耻骨联合分离症简介 耻骨联合分离症

耻骨联合分离症简介

妊娠期骨关节系统的生理变化:妇女妊娠后,孕妇机体随胎儿的发育而产生一系列变化,最明显的是生殖器官的变化,从而引发脊椎关节和腹压的相应变化:脊柱正常的生理弯曲改变,腰骶盆腔解剖关系发生变异,脊柱负荷增加。

人体的骨盆底部。有左右两块耻骨,它们犹如两臂合抱,构成骨盆的前缘部分。耻骨联合在阴阜皮下,是少动的关节。双侧耻骨的相对面覆有透明软骨,两侧软骨之间又以纤维软骨板相连接。10岁以上此软骨板出现纵形裂隙。在x线平片上耻骨联合之间的透明间隙宽度一般不超过5.0mm,未孕妇女平均为4.1mm。妊娠后由于受内分泌的影响,耻骨可逐渐分离,分离在10mm以下多无症状,同时其中还可出现积气现象,气体出现率约达41.5%。妊娠至10周或胎儿骨胳出现之前就能看到气体,称联合腔。气体一旦出现即持续存在,直至分娩。分娩后气体在一周内消失。也有在20天内消失,但分离的耻骨联合却持续至数月才逐渐恢复正常。

耻骨联合处因受到损伤而超过4~6mm,局部疼痛又产生一系列的临床症状者,称之为耻骨联合分离(symphysipubis separation/separation of symphysis pubis/separation of pubicjoint/ diastasis of the symphysis pubis)。耻骨联合错缝因直接暴力造成者较少,多见于孕妇后期,它主要以耻骨联合处疼痛,单腿不能负重为主要症状。它多是因为孕、产妇耻骨联合处韧带松弛所致。发病率国外为(0.3~19)/万,国内为7.5/万。

本病患者主要是孕、产妇,它属于中医“骨错缝”的范畴,在中医称之为“耻骨联合错缝”,俗称“交骨自开”。

【病因病机】

这种分离和活动能使产道通畅,生产顺利,有利于分娩。对于这个理论,祖国医学早有认识。《妇人良方》曰:交骨(即耻骨)不开,产门不闭,皆由元气虚弱胎前失于调摄,以致血气不能运达而然也。虽然孕期耻骨联合或多或少有些分离,但多数孕妇并无疼痛感,少数为轻度疼痛,故一般无需作特殊处理。待胎儿娩出后,随着激素水平下降,耻骨联合处将逐渐合拢,恢复原状。但有极个别产妇,素体虚损,气血虚弱,产前失于调摄,产后难以复元,肌筋束骨无力,以致耻骨间长久不合而疼痛难忍,不能行走,活动受限,十分痛苦。

【症状与诊断】

多见于妊娠后期及产后妇女,也可见于慢性损伤。耻骨联合处持续疼痛不适,按压痛,双下肢抬举困难,单腿不能负重,走路无力,行走时呈特殊的鸭步,严重者需扶双拐走路。临床检查可见局部压痛明显,可摸到分离的缝隙,甚至可容1指,如向上分离者,可触及耻骨联合上缘不齐。骨盆分离试验及挤压试验阳性,耻骨联合处疼痛明显。拍骨盆正位x线片可显示耻骨联合间隙超过4-6mm,或见两侧耻骨联合上下错位,或耻骨联合处毛糙不平,或有骨质增生。单腿站立时照片可显示耻骨联合两侧不在同一平面。耻骨联合分离往往有单侧或双侧骶髂关节错缝,且有相应的症状和体征。

【辨证分析】

由于气血虚弱,筋脉失于濡养,血不荣筋,筋不束骨,而发生双下肢活动不利,不能单腿负重,由于肌筋松弛,关节不稳,稍受外力作用,即可发生关节错缝,因外力方向不同,可出现不同方向的错缝,如外力来自前方,则产生前后错缝。如单足负重,则产生单侧耻骨向上错缝,如突然滑倒臀部着地,由于股压增高,则发生耻骨联合左右分离错缝。伤及气机、造成气机阻滞,流通不畅,气滞不通,“不通则痛”,气滞聚积在耻骨联合处,则耻骨联合处疼痛不适。

【现代医学认识】

据测定,耻骨联合能承受328kg的牵引力而不会分离错位。因此,在正常情况下。单纯外力作用不会造成耻骨联合分离。然而,当妇女妊娠7~10周时,卵巢开始分泌一种叫松弛素的物质,并且随着妊娠月份的增加,分泌量也逐渐增多。松弛素能使骶髂关节和耻骨间纤维软骨及韧带变得松弛,以适应逐渐增大的子宫,便于分娩时胎头能顺利通过骨盆腔。因胎儿的重量压迫骨盆,引起耻骨周围韧带松弛,形成分离。产程过长,产时大腿过分外展,胎儿过大,胎先露上仰过早、过强,生产时接生粗暴,产钳助产以及先天发育异常等都可使耻骨联合松弛的韧带发生损伤,产后耻骨联合不能恢复到正常位置,而发生分离。因外力方向不同,可出现不同方向的分离。由于相同的原因,妇女在流产、停经、子宫或卵巢切除术后亦可出现耻骨联合分离。

