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致命的关系：医患为何交恶？
中国周刊 2011-12-14 14:52
医患为何交恶
本期封面和封面报道内文图片均选用著名画家方力钧先生的系列画作《病》，感谢方力钧先生的授权使用。
“今天下午急诊又取了一个气管异物，一个1岁8个月的小女孩，吃开心果后呛咳引起的，手术很顺利，当我在手术室门前告诉家长手术结果时，一群家长激动得泪流满面并已语无伦次了，孩子的奶奶更是不知如何表达谢意，那一刻也是做医生最开心的时刻。”
这是一个医生的一条微博。我们几乎能看到那个画面，“一群家长泪流满面语无伦次”，也几乎能感受到医生“最开心的时刻”，这个职业有着无与伦比的成就感，我们还确定地能看到医生和患者和谐相处的美妙时刻。
这个医生最新的微博，则是截然相反的内容。
“同仁医院徐文医生被砍的事情北京所有的医生都知道了，大家在愤怒、悲痛的同时多了一些恐慌，我的几个同事第一反应是不敢单独值班了，当天看病时都有些精神恍惚了;再者我的同事劝我收治一些简单的病人吧，安全第一。我不知这对社会、对患者是好事吗?对医学进步有帮助吗?”
微博的作者是首都儿科研究所的医生谷庆隆。在北京，儿研所和北京儿童医院是最好的两家儿童医院。每天，全国有成千上万的家长，满心焦急地带着自己的孩子来到这两家医院，谁会知道，千难万难挂号见到医生，会满怀这样的恐惧和纠结在工作?
医生和患者，曾经如同牧歌般的美妙、信任的关系，已经一去不复返了。这种人与人的关系，与生命有关，可从救命的关系到致命的关系，医患者关系已经发生了巨大的逆转。
谷庆隆医生微博中提到同仁医院的砍杀事件，是近期发生在医院中的一起极端医患关系的案例。喉癌患者王宝洺因为未获治愈迁怒医生，于2011年9月15日，在同仁医院将昔日的主治医生徐文砍成重伤。
就在同仁医院血案四天前，北京大学人民医院医生穆新林在医院被患者家属殴打,致颈部受伤、左胫骨骨折。
不到两个月后，又一起砍杀事件发生。在广东潮州，一名患者因认为疗效不好，且无法讨回治疗费，持刀在医院砍杀，潮州男科医院副院长当场死亡，两人重伤。
今年8月13日，南昌市第一医院门口发生大型持械斗殴，起因还是医患纠纷。
在网上搜索“医生被砍”，有130万个结果。
可当你刚刚把医生当作受害者同情，指向相反的事件就会不断涌现。
今年10月26日，广东南海红会医院的医护人员将新生儿误当死婴扔在厕所。汕头市的一个产妇到医院保胎时，收到护士送来的堕胎药。还有一个一直在发生的重大事件，中国人的身体已经被医生们滥开的抗生素搞得羸弱，很多人都相信，这一切源于医生们希望得到更多的药品提成。
此间情形，让中国工程院院士、著名呼吸科专家钟南山疾呼：医患关系已经到了剑拔弩张的时刻。
几乎就在这五六年，我们眼睁睁地看着医患关系一步步陷入泥淖，无可自拔。
几年前，当我们看到有医院的工作人员头戴钢盔上班时，或许还会觉得有些夸张;就在11月份，著名的医疗论坛丁香园发布了《医疗工作场所防止暴力行为中国版指南》，其中细化到指导医生不要背对着门坐着。这份魔幻色彩颇重的指南，被半官方的中国医师协会放到自己网站显著的位置。
就在这几年，患者们对医生的不信任达到极致。他们担心被医生多开药、多检查;看病时，全程录音以备不时之需。在必要的时候，还会雇佣“医闹”，与医院大干一场。
作为一个崭新的职业，“医闹”从大城市蔓延至小城市，这个再无他国所有的职业，早已预测了中国医患关系将会扭曲到极度。
就在这几年，鲜血不再是手术室内的专利，在医生的办公室和病房，它们开始四溅。而那些行凶的患者和家属们，也在之前遭受了巨大的伤害，他们认为这与医生的私德有关。
从统计上，那些激烈的事件仍然只是少数的。但是，少数总会影响多数，尤其是在资讯发达的今天。医生和患者之间的不信任感越来越强，他们不再像文明社会中，一种受人敬仰的职业和它的主顾的关系。极端情况下，他们更像丛林中的一种动物和另一种动物的关系，互相伤害。
是哪只看不见的手，将医生和患者推入丛林?
钟南山院士提出要提高医生的人文素养，也有人指出中国患者的心理扭曲。
道德论是最背离真相的答案。没有理由中国的医生道德沦丧;也没有理由中国的患者是一群刁民;更没有理由，一群道德最沦丧的医生和最蛮不讲理的患者，恰好在这块土地上相遇。
还有一种观点，患者法律意识、医疗要求的提高是医患关系紧张的重要原因。这其实是一个反智的判断，人们懂得越多，沟通成本应该越低，沟通效果也应该更好。
答案其实并非在风中飘荡。在钟南山的最新表态中，媒体关注的重点是提高医生人文素养的发言，而在此之前，钟南山把医疗投入不足和医疗资源配置不公作为最重要的原因。这些原因，似乎遥远而宏大，但剥茧抽丝之后，它们才是现实中的医患交恶背后的那只看不见的手。它们又是如何导演了这些悲剧的呢?
