腹主动脉呈倾斜角。分出后的走行几乎与腹主动脉平行．与血流的主流方向一致，肠系膜上动脉主干口径又较大。脱落的栓子易予进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。
随着我国人口老龄化进程的加快和心血管疾病发病增加,本病的发生有增多趋势。在病程早期患者仅有局限性或全腹压痛,其疼痛多有阵发性加剧,症状与绞窄性肠梗阻类似,肠鸣音活跃或亢进,与其他急腹症相比并无特殊,易误诊为其他疾病或盲目观察贻误病情。病程进入6-12h后,常出现麻痹性肠梗阻的表现如腹胀、压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等。此阶段患者可出现发热、白细胞计数明显升高(部分可>20×109) 、血尿淀粉酶升高(但低于胰腺炎诊断标准)、代谢性酸中毒等全身表现。
肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端，导致该动脉供血障碍，供血肠管发生急性缺血性坏死。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。这些栓子自发或在导管检查时脱落。
(一)发病原因
肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等;亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。
肠系膜动脉栓塞的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关(图1)。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。多见于结肠中动脉发出部或其以下的部位。
(二)发病机制
肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量、中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。
肠系膜动脉栓塞的部位不同，肠管缺血区域的范围亦不同。栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死;在结肠中动脉分支以下发生栓塞，引起大部分小肠坏死;发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死;但边缘动脉栓塞发生梗死，其所供应区域肠管发生坏死。
因肠系膜动脉闭塞造成患者肠壁缺血、缺氧,进而造成肠黏膜坏死,血浆渗出,部分患者可出现消化道出血的表现,其呕吐物或排泄物呈暗红色血水样,不含血凝块。但此期患者腹部体征常较轻,出现症状与体征不相符合的现象,为本病的一大临床特点。腹腔穿刺对本病诊断很有必要,若发现血性腹水则提示肠管已开始出现坏死。由于体液丢失、代谢性酸中毒和肠道毒性物质吸收,患者可出现中毒性休克,提示病程已进入危重阶段。腹部X线检查最常见为肠梗阻表现。彩色多普勒可发现部分患者肠系膜动脉血栓图象,但易受肠胀气影响故检出率不高。CT检查对诊断本病有一定意义,尤其是螺旋CT,除可发现肠系膜动脉充盈缺损外,还可发现肠壁强化减弱、增厚,肠系膜水肿等现象。肠系膜动脉造影是诊断本病的最可靠的方法。尤其是在病程的早期,对高度怀疑本病的患者应尽快作此检查,从而明确诊断,及早手术.
估病人患栓塞性疾病的风险（这一点最重要）——存在有哪些易患因素，比如高龄、房颤、风心、大动脉粥样板块、卧床、常年口服含有激素的中药治疗等。这里须要注意矛盾性栓塞——静脉系经形成的栓子由卵圆孔进入动脉系统，形成栓塞症，包括肠系膜动脉栓塞。
AME约占肠系膜血管缺血性疾病40%～50%，肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜角，栓子易于进入，故临床并非少见。AME栓子大多来自心脏附壁血栓，也可来自主动脉壁上粥样斑块，故多见于风心瓣膜病、心肌梗死后，心房纤颤，心内膜炎等，偶见肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子；栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处，更多见于远侧较窄处，常见部位在中结肠动脉出口以下。
(三)临床表现
本病的发生，男性多于女性，40～60岁之间多发，多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。15%～20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史。
本病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现血性水样物呕吐,或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现周围循环衰竭的征象。
AME早期临床表现为突然发生剧烈腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐、腹泻。腹部柔软，轻压痛，其特点是严重症状与体征不相称。早期诊断困难，易误漏诊。Bergan等提出AME早期三联征:即剧烈的上腹和脐周疼痛与腹部体征不符；剧烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐或腹泻)；并发心房颤动或其他器质性的心脏病是早期诊断的依据。因此临床表现Bergan三联征的患者,应高度警惕,选择性行肠系膜上动脉造影创伤小，操作简便，对本病的及早诊断有重要意义。此外,多普勒血管超声,CT,磁共振成像等无创检查对诊断亦有帮助。