【治疗】

1.复位:根据不同错缝方向,施以不同手法。

(1)手拉足蹬法适合向上错缝 患者取仰卧位,助手用双手按压双侧髂前上棘,作骨盆分离准备,医者用与患者健侧同侧足跟蹬在患者健侧的耻骨降支处,即大腿跟内侧,双手握住患侧踝部作向上蹬和向下拉的准备,医助协调配合,一起用力,即可复位。

(2)叠手揿压法适用前后错缝 患者与助手体位如前,医者用双手重叠,掌根放在耻骨突起侧,医助二人协调同时用力。当听见复位弹响音,畸形消失即复位成功。

(3)牵引回旋法施用于左右分离错缝 患者坐在床边,左手按在耻骨联合部,身体微向后仰,屈膝屈髋,同时两大腿作外展、外旋位,一助手在患者背后扶其后背,另一助手站在患者前方,面向患者,两手握住患者的双足踝部,医者坐在患者左侧,并用髋部紧贴患者髋部,右手按患者右髋部,左手握住患者右手,向患者左手拍按,医者的右手用力抱挤骨盆,同时助手将双下肢向下拉,使双下肢内收,内旋伸直,在症状未解除时,以上手法可重复施用。

2.药物治疗

(1)内服药可服用“活血丸”治疗。本方是由土虫、当归各50g,乳香、没药、血竭、杜仲、川断、苏木、生地各30g,牛膝、白芷、儿茶、骨碎补、川芎、煅自然铜、桃仁、炙马钱子、大黄各20g,红花10g,朱砂、冰片各5g组成。共研为细末,炼蜜为丸5g重,每次服1丸,每日服两次。七厘散、九分散也可选用。

(2)外用药可外用“坎离砂”。

3.针灸治疗

(1)治法通经活络,活血化瘀。

(2)处方足三里、阳陵泉、绝骨、箕门、阿是穴。

(3)操作足三里针1.5寸,施捻转补法;阳陵泉针1寸,箕门、绝骨针1寸,施平补平泻法;阿是穴可施快针,亦可留针。每日两次,留针20分钟,恢复期可加灸,10次为一疗程。

4.耳针疗法

(1)处方:主穴、配穴同时取用,两侧交替。

(1)主穴:取一侧的耳穴,如坐骨区、腰骶区内的敏感点。

(2)配穴:取另一侧的脑干、神门。

(2)操作方法:常规消毒后,用28号0.5~1.0寸毫针斜刺或平刺耳穴。每天针刺1~2次,每次留针20分钟,留针期间行针2~3次,用强刺激手法针刺,捻转幅度为3~4圈,捻转频率为每秒3~5个往复,每次行针5~10秒。待症状明显减轻后,改用中等强度捻转手法,捻转幅度为2~3圈,捻转频率为每秒2~4个往复,每次行针5~10秒。

【其他洽疗】

封闭治疗:耻骨联合错缝日久者,可因耻骨纤维软骨间盘发炎,可在局部用2%普鲁卡因2ml加强的松龙0.25ml局部封闭,每周1次,3—5次为1疗程。

【类证鉴别】

1.耻骨结核:发病缓慢,局部有压痛,肿胀,在有脓肿时,常常出现在耻骨联合,股股沟或大腿根处,X线片显示耻骨体破坏,其邻近支有局限性骨质疏松。

2.耻骨联合软骨炎:仅有局限性压痛,是青年的特有病,无脓肿和死骨,X线片显示耻骨联合边缘不整齐。

3.耻骨骨炎:X线示骨质疏松仅限于耻骨处,没有骨质破坏和脓肿。

4.股内收肌损伤:其疼痛部位在大腿的内侧。

【自我治疗与调养】

(1)本病经及时正确治疗后,可收到良好效果,需在3周内限制负重走路。产前以侧卧为佳,产后患者侧卧和仰卧交替。吲哚美辛膏敷耻骨联合也能奏效。

(2)布带固定耻骨联合上下、前后错缝,轻者不需固定;对分离错缝及错缝重者,施手法后用布单、弹性绷带或帆布制骨盆兜带包裹骨盆间断悬吊四周左右,或用骨盆夹板固定4-6周,固定期间可在床上进行抬腿等功能活动,4周后可扶拐下床站立及行走,离床后穿带围腰保护。

(3)耻骨分离严重者可考虑切开复位,钢丝内固定。疼痛顽固者可行耻骨联合切除术(Schnure手术)。

口诀

耻骨联合若分离,

患处疼痛有间隙。

一侧突起一侧陷,

活动受阻行路难。

术者手握胯两侧,

前后抬挤要稳妥。

沙袋夹挤板固定,

卧床静养多按摩。

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