在这期封面故事中，我们把关注的焦点放在医疗资源的配置上，并去梳理医疗投入匮乏和不公与医患关系扭曲的显形和隐秘的联系。
这是些与民生有关的故事，也试图告诉我们，看似宏大的政策导向，是如何影响每个人的喜怒哀乐、爱恨情仇。
当治病需要录音时
当患者家属要求全程录音医生的诊疗过程时，可以确诊的是，医患关系已经病入膏肓。
徐黎现在最大的心愿，就是一个多月前活蹦乱跳走进广东省妇幼保健院大门的儿子小涵，能够同样活蹦乱跳地走出来。
但事情看起来不太乐观。这个原本只是患上普通手足口病的一岁半男童，病情日渐加重，住进了ICU(重症监护室)。更令人感到错愕的是，因为小涵的病情复杂，再加之前期医院治疗时出现的一些小差错，使得徐黎与医院在救治中产生尖锐矛盾。
在这种不信任的状态下，这个父亲拿着手机，对与医生所有的沟通、谈话进行录音，并要求全程记录会诊状况作为证据。
媒体称之为“录音门”，有媒体还将其与刚刚画上句号的深圳“八毛门”事件相提并论，称“中国医患关系的互不信任状态，已经达到了历史顶峰”。
一
对于徐黎来说，过去的这一个多月，就像做了一场噩梦。
噩梦是从9月19日开始的。那天晚上，一岁多的儿子小涵突然开始发烧，第二日，手脚开始出现红疹。情急之下，徐黎和太太一起，把孩子送进了广东省妇幼保健院，后确诊为手足口病，要住ICU观察治疗。
这是一种幼儿多发病，广东省每年会出现近20万的手足口病患儿。而广东省妇幼保健院，是广东地区最好的儿童医院，也是广州市卫生局指定的三家手足口病定点收治医院之一，每年，它都要收治数千甚至上万名手足口病患儿，在这个领域，具有相当的专业与权威性。
本以为没事的徐黎，即日便飞离广州，到新疆出差。这个40岁的男人是山东人，已经在广州生活了十多年，平日里在新疆做煤矿生意。但第三天，主治医生给徐黎打来电话，称小涵有生命危险，要输血，还要进行腰椎穿刺，要求徐黎立刻赶回。
徐黎一下子蒙了。在他的概念里，输血和腰穿都是重病患者才需要的。“儿子进医院时，还有说有笑的，怎么就突然这么严重了?”
他心急火燎地赶回了广州。在病房里，这个父亲发现，刚输完血的儿子，怎么叫都醒不过来，而且，在身体没有外伤的情况下，尿片上居然出现了点点血迹。更让这个父亲感到难过的是，醒过来的小涵，情绪极其烦躁，一看到陌生人就哭，连“爸爸”都喊不出来了。
每天少则五千多元、多则七千多元的医疗费用，就换来这样的治疗结果?徐黎说“自己怎么也想不通”。他抱着儿子的病历和检查报告，咨询市内和北京的几个儿科专家医生，得出的答案是，小涵的病情并未达到入住重症监护室的程度;而且，根据化验报告显示的血红蛋白数量，也不需进行输血。
一怒之下，徐黎想到了媒体，他打算用曝光的方式，为自己和儿子受到的“委屈”，讨一个说法。
广州当地的几家媒体介入并报道了此事，医院方面的回应也很及时。9月26日，院方先是更换了小涵的主治医师，并表示，原先的主治医生，在与病人家属沟通方面、ICU护士监护方面，都存在不足。
但院方同时也强调，小涵刚进入ICU时的病情报告，并没有完全发到徐黎手上，所以，外面医生的诊断，并不能作为参考依据。徐黎如有疑问，应该与主治医生沟通，“请相信医生的专业判断。”
在双方各执一词的同时，小涵的病情开始出现了好转。9月29日，医院认为，小涵已达到治愈出院标准，建议出院继续康复治疗。徐黎也同意，先带孩子回家观察休养。
事情似乎暂告一段落。但院方和徐黎都没有意识到的是，一颗不信任的种子，已经在双方心里悄悄扎下了根。数日后，小涵病情复发，又将这种不信任的状态，推到了顶峰。
二
10月8日夜间，小涵又发烧了。还未办理出院手续的徐黎，便带着儿子回医院继续治疗。
但这一次，面对医护人员，徐黎做好了充分的“准备”。
他和妻子开始每天记录孩子的情况，包括孩子每天的体温、咳嗽、大小便，甚至喝水和吃水果的过程也不遗漏。徐黎还动用了高科技手段，用手机的录音功能，录下每一次与医生的对答。在这期间，医院为小涵组织了会诊，他也要求参加，并全程录音记录。
徐黎的小心谨慎，也使得医护人员的压力倍增。那些天里，任何手续与文件，医生都要让他签名。前前后后签了有十几次名字。在徐黎当时的理解里，“医院是在报复我”。
10月23日，双方的不信任状态达到了顶峰。那天，医院的工作人员因为疏忽，使用了旧版模板，该文书上有“巨细胞病毒阳性”字样，虽然后来发现后及时更正，但这彻底激怒了徐黎。
他再一次选择向媒体曝光此事，蜂拥而来的媒体们，堵住了儿科手术室的大门。在巨大的压力之下，医院召开了媒体发布会，对小涵在诊疗过程中出现的问题，一一作出答复。小涵的尿布出现血迹，是在抢救时导尿管擦伤尿道导致的;签名只是医院的常规，在仍无法做到全面控制病情之前，小涵随时可能有生命危险，这才多次要求;对于徐黎认为儿子在进入ICU之前还活蹦乱跳的，但之后便变得情绪不安的问题，院方表示：“这只是一种主观、笼统的说法，医院不愿对相关细枝末节过多纠结。”
在这段时间里，院方其实也做了很多的努力。他们多次组织院内多学科会诊，多次邀请国内及省内权威专家会诊。
但由于小涵在患上手足口病后，全身的免疫系统遭到严重破坏，引发了传染性单核细胞增多综合征;噬血细胞综合征(HLH);全身炎性反应综合征(SIRS);多器官功能障碍综合征(MODS);肺部感染等一系列病症，病情非常复杂。
在压力之下，医院还是愿意与徐黎达成“某种共识”。他们将重症患儿小涵的病历文书、检验检查结果、知情告知记录等医疗资料，悉数交给了徐黎，同时建议他与其他儿科专家进行讨论。此外，也允许徐黎对所有的沟通、谈话、处理进行录音、拍照，全程参与专家会诊、讨论。
但显然，医生们的心理也出现了问题。儿科主任王波告诉《中国周刊》记者，从接触这个事情开始，自己已经40多天没有睡好觉了，压力很大。
“我看上去是不是很疲惫、很残?”他无奈地摇摇头。
副院长陈运彬也很理解这样的心态：“其实医生也是人啊，我们是为你服务的，我们知道你对我们录音，对我们不信任，怎么可能不害怕呢。”