本病诊断主要通过症状及体征的特点及影像学检查，一旦怀疑，及早行选择性动脉造影，如怀疑肠系膜动脉栓塞或血管痉挛时，可用输液泵向动脉内持续输入罂粟碱30～60mg/h，尚可试用溶栓治疗。对临床上高度怀疑的危重患者则可不做造影而剖腹探查。如：肠系膜动脉取栓术，腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术。术后继续用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗。本病预后与能否早期诊断、早期介入或手术治疗关系密切，临床常因认识不足而误诊，晚期由于肠坏死出现明显的腹膜刺激征、肠鸣音消失、中毒性休克表现时，虽诊断明确，往往错过最佳手术时机,即使手术治疗,但常因肠坏死广泛、大量毒素吸收致多脏器功能衰竭而死亡，死亡率可高达60%～90%。老年患者，体质差，基础病变多，临床表现不典型，是影响本病及时诊治的不利因素。
在急性腹痛这一常见急诊症状的诊断、鉴别诊断及急诊处理时，要时刻想着急性肠系膜上动脉栓塞这一貌似少见实际上并不少见的外科急腹症。关键问题就是一定要避免“视而不见”的诊治习惯。因该病早期的症状和体征无特异性，难以及时判断肠管的缺血状态，极易在短时间内发展为不可逆性肠坏死，一旦延误诊治后果严重，并发症多，死亡率高。其早期症状和体征无特异性的临床特点，往往成为急诊漏诊、误诊的原因之一。因此，该病往往成为急诊医生的雷区和陷阱，如警惕性不高，或在鉴别诊断时未能想到该病，其结果患者可能“命归黄泉，魂归故里”，而急诊医生则可能面临“城门失火殃及池鱼”的后果。
突发剧烈腹部绞痛，器质性心脏病，强烈的胃肠道排空症状为急性肠系膜上动脉栓塞三联征，但实际上临床遇到的肠系膜上动脉栓塞患者表现多不典型，尤其是老年患者，往往有突然发作的持续性腹痛，腹痛范围广，程度严重，常坐卧不安，伴呕吐、腹泻，但腹部却无明显阳性体征，表现为体征与主诉不符。实际上大多数AME患者症状典型而体征不典型，即呈症状、体征分离现象，甚至临床表现四不靠，四不像，此时避免漏诊、误诊的唯一方法无他——就是要提高警惕性，要时时刻刻想到急性肠系膜上动脉栓塞，否则，接诊医生就会有坠入陷阱及触雷的可能，其后果就可想而知--------。
急性肠系膜上动脉栓塞患者多发生于心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、感染性心内膜炎、AMI后，尤其是伴有心房纤颤者。因此对于以上患者一旦发生突发剧烈腹部绞痛，应提高警惕，及时全面检查，及早明确诊断，以避免延误诊治。急性肠系膜上动脉栓塞患者一旦出现发热，表明病情已进展为后期，患者可发生休克、ARDS及DIC。对于中老年患者如突发上腹痛、脐周痛，除要考虑AMI、急性主动脉夹层等即刻致死性急性腹痛外，还要时刻想到急性肠系膜上动脉栓塞，尤其是器质性心脏病合并房颤及AMI后患者。
对于急性腹痛患者，尤其是以腹痛就诊的中老年患者一定要做好AME的鉴别诊断，由于其表现可为肠梗阻，作为急诊医生不能只重视肠梗阻的处理，而忽略了病因的探究，待明确诊断或剖腹探查时已错过了治疗时机。因此，在不明原因腹痛患者就诊时，尤其是老年患者一定要想到该病，及时进行相应的实验室检查及确定性辅助检查，尽早明确诊断，以避免误诊、误治，甚至延误病情导致患者死亡的后果。
四）诊断
1.病史 既往病人多有心脏病史或动脉栓塞的病史。
2.临床特点 突发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和暗红色血性便。
3.实验室检查结合临床表现，有白细胞计数升高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK升高，应考虑肠系膜动脉血栓形成的可能。
4.选择性动脉造影可为诊断提供帮助。肠系膜上动脉栓塞常发生在肠系膜上动脉开口以下3～8cm处，造影剂显示突然中断，形成“新月征”。此外诊断性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超声检查对诊断亦有帮助。
AME流行病学：
约占肠系膜血管缺血性疾病40%～50%，肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜角，栓子易于进入，故临床并非少见。
AME发病机制：
栓子大多来自心脏附壁血栓，也可来自主动脉壁上粥样斑块，故多见于风心瓣膜病、心肌梗死后，心房纤颤，心内膜炎等，偶见肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子；栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处，更多见于远侧较窄处，常见部位在中结肠动脉出口以下。
AME早期临床表现：
为突然发生剧烈腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐、腹泻。腹部柔软，轻压痛，其特点是严重症状与体征不相称。早期诊断困难，易误漏诊。Bergan等提出AME早期三联征:即剧烈的上腹和脐周疼痛与腹部体征不符；剧烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐或腹泻)；并发心房颤动或其他器质性的心脏病是早期诊断的依据。因此临床表现Bergan三联征的患者,应高度警惕,选择性行肠系膜上动脉造影创伤小，操作简便，对本病的及早诊断有重要意义。
AME影像学检查：
多普勒血管超声,CT,磁共振成像等无创检查对诊断亦有帮助。
AME诊断：
