郝万山教授讲《伤寒论》笔记3 郝万山伤寒论笔记

概论:

提纲:

太阳之为病,脉浮(提示表证,非只指感冒,而可指如身痒、头面肿之证)

项强痛(提示太阳经)(而且一定)恶寒(因脉浮,故为风寒邪气伤阳之恶寒,

而非肾阳不足之恶寒)。(1)(发热为阳气抗邪,有先后,故不提)

太阳病分类提纲:

太阳病,发热(风阳伤卫阳,与阳相争,卫阳病理性发热,称卫强)汗出(风阳伤卫阳+风主疏泄营阴外泄)恶风(当风则恶,无风则缓,怕冷轻)脉缓者(也包括浮,为脉浮缓,形态松弛柔软,因无寒且汗出伤营,称营弱),名为中风。(2)

病机:风邪袭表、卫强营弱,营卫不和

太阳病,或(有的病人)已发热,或未发热(因为寒邪伤阳气,阳气郁积到一定程度之后才发热,时间不一,或早或晚,但迟早要发热,如果不发热则可能少阴伤寒,而中风则风邪伤卫阳,卫阳立刻亢奋发热),必恶寒(先恶寒且重,加衣被不解)体痛(寒邪伤表,肌肤气血涩滞,骨节经脉拘挛)呕逆(正气抗邪于表而不顾护于里而里气升降失调,但绝不是邪气内入胃肠:可出现食欲不振、呕逆、下利、不大便,为兼证)脉阴阳(寸关尺)俱紧(血管拘挛)(脉阴阳俱紧有二,一为太阳伤寒为浮紧,二为少阴伤寒为沉紧,若只是寸关浮紧而尺沉,则可能伴有少阴的里阳虚),名曰伤寒。(3)

病机:寒邪闭表、卫闭(而出现发热;无汗:35条提到)营郁(身痛;无汗)

太阳病,发热而渴(手太阴温病伤阴液)不恶寒者,为温病。(6)

若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮(里热盛,鼓动气血,血管鼓张,轻取浮,重按滑数有力),自汗出(里热迫津外出),身重(热邪壅滞气机),多眠睡,鼻息必鼾,语言难出(热扰心神)。若被下者,小便不利(误下下焦阴伤,化源不足,尿少),直视(下焦肝肾阴伤),失溲(这里指小便失禁,后溲大溲为大便,为热盛神昏,膀胱失约的缘故);若被火(火灸、火针、火熏、火熨)者,微(轻者)发黄色(热伤营血、营气不顾),剧则如惊(小儿称惊)痫(成人称痫),时瘛(伸)疭(收)(为抽搐);若火熏之,一逆(错、误)尚引日,再逆促命期。(6)

自然病程:

病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也。(7)

阳:

1)三阳,阳证

2)太阳

3)太阳中风 七日

阴:

1)三阴,阴证

2)少阴

3)太阳伤寒 六日

太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者(第二个七天),针足阳明(足三里),使经不传则愈。(8)

太阳病欲解时,从巳至未上。(9)

少阳:3—9点(寅至辰时,上午)正邪斗争激烈加重,及欲解

太阳:9点-15点(巳至未,中午)

阳明:15点-21点(申至戌,下午)

三阴:夜间重,而夜间好

太阴:21-3点(亥至丑,夜间)

少阴:23-5点(子至寅,夜间)

厥阴:1-7点(丑至卯,夜间)

少阳病早上用药,如忧郁证

太阳病910点用药,在中午前吃药

阳明病下午用药

三阴病晚上用药

子时 23——1
丑时 1—— 3 
寅时 3——5
卯时 5——7 
辰时 7——9
巳时 9——11 
午时 11——13 
未时 13——15
申时 15——17 
酉时 17——19
戌时 19——21
亥时 21——23

风家,表解而不了了(未完全好)者,十二日愈。(10)

体弱而正气恢复还需要5

传病:

伤寒一日,太阳受之,(脉不变,脉证相符)者为不传;颇(这里指很,很想吐,另外颇还有稍微解)欲吐(提示少阳证,心烦喜呕)若躁烦(这里指提示阳明证,躁烦又也可表三阴重证),脉数急者(脉象变化,邪气欲传经),为传也。(4)

伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。(5)

传经与否不在于天数,而在于脉证是否变化。

具体:

一.桂枝汤证:

太阳中风,阳浮(轻取见浮象)而阴弱(沉取脉象松弛柔软)(即浮缓脉)。阳浮者,热自发(风阳伤卫阳,卫阳病理性亢奋而发热);阴弱者,汗自出(风阳伤卫阳+风主疏泄营阴外泄而汗出,因汗出而营阴弱)。啬啬恶寒,淅淅恶风(微恶风寒的样子,风阳伤表阳,温煦失司的结果),翕翕发热(热势表浅的样子,卫阳浮盛于外而病理性亢奋的结果)鼻鸣(鼻为肺窍,肺主皮毛,太阳主表,表阳伤而伤肺,风邪上壅而肺窍不利:打喷嚏,流清涕,呼吸不畅,鼻塞)干呕(正气抗邪于表不能顾护于里而里气升降失常)(此二为兼证,)者,桂枝汤主之*。(12)

病机:风邪袭表、卫强营弱,营卫不和

治法:解肌祛风,调和营卫。

桂枝汤方*

桂枝三两(去皮,味辛热*) 芍药三两(味苦酸,微寒)甘草二两(炙,味甘平) 生姜三两(切,味辛温) 大枣十二枚(掰,味甘温)

右五味,*(桂枝、芍药、甘草捣碎)以水七升(一升200ml),微火煮取三升(以上药量为三次),去滓,适寒温(不冷不热)服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余(二个作用:1.补汗源;2.借热能鼓舞胃阳,进而振奋卫阳),以助药力,温覆令一时许(3.一时辰,2小时),遍身(1.手脚都有汗)微似有汗(2.出小汗)益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促役其间(不必等2个小时,缩短间隔时间),半日许,令三服尽(连续作战);若病重者,一日一夜服,周时(24小时,连续给药)观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。禁生冷(伤胃阳)粘滑(不好消化)肉面(不好消化)五辛(刺激性)酒酪(奶制品,有些人吃了会胀)臭恶(气味不良)等物。

桂枝汤适应证:

1.太阳中风证(1295

太阳病,发热汗出者,此为弱卫强,故使汗出,欲救(禁、止,后引申为帮助)邪风者,宜桂枝汤。(95)

2.凡太阳病,无论已治未治,只要症见头痛发热汗出恶风寒者(对症状用药)。(1324

太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。(13(抓主症,对症用方)

桂枝汤病重药轻服后加重者:

太阳病,初服桂枝汤,反烦(烦热、发热)不解者(病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,正邪搏击),先刺风池、风府(风府是太阳膀胱经与督脉相连穴,现选用大椎,三棱针点刺出血,甚则再拔火罐),却(再)与桂枝汤则愈(针药并用法)。(24)

3.表证兼里实,先解表,宜桂枝汤(44)

太阳病,外证未解者,不可下也(太阳病兼有里实热),下之为逆。(下则阳气入里,表邪陷里)欲解外者,宜桂枝汤主之。(44)(先解表后攻里,若麻黄汤纯辛温发汗强伤津化燥助里热)

伤寒影响胃肠功能,如不大便但尿清者(56)

伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者(小便短赤为阳明里实,用承气汤),知不在里,仍在表也,当须发汗;(宜桂枝汤。)若头痛者必衄。(如头痛很厉害,是阳邪上冲之盛,此若不解,可动及营血而至衄血)(自注句)宜桂枝汤。(56)

4.表证汗、下后,正气受损,表邪未解。(574515

伤寒发汗已解,半日许复烦(发热,余邪未尽,重新聚集起来故),脉浮数(浮主邪气在表且正尚能抗邪,可发汗;数主发热)者,可更发汗(有过一次发汗,正气轻度受挫),宜桂枝汤主之。(57)

太阳病,先发汗不解,而复(反)下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。(45)

太阳病,下之后,其(太阳阳气还可以向上向外抗邪于表)上冲者,可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者(病证已变),不可与之。(15)

5.表证兼轻度里虚者。(若完全里虚则脉浮不起来,则不能用桂枝汤;现浮弱,说明里气能抗表却有所虚衰)

太阳病,外证未解(即使是无汗也用桂枝汤,不论中风伤寒),脉浮弱(正气不足),当以汗解,宜桂枝汤。(42)

6.非外邪所致的营卫不和者(5354

病常自汗出(症状,非外邪)者,此为荣气和。荣气和(荣本身没病)者,外不谐(卫气不与之谐和),以卫气(主要矛盾在卫气)不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)

病人藏无他病,时发热(一阵发热,自觉热而体温正常,然后汗出,反复发作),自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈(发热之前1个半小时左右吃药),宜桂枝汤主之。(54)

禁忌证:

注意:舌红、口渴、咽痛、咽喉肿

1.伤寒表实:

桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16)(单纯的太阳伤寒表实证)