陈运彬已经当了30多年儿科医生。当年班里30多个同学，现在只有3个人在做儿科的本行，其他的都转行了或者转了专业，“医疗界流行一句话，一怕儿科，二怕急诊。”陈运彬感叹道，“儿科是一个特殊的行业，因为它面对的是一个特殊的人群，这些孩子都是婴幼儿，他们不懂表达，或者不能完全表达自己的病情，所以医生的责任更大。其实，儿科医生真的是热爱病人的，不然没有必要做这行的。”
三
ICU病房里的小涵，并不清楚成人世界里发生的这些纷扰。这个一岁半的男童，依然在病痛中苦苦地挣扎。
10月28日，小涵的病情再次加重，医院将其转进了无菌病房。在与徐黎沟通之后，院方决定，将小涵的病历在网上公布，以得到全国专家的支援。
焦灼中的徐黎，给广东省卫生厅副厅长廖新波发短信求助。一直在关注此事的廖新波回复短信道：“已经有顶级专家会诊，治疗上基本没有很大争议。原因是病毒感染后引起的免疫功能障碍，造血系统也有一些问题。我意见是：会诊已做，只能听医生的，相信医生不会把孩子往死里医。我会要求医院科学地、负责地处理。”
徐黎说，在收到短信之后，他也慢慢冷静下来，开始反思自己在整个过程中的行为。
“我很反感别人拿这个事情和‘八毛门’做比较。”他告诉《中国周刊》记者，“我只有这一个儿子，我不可能在不相信医院的情况下，还把他送到这里治疗。”
但他也意识到，自己的一些做法，在客观上也加剧了医患关系的互不信任：“我也是着急之下，才做出的无奈之举。其实，现在冷静下来想想，医生们也很不容易，孩子的病确实很复杂，我现在只希望，我们能一起努力，治好小涵。”
尽管如此，徐黎还是跑了一趟北京。11月4日，他带着小涵的病历和一些资料，飞了一趟北京，找到了几家著名的儿科医院的医生诊断。诊断的结果与广东省妇幼保健院的结果基本一致。他才真正放下心来。
“现在院方的努力救治是诚恳的，积极的，我们家长也是非常感动的!真诚是用心感受的，这种情况下，我还有必要录音吗?永远都不会了。”他向《中国周刊》记者表示。
一直在关注此事的廖新波，不断在自己的微博“医生哥波子”上，发表关于此事的评论。他质疑道：“为什么医患一定要‘战’呢?谁是谁的敌人呢? 患者一开始就想到医生要敛财， 医生一开始就想到患者要闹事，这样的‘病’如何治呢? ”
在一篇名为《医生的医疗行为到底该听谁的?》的博文中，他又这样写道：“医学是一门不确定的科学，谁也不能保证每个病人百分百不出现不可预料的意外，这种意外是谁的错?谁来承担后果? 医师是应该有一颗对生命敬畏的心，但不应该是揣着如何不被患者讹的心态工作。医患关系日益恶化谁之过?医师难道不是受害者吗?”
但也有观察此事的律师朱永平这样分析道：“这种极端不信任的根源，除了与个人秉性有关，亦是多年来医患紧张对立下的累积反应，其根源在于医疗体制。希望政府能够尽早建立起一个看病基本不花钱的医保福利制度，这样才能减轻日趋紧张的医患关系。”
(徐黎为化名)
推不动的医疗投入
世界卫生组织认为，一国卫生总费占GDP的最低标准是5%。2010年，中国的比例是4.3%。卫生总费中，中国政府投入只占25%。而世界卫生组织在2005年的统计表明，世界各国政府投入占卫生总费的比例是33%。
今年“两会”期间，中国工程院院士、呼吸科专家钟南山院士提出了这样一个问题，能不能把中国投入在卫生医疗事业上的数据量化下来，直接和GDP挂钩?
这个数据是衡量一国卫生投入的重要指标。世界卫生组织的官方网站显示，日本是8.1%、德国是10.4%、法国是11.1%、英国是9%、澳大利亚是8.8%、瑞典是9.1%、美国是16.1%。而2010年中国是4.3%。
实际上，钟南山提出的医疗卫生总费用比例问题以及政府投入和GDP挂钩问题，在我国医疗行业内外不知道被呼吁了多少次。
“1996年，以中共中央国务院名义召开的中国第一次卫生改革发展大会就提到，全社会卫生总费用需要占GDP的5%!”卫生部前副部长殷大奎告诉《中国周刊》记者。
十五年前提出的这个硬指标，现在还未兑现。
转瞬即逝的5%
振奋人心的5%，出自第二轮医改的序曲，这来得很不容易。这是政府对前次医改后，医疗卫生投入占GDP比例不升反降的一次有力反思。
比它早十年，中国首轮医改启动。同样担任过卫生部副部长职务的朱庆生，后来这样回忆，“随着改革开放的深入，老百姓的医疗需求增多。可当时的卫生资源却非常短缺。”他举例说，当时曾有一个患者需要开刀手术，可排了整整一年的队，也等不到床位。
1985月，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，宣告首轮医改号角吹响。报告的核心是如何调动医院的积极性，解决看病难、手术难、住院难这“三难”。鼓励医院除了国家的投入，还要在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。
这年因而被称为中国医改元年。
不久，改革弊端显现，其一是公共卫生事业支出资金明显减少。《医改元年》一文中提到，由于政府对医疗投入严重下降，导致公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑。
统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4，这个比例一直延续到现在。
1997年初开始第二轮医疗改革时，政府对医疗改革投入的不足成为各方共识。和首轮改革不同，此次明确提出我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，并确认，“到本世纪末，争取全社会卫生总费用占国内生产总值的5%左右。”
这是中国第一次把卫生总费用和GDP的关系固定起来。最初几年，改革颇有成效。1999年，中国的卫生总费第一次达到世界卫生组织规定5%的最低标准，2000年超过世界平均水平5.3%，达到5.7%。
然而进入新世纪，这样的比例并未保持，后来反降。新华社记者朱幼棣在《大国医改》中说，这次改革后期，在政策的落实和实施上有了一些疑问。
既然十五年前都提出5%，那为什么2011年，钟南山还在呼吁国家尽快把卫生总费用和GDP挂钩呢?