本病诊断主要通过症状及体征的特点及影像学检查，一旦怀疑，及早行选择性动脉造影，如怀疑肠系膜动脉栓塞或血管痉挛时，可用输液泵向动脉内持续输入罂粟碱30～60mg/h，尚可试用溶栓治疗。对临床上高度怀疑的危重患者则可不做造影而剖腹探查。如：肠系膜动脉取栓术，腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术。术后继续用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗。
AME预后：
本病预后与能否早期诊断、早期介入或手术治疗关系密切，临床常因认识不足而误诊，晚期由于肠坏死出现明显的腹膜刺激征、肠鸣音消失、中毒性休克表现时，虽诊断明确，往往错过最佳手术时机,即使手术治疗,但常因肠坏死广泛、大量毒素吸收致多脏器功能衰竭而死亡，死亡率可高达60%～90%。老年患者，体质差，基础病变多，临床表现不典型，是影响本病及时诊治的不利因素。
对基层医院来说，D-二聚体是一个非常有用的提示指标。
（五）鉴别诊断
肠系膜动脉栓塞需与一些腹部其他脏器引起的急腹症相鉴别：消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、卵巢囊肿扭转、急性阑尾炎等。此外，尚需与肠系膜动脉血栓形成和痉挛相鉴别。前者起病缓慢，血栓往往形成在肠系膜上动脉的开口处，造影剂在距主动脉3cm以内即发生中断;后者是血管痉挛引起，造影剂检查见不到有明显的梗阻部位。
（六）实验室检查
1.血象 白细胞计数明显升高，多在(25～40)×109/L。
2.红细胞比积 因有血液浓缩，红细胞比容升高。
3.血气分析 pH下降、SB下降，BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降等，提示有代谢性酸中毒发生。
4.血清酶学检查 可见血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。
影像学检查
1.X线检查
(1)腹部平片：早期无特殊表现，影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气，但可协助排除其他疾病。晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。
(2)选择性腹腔动脉造影：可了解腹腔干及肠系膜动脉及其分支情况，根据造影剂突然中断，确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。
2.多普勒超声检查 根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。
3.诊断性腹腔穿刺抽液 可有血性液体抽出。
（七）肠系膜上动脉栓塞治疗
应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。
1.溶栓和抗凝治疗溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。
2.手术治疗无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。
(1)血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除范围。患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野。若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段10cm左右肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，特别是回肠末端水肿、膨胀、色泽暗红或紫黑，动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义。若肠襻坏死不是十分严重，则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血流。
①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提起，充分显露胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带，并将十二指肠移向右侧。
②取栓：肠系膜上动脉自横结肠系膜根部胰腺下缘发出，向右走行于左肾静脉上方，最后自十二指肠上方穿出。急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动。解剖肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各显露2～3cm。控制肠系膜上动脉，于栓塞处血管壁前方切开插入Fogarty球囊导管，缓慢退出导管，取出栓子。取尽栓塞远、近段栓子及可能形成的继发血栓，直至放松阻断血管钳，有血液喷出为止。若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉，还需沿小肠系膜根部向远端解剖肠系膜上动脉，此段发出的空肠或回肠动脉分支，增加了取栓术的难度。
③缝合血管，判断肠管活力：缝合血管壁切口，横行切口只需间断缝合，纵行切口最好采用静脉补片以防止缝合后血管狭窄。完成血管重建后，肠系膜上动脉全程应扪及血管搏动，重新检查缺血肠管并判断其活力，切除无活力的肠段并端-端吻合。