2.湿热病人:

酒客(湿热内蕴者,烦热,而汗出,苔黄腻,脉滑数,胸脘痞闷,饮食减少,大便粘滞)病,不可与桂枝汤(有用桂枝汤可去大枣甘草,加葛花枳柤子,醒脾。也可用清热利湿法),得汤则呕,以酒客不喜甘故也。(17)

3.内痈病人:

凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19)(毒热内盛而出现太阳症状,有里热盛表现,应用清热解毒法)

桂枝下咽,阳盛则毙

承气入胃,阴盛以亡

加减:

1.项背强几几,津伤

太阳病,项背强几几者,反汗出恶风(风邪伤经脉)者,桂枝加葛根(1.升阳发表;2.疏通经脉;3.升津液起阴气)汤主之*。(14)

桂枝加葛根汤方

葛根四两 (项颈痉挛40g)(颈椎病20-30g) 芍药二两(30g) 甘草二两(6-10g)生姜三两(切)大枣十二枚(掰)桂枝二两(去皮)(15g)(10g)(若有里热,桂枝量应少)(病毒性项颈痉挛、颈椎病加祛风湿之威灵仙10g,秦艽10g及加鸡血藤30g养血疏络)

右七味,以水一斗,先煮葛根(减少辛温燥烈之性),减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复(盖被子)取微似汗,不须啜粥(已加葛根,药力强),余如桂枝法。

病机:风邪在经,经气不利

2.喘家

喘家(新感中风引发宿喘)(医生)作桂枝汤,加厚朴杏子(宽胸、利肺、下气)。(18)(发烧加喘者无里热者,不可用麻杏石甘汤,用此方)

太阳病,下之微喘者(邪气陷于胸中,肺气不利,出现轻微的喘,新感新喘)表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主(最适当)之。(43)

桂枝加厚朴杏子汤方

于桂枝汤方内,加厚朴二两,杏仁五十个,去皮尖,余依前法。

3.发汗遂漏不止,阴阳两伤

太阳病,发汗(该用桂枝汤时误用麻黄汤,阴阳两伤)遂漏不止(淋漓不止),其人恶风(1.表邪未解;2.汗出过多而表阳伤温煦失司),小便难(1.阴液被伤,化源不足;2.阳气被伤,气化失司:阴阳两伤),四支微急,难以屈伸者(1.阴液被伤,经脉拘挛;2.阳气被伤,经脉失温:阴阳两伤),桂枝加附子汤主之。(20)(附子15g,桂枝15g,赤白芍各15g,生姜10g等)

病机:太阳病汗出过多,阴阳两伤,表未解。

治法:固阳以摄阴。

桂枝加附子汤方

于桂枝汤方内,加附子一枚,炮,去皮,破八片,余依前法。术附汤方,附于此方内,去桂枝,加白术四两,依前法。

4.心肾阳虚

太阳病,下之后,脉促(邪陷胸中,胸中阳气不足,奋力抗邪,脉促而无力)胸满(men,闷,太阳病误下表邪内陷胸中)者,桂枝去芍药汤(温振胸阳,祛邪达表,纯辛甘,补心阳补胃阳,把陷入胸中的邪气达表,去芍药酸敛阴柔不利于胸中阳气畅达,且此时已无体表自汗出的症状,故去之。仲景凡是遇到胸闷都不用芍药,凡是遇到心下悸都不用白术)主之*。(21)

(脉微,里阳虚)恶寒(表阳不足,温煦失司)者,去芍药方中,加附子(温肾阳,固表阳)汤主之。(22)

桂枝去芍药汤方

于桂枝汤方内,去芍药,余依前法。

桂枝去芍药加附子汤方:

于桂枝汤方内,去芍药,加附子一枚,炮,去皮,破八片,余依前法。

(如今用于心肾阳虚而导致的各种疾病:冠心病)

郝万山教授讲《伤寒论》笔记3 郝万山伤寒论笔记

4.营血不足

发汗后,身疼痛(不荣则痛,如心绞痛考虑失养和不通则痛两方面)脉沉(不是表邪未解,是病在里,仲景文中沉指营血不足)迟者,桂枝加芍药(养血柔筋,缓痉解痛)生姜(引药达表)(此处桂枝生姜不是解表的作用)各一两人参(益气养血)三两新加汤主之。(62)

桂枝加芍药生姜人参新加汤方:

于第二卷桂枝汤方内,更加芍药、生姜各一两,人参三两,余依桂枝汤法服

内脏失养可用:八珍汤、人参养荣汤

肌肤失养而见身疼痛:新加汤

  

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