5%的投入比像一条顽皮的鱼儿，在医改的江湖里，探了下头，露出了半个身子，就“嗖”的一声不见了。在2009年启动的第三轮医改方案中，遍寻不得。
为什么当初被明确提出，后来又被取消掉了?
“推动不了。”卫生部前部长殷大奎说。
“阻力在哪里?”
“I don'tknow.”他把目光移开。
但他又承认，其中一个原因是进入新世纪以来，卫生费用支出的增长速度赶不上GDP的增速。其中，最拖后腿的，是政府在卫生上的投入没有赶上经济增长的脚步。
为什么不投入
第三轮医改从2006年就开始讨论。为了吸取前两轮医改的经验和教训，此次医改特别慎重，从开始讨论到颁布方案，历时整整三年。“医改向何处去，各方分歧很大。”刘国恩说。
刘国恩，北京大学中国卫生经济研究中心主任，也是国务院医改小组专家委员会成员，2006年从美国回来，全程参与了这一个过程。
对投入比该不该量化下来，各方意见不一。当前，政府对医疗投入的比例占整个医疗卫生经费花销的25%，和2007年的17%相比有了显著进步。但放在世界范围，并不“光彩”。
以2003年为例，美国当年的国民医疗总开支高达16790亿美元，占GDP的15.3%。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到46%。假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60%。
即使不以美国这种发达国家对比，以近邻泰国为例，政府在医疗上的投入，也占到卫生总费的50%以上。
哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授曾对世界各国公共卫生投入进行研究。结果是，中国是世界上公共卫生支出比例最低的国家之一，甚至低于非洲一些贫困国家。
有专家认为，这便是没有量化规定的结果，客观上导致了政府对医疗的投入不足。
卫生经济学家刘国恩并不认为存在合理的量化标准，但他也承认“如果重视程度更高，投入后觉得带来的回报比其他行业更高，政府会加大医疗领域的投入。国家需综合考虑每个行业带来的经济社会效益，再分配资源。随着对社会保障制度的重视，对医疗的投入会增加，比重会远远超过30%(占整个医疗开支的比例)，未来十年如果像现在这样经济快速发展，我们有能力超过百分之四十，甚至是百分之五十。”
这番话亦可看出，决定政府对医疗投入的两个关键因素——政府的重视度和投入产出比。
事实上，医疗卫生事业不如工业赚钱，也不像科技成果明显。比经济效益，肯定排不上号。比社会效益，也不同解决就业问题，是一个短期无法量化的结果。
要靠政府的重视程度，那就得看政府的心里，到底什么比什么重要。
殷大奎记得这样一幕，在卫生部副部长任上时，他曾经几次去财政部交报告，申请加大对医疗卫生的投入力度。当时财政部的人反问他，“盘子就这么大，你也要多点，他也要多点，我怎么办?”
这也是一个尴尬的现象。政府对医疗的投入数字在增加，但是比例却变化不大。中国卫生经费不论是2000年的4586.6亿元还是2007年的10966亿元，政府真正投入医疗保障的始终保持在15%左右。
近几年来的医疗投入增加，殷大奎说，有非典的一份“功劳”。2003年的非典暴露了中国公共卫生系统的薄弱。“SARS促使国家加大了对医疗的投入。”他说。
但政府对医疗投入的相对比例之低仍然被外界诟病。
2010年，卫生部部长陈竺向媒体坦陈：现在我们国家卫生总费用当中，政府投入还是太低。我有幸最近向中央、国务院的主要领导同志提了这样一个建议，有没有可能近期把新农合的筹资水平再翻一番，争取达到300元。这个意思就是要增加政府在基本医疗保障制度中的投入。但我需要各级财政努力。
所谓“各级财政努力”，不只是中央政府，还包括地方政府。陈竺语重心长地说，应对金融危机中，地方政府对经济项目的投入不遗余力，很能下决心。但在民生方面，特别是医疗方面，为什么就这么困难?