(2)肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时，至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并切除。术中可用热盐水纱布湿敷，动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞药等，然后，根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况，判定肠切除的范围。在小范围肠坏死不影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围。而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度。对少量线状或点片状肠管坏死，可做坏死上、下端的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔内。
3.术后处理术后治疗至关重要，需要严密细致的监测。观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后再栓塞
腹痛是非常常见的症状，但是要想诊断明确，却是一件非常让人头痛的事，大约1％的急性腹痛患者源于肠道血管病变。其中半数以上的病例是由于供应肠道瓜液的主要动脉分支—肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。
临床表现主要有“Bergan三联征”：剧烈而没有相应体征的腹痛，器质性和并发心房纤颤的心脏病，胃肠排空障碍表现如腹泻、血便。
CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重要的作用。它不受腹腔脏器干扰，可清楚表现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的特异性和敏感性达到100％和73％。当然DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。
发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为12h．故及早诊断，及早治疗是降低本病死亡率的关键，尤其在基层医院，前几天急救版有个帖子上了丁香园的首页，说的就是就有家医院的消化科栽在了本病上，引发了医疗纠纷，造成了经济损失。
我们的经验是：在临床上若遇到年龄稍大的病人，突然出现急剧腹痛与轻微体征不相符，或者同时有心脏病史，特别是合并房颤、其它部位血栓病史及血液处于高凝状态的患者应首先考虑本病的可能，因为D一二聚体是急性血管栓塞的早期标志物，肠系膜上动脉栓塞也属与是血管栓塞，多有D一二聚体升高。可马上查D-二聚体，若D二聚体正常，重点应考虑其它急腹症。若D二聚体明显升高，应结合临床症状和体征行CT检查和肠系膜血管造影等检查以进一步明确诊断。首选的影像学检查是：立即做肠系膜上动脉cT血管造影(MSCTA)：或者是肠系膜上动脉血管造影(DSA)检查，快速确诊。
应该做哪些检查呢？需要与那些疾病相鉴别呢？下面就相关内容做一介绍。
（一）考虑肠系膜上动脉栓塞应做哪些检查？
1.查血生化可见白细胞计数在2万以上，并有血液浓缩和代谢性酸中毒表现。
2.腹部X线平片难以明确有肠缺血的现象，在早期仅显示大、小肠有中等或轻度胀气，随病情进展可见肠腔内气、液面，以及数小时后仍无变动的肠襻，出现肠梗阻影像。晚期麻痹性肠梗阻时，胀气肠管至结肠中段突然中断。
3.彩色多普勒超声能直接显示肠系膜上血管及其毗邻结构，可见与血管腔内径等大的强回声团块影堵塞血管腔、腔内未能检测出彩色血流及频谱多普勒信号。可对疑为急性肠系膜上动脉闭塞病例进行筛选，但由于受胀气肠襻的影响确诊率不高，如能探到肠系膜上动脉内血栓图像，为临床提供重要的诊断信息，结合临床表现可有手术探查指征。
4.腹部选择性动脉造影对本病有较高的诊断价值，它不但能帮助诊断，还可鉴别是动脉栓塞血栓形成或血管痉挛，是诊断急性肠系膜上动脉闭塞最可靠的方法。动脉造影有助于早期诊断，也有利于治疗方法的选择，CT、MRI、腹腔镜检查对早期诊断虽有一定帮助，但都不如动脉造影直观、准确。当疑有肠系膜动脉闭塞时，在有条件的医院应毫不犹豫地行肠系膜上动脉造影。
动脉栓塞多在结肠中动脉开口处，造影剂在肠系膜上动脉开口以下3～8cm处突然中断，血栓形成则往往在肠系膜上动脉开口处距主动脉3cm以内，出现血管影中断。小栓子则表现在肠系膜动脉的分支有闭塞现象，有时还可发现肾动脉或其他内脏动脉有阻塞。
血管痉挛显示为血管影有缩窄但无中断。血管造影明确病变的性质与部位后，动脉导管可保持在原位上给予血管扩张药如罂粟碱、苄胺唑啉(regitine)等以解除栓塞后引起的血管痉挛，并维持至手术后，药物结合取栓术或栓塞病变治疗后，可有利于提高缺血肠的成活率，术后还可利用这一导管再次造影以了解肠系膜血管循环的状况。
（二）急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成容易与哪些疾病混淆？
1.消化性溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛。肠浊音界缩小或消失。X线显示膈下、腹腔内有游离体。患者既往多有溃疡病史。
2.急性肠梗阻表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。
3.急性胰腺炎由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处，故二者的鉴别也甚为重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。但必须指出，当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。
