爱华网风湿性心脏病不受保险？
买保险是为了给生老病死买个保障，但让高某没想到的是，自己交了保险费，在需要保险公司理赔时，却遭到了拒绝
签订保险合同
２００１年６月２９日，高某作为投保人和被保险人，与某保险公司（下统称保险公司）签订了人寿保险合同及“附加住院医疗”保险合同各一份，并在投保单上的“声明与授权”处签字确认。此外，高某还签署了《客户保障声明书》，上面显示：“业务员对有关内容讲解清楚，投保人已对上述内容明确了解。”
该保险单明确载明，投保人和被保险人均为高某，受益人为马某，保险名称为“康宁终身保险”，基本保险金额为人民币２万元，保险项目固定，保险期限为终身，保险责任自２００１年６月３０日起，交费期为２０年，交费方式为每年交一次，每次保险费１３６０元等。该保险单后所附的“康宁终身保险条款”规定：“在本合同有效期内，本公司负责下列保险责任：一、订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。二、关于释义：本条款有关名词释义如下：重大疾病，是指下列疾病或手术之一：１．心脏病，主要指心肌梗塞。２．主动脉手术；主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。
保险合同签订后，高某依约履行了缴纳保险费的义务，并按照保险公司的要求进行了体检。然后，高某依约向保险公司交付了首期保险费共计１５１０元，保险公司向高某签发了保险单，基本保险金２万元，保险期限自２００１年６月３０日起至终身，交费期２０年。
患病住进医院
２００２年５月８日，高某患病，经人民医院心胸外科诊断为风湿性心脏病，并于当日住院治疗。同月２３日，医院对高某实施了心脏手术。之后，高某病愈出院。
２００２年９月８日，高某向保险公司提出书面理赔申请，并将所有索赔手续包括诊断证明、出院证明、发票等交给保险公司，请求给予理赔。然而，２００２年９月３０日，保险公司却向高某送达了拒赔通知。
协商理赔无果
高某无法接受，在以后的两年多时间里，他先后多次与保险公司协商解决，要求保险公司能合理地作出理赔，但是均无结果。无奈，２００５年年末，高某将该保险公司诉至人民法院。
高某认为，保险公司以其所患的风湿性心脏病和主动脉瓣手术均不属于保险合同约定的重大疾病为由，拒绝理赔是违约行为，侵犯了自己的合法权益。为此，高某请求依法判令保险公司赔付保险金４万元。
保险公司辩称：原告与保险公司签订的保险合同属实，但高某所患风湿性心脏病和为治疗所做的主动脉瓣手术，并不属于保险合同约定的“重大疾病”范围。保险合同中明确约定，属于“重大疾病”的“心脏病”和“主动脉手术”分别是指：心肌梗塞和接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。而高某所患风湿性心脏病虽是心脏病的一种，但不是心肌梗塞，不属于重大疾病。主动脉在医学上有明确的界定，主动脉瓣不属于主动脉，因此，高某所做的主动脉瓣置换术不属于主动脉手术，也不属于重大疾病范围。
由于高某所患疾病和所做手术均不属于双方在保险合同中约定的重大疾病范围，保险公司不应予以理赔，故请求法院驳回高某的诉讼请求。
合同得到保护
人民法院经审理认为：原告、保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应自觉履行。高某履行了按约缴纳保险费的义务，保险公司也应按约承担保险责任。保险公司以高某所做手术不属于约定的重大疾病保险责任范围为由，拒绝赔付保险金的行为，属于违约行为，应承担违约责任。高某要求保险公司赔付保险金４万元，于法有据，法院予以支持，遂于近日作出如下判决：
保险公司在判决生效后三日内赔付高某保险金４万元。
案件受理费１６１０元，其他诉讼费４８３元，共计２０９３元，由保险公司负担。
说法一
保险公司在和投保人签订保险合同时，应当遵循公平原则，并承担提醒对方注意和加以解释的义务
我国《合同法》第三十九条第二款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟订，并在订立合同时未与对方协商的条款。”依据法律规定可知：本案中，保险公司和高某签订的合同条款就属于《合同法》中所称的格式条款。采用格式条款订立的合同，又称格式合同。格式合同和一般的合同具有相同的法律效力。我国《合同法》第三十二条规定：“当事人采用合同书形式订立合同的，自双方当事人签字或者盖章时合同成立。”格式合同也不例外，本案中，保险公司和高某签订的合同自２００１年６月２９日双方签字或盖章之日起生效，对双方具有约束力。
我国《合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”依据法律规定，本案中，保险公司作为提供格式条款的一方，在制定合同内容时，应当遵循公平原则，确定合同双方的权利和义务。如果格式条款中有限制对方权利、免除己方责任、加重对方义务的内容，作为提供格式条款的保险公司则负有提醒对方注意、并予以解释的义务。
说法二
双方对格式条款发生争议时，应以普通人所掌握的一般社会经验和知识水平为标准进行解释
本案中，保险公司和高某所争议之处在于：高某所患风湿性心脏病和所做主动脉瓣置换术是否属于双方签订的保险合同中所约定的“重大疾病保险责任范围”。
第一个问题，关于高某所患风湿性心脏病是否属于保险合同约定的“重大疾病”。保险合同中明确规定心脏病仅指心肌梗塞，不存在理解歧异问题。因此，高某所患风湿性心脏病不属于保险合同中规定的重大疾病范畴。
第二个问题，关于主动脉瓣置换术是否属于保险合同约定的重大疾病。对此问题，双方争议的关键在于，主动脉瓣置换术是否属于主动脉手术、如何理解保险合同条款中约定的“主动脉手术”的含义。高某认为，主动脉瓣置换术包括在主动脉手术中。保险公司则认为，保险合同中规定主动脉手术是指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。所以，主动脉瓣置换术不包括在主动脉手术中。保险公司还认为，从医学上而言，主动脉手术不包括主动脉瓣置换术，其有固定含义，不应以一般人的理解标准去作解释。
法院审理认为：从医学角度而言，主动脉瓣是否属于主动脉、主动脉瓣置换术是否属于主动脉手术，属于专业问题，应通过司法鉴定予以认定，该证明责任属于保险公司，而保险公司却未要求进行司法鉴定。
双方对格式条款的理解发生分歧时，应以何种标准予以解释的问题，即以专业标准还是以一般标准进行解释才是本案的关键。
主动脉手术虽在医学上有其固定的含义，其在格式条款中出现时，以医学专业标准进行解释也属合理，但前提是，提供格式条款一方当事人在另一方投保时，必须已经对专业知识的含义及相关内容向对方进行了充分的解释和说明，从而使投保方对该项内容有了全面的了解，且不致产生理解歧异。否则，就会导致双方当事人权利义务不对等、合同显失公平的事情发生。
因此，在对格式条款以专业标准解释的前提条件不具备时，不应采取专业标准进行解释，而应以普通人所掌握的一般社会经验和知识水平为标准进行解释，即按其字面意思作一般理解。
就本案而言，保险公司既未作出令高某免生歧异理解的充分说明，也未从医学角度证明主动脉手术不包括主动脉瓣置换术，因此，原告就无须从专业标准角度去理解主动脉手术，而应以一般标准去理解。
我国《合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。根据普通人对“主动脉手术”字面意思的理解，其应包括主动脉瓣置换术。关于如何理解“主动脉手术”的含义，由于保险公司和高某理解不同，本案中，法院就应依据法律规定，作出不利于保险公司的解释。
所以，法院支持了高某的主张，认定主动脉瓣置换术属于保险合同中所约定的重大疾病保险责任范围，保险公司应承担赔付责任。