2008年，温家宝总理提出，三年内各级政府预计投入8500亿元在医疗卫生领域。这是一笔巨大的投入。欢欣鼓舞之余，担忧亦不少。
《新京报》社论说，8500亿元的投资责任如何分配?如果大部分投资责任在地方各级政府，而不是中央和省级政府承担大头，则很有可能延续以往医疗资源向城市集中、向高等级医院集中、向城市居民集中、向机关事业单位人员集中的局面。
难改的公费医疗
在政府投入低的同时，还存在着分配不公的问题。
2000年，世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)，比阿富汗还靠后。
关于筹资不公，卫生部前副部长朱庆生说，改革开放以来，医疗事业确实取得了很大发展，但坦率讲，这个发展主要靠医院自己。医院要发展，就要自筹资金，盖大楼、买设备，但这些钱都要还的，怎么还?政府投入不够，只能从医疗服务中收取、从药品加成里收取，这不可避免地把成本转嫁给了老百姓。
卫生部前副部长殷大奎说，医疗资源主要集中在大城市，而且“肯定是极少数人享有了超过(普通人)多少倍的卫生资源，有些资源你没办法知道，没法讲。”他摆了摆手，就此打住。
与中国的情形不同，很多国家政府在卫生上的投入，偏重保护弱势群体。
刘国恩介绍，美国的医疗保险制度中，美国财政投入最多的老人和穷人的医疗费用，占整个医疗开支的30%。还有16%左右的投入，针对没有固定保险的人员，包括无业的年轻人、外国移民等。美国还有个“兜底”的医疗制度。任何人去任何一个医疗服务机构的急诊，不管有钱没钱，医院都不能拒绝。这项制度耗资极大，急诊的服务医生和护士都是双倍工资。
巧合的是，中国医疗开支也有一块30%的蛋糕，保护的对象是公费医疗。根据国家统计局的数据：2000年全国公费医疗开支211亿元，占总医疗投入近30%;2007年，免费医疗开支270余亿元，占总医疗投入20%。
面对医疗保险这块大蛋糕，每个人都垂涎。但各色人等分到手的分量并不相同。刘国恩说，当前医疗保险主要分三块，其一，有2亿中国人享受城镇职工医疗保险，企业为员工买大头，员工自己缴纳一部分;其二，有8亿农村居民人享受农村新型合作医疗保险，政府出资额度为人均180元，个人出大概40到80元不等;还有一类为城镇居民保险，2007年推出。主要保老人和小孩，包括在城市里居住的个体户、失业、自由务工者。政府为其缴纳的标准和新农合一样，人均180元。个人也要缴纳一部分。
“那公务员群体呢，好像不在这些蛋糕里?”
“这是另外的一块，也包括在整个医疗开支里。”他回答，“但他们是吃皇粮的人，享受公费医疗，也就是免费医疗，由财政直接拨款。”
他继续说，“近几年，有些地方把公费医疗并入城镇职工医保中去，不再享受免费医疗。但全国来看，面不大。中央也没有强制要求。有地方动作比较快，比如北京。这反映了社会的进步。”
(实习生岳辰对本文亦有贡献)
英国看病记
我的英语水平大致能对付前面的身高体重年龄性别等，但下面的有关历史病历的记录，却难倒了我。
2007年9月，我带儿子去英国旅游，住在曼彻斯特朋友家。
没想到，一到英国，水土不服，身体不适，感冒了。
一开始，我以为能顶住，扛两天就过去了。在国内的时候，感冒了通常都是这样的。内心也是担心人生地不熟，怕就医麻烦。但没想到，这一次扛不过去了。两天之后，发烧了。
无奈之下，只得去医院。朋友知道我英语水平不行，问要不要陪我去。我说不用，自己打了辆出租车，就近到了曼彻斯特一家医院就诊。
一进医院大门，我有些惊讶。医院很安静，没多少人，边上甚至还有儿童玩耍的设施。这与国内医院有天壤之别。国内医院简直与火车站候车大厅没什么两样，嘈杂混乱。
“我能帮你做什么?”咨询台一位黑人女接待员迎了上来。
“我看急诊。”我操着不熟练的英语回答说。
黑人女接待员递过了一张记录表，让我登记一下。
我的英语水平大致能对付前面的身高体重年龄性别等，但下面的有关历史病历的记录，却难倒了我。
接待员给我解释，我也听不懂。
我拿出了随身携带的电子词典，吭哧吭哧地查找着。
“你不是要看急诊么?这样填表什么时候才能填完啊?这样不就耽搁时间影响你的病情么?”女接待员有些不解，但却也帮不上忙。
我一边用蹩脚的英语解释，一边着急地翻弄着，但解决不了。
无奈，我给中国驻曼彻斯特总领事馆打了电话，请求帮忙。领事馆的人问清情况，让我不要着急。不一会儿，一位小伙子蹬着轮滑就过来了，远远地就跟我招手，原来是领事馆的义工，是位台湾同胞。
在他的帮助下，我很快搞定了表格，开始就医。
一位胖胖的白人女护士过来，带我做常规检查。从测量身高体重血压，到肺部检查做心电图，就像国内的体检一样，全部做了一遍。
都正常。护士把记录我体检情况的病历给了大夫。
医生是一位白人男士。他迅速地看了遍我刚做完检查的表格，跟我说：“放松，没事，小意思啦。”
然后，开始询问我最近饮食是否正常，发烧多长时间了，大小便的颜色是什么样的。
我一一结结巴巴做了解释，到回答大便颜色时，我一下子卡壳了，英语不会说。
着急中，我猛然看到医生的头发，脱口而出：“很正常，颜色就像你的头发……”
话一出口，我马上觉得失礼了，不好意思，赶紧道歉。
“是么?”医生扭头对着镜子照了照，用手胡撸了一下自己黄褐色的头发，“嗯，我明白了。”医生转过来对着我微微一笑。
我一下子松了口气。
医生问完我情况，又一次跟我说：“你的病，小意思，放松些，不要紧张，我给你开点药，按医嘱服用就行了。”
“不要输液么?”我将信将疑，脱口而出。
“为什么要输液?为什么?”医生吃惊地看着我，不解地反问。
我用磕磕巴巴的英语告诉他，在中国的医院，一般感冒发烧后，输液是医生最常用的治疗方法。
“这对身体没有好处。”医生直摇头，表示不可理解。
这位英国医生跟我说，我的病不需要输液，不需要抗生素，只要多喝水，观察就行。
就医过程中，医生一再跟我强调，服药的时间、方法，强调让我多喝水多休息。
看完病，我向医生表示了谢意。又问了一句：“看完病去哪儿交钱?”