4.宫外孕破裂 无溃疡病史而停经史。腹痛部位多在下腹部。多伴有阴道出血，B型超声波检查可明确诊断。
5.卵巢囊肿蒂扭转无溃疡病史。疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位异常于下腹部。少数患者可因疼痛剧烈而发生休克。妇科检查及B超、CT等检查可确立诊断。
（三）重点提示——有下列几点者应考虑到肠系膜上动脉栓塞的可能性：
1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死及动脉粥样硬化症等。
2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重，而体征早期不明显者。
3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。
4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便而腹膜刺激征不明显者。彩超和B超检查有助于确诊，而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是确诊的金标准。
急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成容易与哪些疾病混淆？
1.消化性溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛。肠浊音界缩小或消失。X线显示膈下、腹腔内有游离体。患者既往多有溃疡病史。
2.急性肠梗阻表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。
3.急性胰腺炎由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处，故二者的鉴别也甚为重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。但必须指出，当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。
4.宫外孕破裂 无溃疡病史而停经史。腹痛部位多在下腹部。多伴有阴道出血，B型超声波检查可明确诊断。
5.卵巢囊肿蒂扭转无溃疡病史。疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位异常于下腹部。少数患者可因疼痛剧烈而发生休克。妇科检查及B超、CT等检查可确立诊断。
肠系膜上动脉栓塞或血栓形成都造成缺血，故两者的大多数临床表现相同。病人以往有冠心病史或有心房纤颤，多数有动脉硬化表现。在栓塞病人有1/3曾有肢体或脑栓塞史，由于血栓形成的症状不似栓塞急骤，仅少数病人在发病后24h内入院，而栓塞病人90%在1天以内就医。
剧烈的腹部绞痛是最开始的症状，难以用一般药物所缓解，可以是全腹性也可是脐旁、上腹、右下腹或耻骨上区，初期由于肠痉挛所致，其后有肠坏死，疼痛转为持续，多数病人伴有频繁呕吐，呕吐物为血水样。腹痛的性质、部位及病程演变的过程与其他急腹症的发作形式有许多相同之处，因其缺乏明显临床特征，发病率仅占肠梗阻病人总数的0.23%～0.7%，因此临床医生常对此病认识不足，误诊率高。直至晚期出现腹膜刺激和中毒性休克时，虽经积极治疗但由于内环境已严重失衡而丧失良机。早期，腹部多无固定压痛，肠鸣音活跃或亢进，易误诊为其他疾病。在发病6～12h后，患者就可能出现麻痹性肠梗阻，此时有明显的腹部膨胀，压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。在发病初期出现消化道出血表现，患者呕吐物常为一种不含凝血块的暗红色胃肠液和排出血水样便，是由于急性肠系膜动脉闭塞使肠壁缺血、缺氧、肠黏膜坏死，血浆渗出至肠腔所致。
患者病前如有心脏及动脉栓塞病史，更应高度警惕本病的发生。因此对有心脏及动脉硬化病史，骤发剧烈腹痛，持续加重，一般止痛药无效，同时伴有胃肠道出血应视为急性肠系膜上动脉闭塞的早期征兆。临床称其为急性肠系膜血管闭塞Bergan三联征，即剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛，器质性和并发房颤的心脏病，胃肠道排空表现等。但要注意一些老年患者及脑梗死病人对疾病的反应程度和表述能力减弱，应更注重查体的阳性结果和病情的变化。腹腔穿刺抽出血性腹水应考虑肠系膜动脉闭塞的可能。但须与胰腺炎、肠绞窄等疾病鉴别。
有下列几点者应考虑到本病的可能性：
1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死及动脉粥样硬化症等。
2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重，而体征早期不明显者。
3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。
4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀,血水样便而腹膜刺激征不明显者。彩超和B超检查有助于确诊，而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是确诊的金标准。
处理：1，抗凝，但要监测INR及预防大出血。
2，血透及床旁连续性血滤（患者曾有急性肾功能衰竭）
3，抗炎，头孢二代，三代，最后用上了美平 1.0 Q8H
4，监测电解质，积极调解电解平衡。
5，能量提供，很长一段时间每天用俩个蛋白。
6，禁食，胃管看情况注入石蜡油。