医生再次露出了惊讶的神情：“交什么钱?为什么要交钱?在英国，只要你是合法入境的，急诊不需要任何花费。”
轮到我讶然了。虽然英国的制度和中国不同，但外国来的合法入境者，急诊不用花钱，我还是第一次听说。
医生说完，撕了一张纸，在纸上写了几笔，递给我：“回去多喝水，多观察。上面有我的电话，有什么情况，随时给我电话。”他顿了顿，说，“任何时候都可以给我电话。”
一个院长的“无米之炊”
梁奎选是北方一个中等城市三甲医院的院长，当院长11年来，他把一所欠款6000多万的亏损医院，带成一个效益良好、排名在当地前三的医院。
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我是1999年到这个医院当院长的。当时，这个医院可以说人浮于事，什么也不是。在全市医院几乎是垫底的。医院的中药房、西药房内的药品、制剂，几乎都不是自己的，都是各个厂家和公司的。当时没有器械商愿意打交道了，信誉太差。医院欠款6000多万，这些钱有药款、设备款、耗材款还有后勤款项。还欠职工的钱，门诊楼是职工集资的。
当时医院还欠政府的钱，1993年开始交纳各种保险金，但一直没给政府交，还欠了1600多万。职工们发不下工资，要隔两三个月，还只能发百分之六七十。
医院里几乎没什么大型设备，很多科室连吸痰器都没有，有的，也是80年代老式的。
当时，政府每年给我们拨款50万元，我们那里最好的医院，拨款也只有100万。
医院有1000多人，每个月连工资带保险就得100多万。到2004年7月1日，我记得这个日子，给我医院彻底断粮断奶了，一分钱也不投了。这个政策执行到2009年，才一年给一点。
没有钱，我怎么办?只有找世行贷款去。
我是通过朋友知道可以到世界银行贷款，没有人帮你，只有你院长去跑。跑这个项目也得政府同意，市长同意，财政部门也得同意，市里盖了很多章，搞资产抵押。
这个项目我跑了七个多月，算是比较快的。当时是通过中国机械进出口公司跑的。(跑项目的)那些日子，到处求人，给人打扫卫生，开会时给人当临时工，比要饭还难。回想起来，可以说很辛酸。
贷款是240万美元，没有现金，这个项目都是器械。买回来一大批医疗设备、器械。
这笔贷款利息比较低，只有百分之五多一些，但很多职工不理解，觉得买什么器械，不如把钱发给大家，补发下工资什么的。买那么多器械，如果没有患者，还得付利息。现在想来，后来如果不成功，我的渎职罪就摊上了。
当时不可能从银行贷款，谁会贷款给你?政府也不会帮你。后来一看到我把世行的钱跑来了，才不一样。我又靠个人信誉从中国银行和工商银行贷了300万，1999年啊，这笔钱算不少的，给职工补发了工资和一些集资款。
2
当时如果要赢利，只有自创。
我开始引进些老专家，原来院里的老专家都不上班了，我几乎四顾茅庐都做到了，把老院长和老专家请回来。退休工资照发，另外增加挂号费。当时省管专家挂号费5元，我把挂号费一半的钱，都给了专家，给专家提高积极性。那时，没有医院按这个比例给。这算是吃螃蟹的。其实，这样医院挣的钱更多，(挂号费的一半)那才值几个钱?
赚钱的还是介入治疗。介入含金量最高，技术是超前的，当时我们那个省还没有地市级医院搞介入治疗。
世行贷款购买的器械很多是这方面的。当时进口机械时，就盯住介入治疗。
设备过来以后，就开始搞起来。首先是外周血管介入，脑血管介入到2003年比较成气候，心脏介入也是三四年后成的气候。直到现在，这些都是利润最高的科室。
到2000年下半年，我们就有利润了。
3
2000年4月份，我们搞了一次集中药品招标，算是我们市里第一个搞的。第一次招标就把药品价格下降了15%。药厂以前的钱没还，我们总得等自己有了利润。
大处方?这很正常，哪个医院不存在?大处方，卫生局是不认可的，医院也不认可，可强调归强调。
过度检查也有，大型医疗设备投入1000多万，成本回不来怎么办?
医生付出那么大，医院不搞提成，不搞回扣，行吗?全国的医院都是这个状态，你不干行吗?有的时候，你得睁只眼、闭只眼，我们该说的说，心里很清楚。
我认为，这个问题越来越严重。解决不了。政府不给钱，医生工资低。地市级医院的医生有多辛苦，我认为，如果中国都按地市级医院的医生那样搞发展，四化率要快十倍以上。
我下台前，政府派审计局来审计，干了十多年院长，政府欠我的钱，欠五六千万。这都是公益福利的钱。什么叫公益福利?街上有一个要饭的得了病，送到医院，谁来买单?谁来拿钱?我把账单拿去，人家看都不看。
还有非典的时候，光整修设备就花了400多万。手足口病的时候，进行硬件改造的钱。这些钱，该不该政府出?
去年，我们医院开始盖15层的新大楼，贷款的，为了改变这个医院，为了多赚钱。大投入才有大发展，病人才不用都涌到大城市去。这给国家减轻多少负担，给政府减轻多少负担，可谁给我们一分钱?
4
医疗纠纷每年都有。我认为，这是政府部门不作为造成的。前几年，我每年做下统计，平均每年医务人员500到1000人被打。为什么造成这种情况?你说同仁医院被砍的医生，哪能怨医生的。这是政府不作为。老百姓心理扭曲了，包括医生也是扭曲的。现在就没有你相信我，我相信你了，没有信誉。心理扭曲，什么事干不了?
政府不作为的关键，就是该买单的不买单。现在新农合、县乡村大量给钱，地市级医院谁管?
一边不给钱，一边编制、职称控制得很死。
编制问题困扰医院多少年了，床位在增加，还按照原来的编制。
1999年，我刚当院长时，有500张床位，现在有1000多张。可政府给的编制几乎没变，它满足不了我床位发展的需要，满足不了城市人口增加的需要。作为院长我没办法，没办法怎么办?研究生也得走人事代理。进编制的就有公积金，不进编的就没有，工资只能按正常的医生去套，有人就会低一点。这个肯定会影响医生的心理。
现在高学历人才越来越多，职称问题完全由劳动人事部门控制比例，高级职称控制、中级职称还得控制。医生得靠职称拿工资啊!都一样的水平，一个进上了一个没进上，你心理扭曲不扭曲?
我在任这十多年，政府在投入上几乎没有任何改善。
5
如果让我说，政府应该怎么给公立医院投入，我觉得起码有三点。
第一，人员工资，政府应该投入百分之六七十，现在不到百分之十。第二，医院盖楼，应该政府买单。第三，大型医疗设备，应该政府买单。另外，公益福利事业、突发事件、传染病防止、困难人员的医疗、看不起病的人，都应该是政府买单的。
医务人员不愁工资，不低于公务员，很多问题就解决了。在国外，收入最高的职业第一是医生，第二是律师。医生的工资不应该低于公务员。
现在说看病难，看病贵，其实小城市不存在这个问题，看病并不难。医患关系那么紧张，依我看，有百分之五是医务人员解释不到位或态度有问题;千分之一是医疗技术问题，其他，都是钱闹的。
(梁奎选为化名)
超低手术费的秘密
看病贵是绝大多数患者的共同感受，但在看病的价格体系中，挂号费、手术费等医护人员的诊疗费却非常之低。这种价格设计的秘密到底何在?
“医生的医疗服务费用比想象中低很多。”一名患者家属向《中国周刊》记者出示了给母亲缴纳手术费用的清单，操刀的四位医生以及助手，连同手术室的护士，一共有八人。医疗服务费用只有400元。平均一下，每人每小时手术费用12元，比街头的理发师傅还便宜。这在18000多元的手术总费用中，只占四十五分之一，“显得有些怪异”。
“剃头价”
几乎不约而同，骨科医生盛锡文也把手术费比作剃头价。“医生的出诊费已经和理一次头发一个价钱了。但是医生的劳动强度和收入根本就是不相匹配的。”
盛锡文是北京一家三甲医院的大夫，从医三十多年了。盛锡文刚刚从医的时候，医生和所有行业一样，医生看多少病都拿一样的工资。医疗条件虽然不发达，但是却没有今天的医患纠纷。
现在盛锡文的挂号费已经以百元计算。可是他做一个普通的脊柱侧弯修复手术，拿到的手术费和挂号费差不多，也就是几百元。一般一个简单的骨科手术要四个人完成，手术费是一千多元，参加手术的医生平均分配收入，盛锡文拿到的则会稍微多一些。
在盛锡文所在的医院里，一位内科主治医生曾经这样描述自己的一天：
早上七点半到医院和年轻医生交接班，先把病房里十几个病人的病情问一圈;八点钟正式上班，开始组织查房;十点等教授进行三级查房，说到口干舌燥，也难让他们满意。下午一点半上班，要么出专科门诊，要么有文献汇报。晚上八点钟，好不容易下班回家了，话都顾不上和家人说，就得接着赶晋升的论文。一天能睡三四个小时就很幸运了。
医院内，常见的景象是内科大夫们脚步匆匆，像一阵白色的风一样飘过。外科大夫像雕塑一样，在手术室里一站就是几个小时，甚至十几个小时。
盛锡文认识一位年轻的外科大夫，刚刚独立主刀不久。一次手术，在诊断的时候已经确定患者是阑尾炎，但手术台上却没有找到阑尾，这位医生当时就崩溃了，害怕是误诊。后来在腹腔里找了一个多小时，才找到阑尾。原来这位患者的阑尾不是长在正常的位置上。
“手术台上医生要承受的心理压力也是常人无法想象的，经常是处在高度紧张的状态下。”盛锡文没有抱怨诊疗费低，六十年代生人的他更愿意做好本职工作。“我们医生毕竟不是制度的制订者，而是具体工作的执行者，我是坚决服从的。”
有一种反对医生诊疗费提高的声音，如果提高医生的诊疗费，看病就会更加昂贵。
但是盛锡文不同意这样的说法，他举了一个例子：在台湾，做一个早期胃癌肿瘤切除手术，手术费用折合成人民币是3万元左右。和大陆胃癌手术的价格几乎相同。但是从手术费用的构成比例看，在大陆，医生和护士的服务费用占5千元，其他是药品器械的费用。而在台湾，医生和护士的服务费用是1万5千元。
倒挂的价格背后
诊疗费与价格的倒挂早已引发医学界的不满。这是中国公立医院的一个怪象。4元钱挂一个门诊、400元钱一台手术。相比治疗个普通感冒上百元的花费、动则上千的器械检查费用，低得有些不可思议。
“二十年前，去医院挂号就是这个价格。”中国医疗改革专家咨委会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩对《中国周刊》记者说，“价格毫无科学设计而言，是发改委规定的，是价格管制。”
卫生部前副部长殷大奎对此也多次提出过改革，他对《中国周刊》记者说，医院医疗服务的价格和价值完全背离，已经很多年了。
二三十年前，殷大奎还在华西医科大学当校长时就呼吁过这个问题，他从校长、四川卫生厅厅长、国家卫生部副部长一步步升迁，就改革医务人员的劳务价格问题，向国家不知道提了多少次建议。“现在有些松动了，专家号能放开一些，最高能到300元。特殊病房的费用可以市场化一些。但是整体上变化不大。你看看世界上哪个国家的医务人员服务费用这么低的?”
虽然国家一直把医院向市场上推去，但在医疗服务领域，市场机制完全失灵，完全是计划经济老一套。
刘国恩说，原因在于中国260万医务人员属于事业编制。挂号费用收多少、手术技术费，甚至基本工资多少，他们得听规定。从2006年开始，新一轮医改进程中，作为国务院医改小组咨询专家委员会成员，刘国恩透露与发改委也讨论过医疗服务费用的问题，“但发改委也为难，从解决人民看病贵角度，从社会公益角度，挂号费用还怎么能调高?从顺应民意的角度，应该降低才是。”
但医院又不是事业单位的待遇，没有大树好乘凉，得自筹经费发展。国家投入不足，医院开支的百分之八九十靠自己“赚”。
国家关上了诊疗费的大门，同时打开以药养医的大门，为医院“找平衡”。从服务费用上损失的，用药品和医疗器械的高费用找补回来。
殷大奎介绍，医院从药品中赚取价格差，过去是西药15%，中药30%。实际上则更高。近期，央视《每周质量报告》揭示了医院从患者身上收取的利差令人咋舌。一支出厂价格为6毛钱的青霉素注射液，患者在医院却要花费20倍的价格购买。
而对于基层医院的医生而言，压低诊疗费，抬高药费，还有一个原因。
盛锡文说：“药品价格提高的既得利益集团是医疗体系链条上的所有人。但是提高了诊疗费，医生会拿着多的钱去感谢政策制订者吗?我想不会吧。超低诊疗费恰好营造了一个利益均沾的大好空间，政策制订者、药品定价者、制药厂、医院、医务人员成了绑在‘以药养医’这条绳子上的蚂蚱。”
(盛锡文为化名)
拷问大处方
陆长佑从没有开过他自己列举出来的那些大处方，但只要他在医院里，就会是“关系药”的利益均沾者。“总不能成为科室里的怪物。”
陆长佑坐在咖啡厅里，他正在看手中的一张手术费用单。费用单上写着：肠穿孔修补术400元。费用单是特意拿给记者看的，陆长佑认为手术费低是出现“大处方”的重要原因。
所谓“大处方”，简单说，就是患者最厌恶的多开药。
这会儿，陆长佑本来应该在科室里开小会，小会的内容是主任告诉新来的医生和护士，哪些药是“关系药”，哪些器械有提成。陆长佑厌烦这样的小会，“都是不能上台面说的指标”，对不起良心。
“医院就是一个小社会，有自己的江湖规矩。”陆长佑在北京一家三级甲等医院做委培医生，前三年他在各个科室轮岗，虽然没有完全融入那个小社会之中，但是“江湖规矩”却见到了不少。
大处方
曾经有一位来北京进修的广州医生很吃惊地问陆长佑，为什么北京的甲状腺癌手术的费用是1170块钱。在广州同样的手术，手术费超过两千元。
陆长佑半开玩笑：“这样的问题不是应该去问发改委吗?”自1989年，北京的诊疗费标准从来没有变过。
1980年代，医疗改革启动后，公有制医院进入市场经济，国家只补贴医院10%的运营费用，其他90%要靠医院自己解决。“以药养医”由此产生。
在医院轮岗工作一年，陆长佑见过画正字开药的医生。画正字，实际上相当于医生的小账本，这个账意味着回扣。
陆长佑记得，他见到的那个正字里面，有两种药是必须的，其他三种可有可无。写在处方上的药，他心知肚明都是科室里的“关系药”。
“关系药”意味着回扣，有了利益驱动就会有大处方。
“那些不必要的药就是大处方。”陆长佑列举大处方分类：无菌手术、非感染手术或超麻醉诱导期使用抗生素;给一个病人同时使用两种以上机理相同的药物;病情不需要时，超疗程、超剂量用药;使用与疾病治疗无关的药物;医保患者出院时超量带药;为医保患者攒药。
这样的处方，一般而言不会影响病人的健康，却能够增加医生的收入。
两天前，一个做眼药水的药代找到陆长佑，向他推荐一种眼药水。这位药代信誓旦旦地告诉他，一支眼药水12元钱，可以给他3元钱的回扣。在其他三甲医院，一个眼科医生半天看50个门诊，可以给每个患者开两支他们的眼药水，半天就是三百块钱。
是否答应这样的“交易”，已经不是陆长佑这样的医生所能把握的了。小小的一瓶氯霉素眼药水能进入医院，要通过层层领导。
进眼药水之前，眼科主任先要写进药申请交给药剂科。药剂科同意后，药室委员会开会决定在诸多同类眼药水中，进哪个厂家的。这是可以在台面上讲的流程。
台面之下，每个经手的部门，药代都要上下打点好，才能顺利抢占到地盘。
在药剂科工作了三年的张玫，见多了这种地盘争夺战。“种类繁多、需求量大的抗生素类药品是竞争最为激烈的。”
这三年里，张玫见多了一种药进来，另一种药退出。医生给同一种病开出的都是不一样的药，而且药价越来越高。“医院每年进的药都不一样。在地盘争夺战中，淘汰是很正常的事情。”
过药剂科这个门槛其实并不难，对于进到医院的医药代表们来说，留在医院里站稳脚跟要花更大的工夫。他们会选择在几个固定的科室排兵布阵。
国内的制药厂喜欢真金白银的方式，他们根据科室的用药量将回扣给科室主任，然后科室主任再分给医生。在这样的科室里，医生们开什么药多数是听主任的安排。也会有一些小的制药厂公关能力有限，药代只能直接和医生“交易”。
而国外的制药公司，大多走上层路线，支持科室里一些学术研讨和出国交流。
陆长佑说，他从没开“大处方”，但只要他在医院里，就会是“关系药”的利益均沾者。
“总不能成为科室里的怪物。”真正拷问陆长佑良心的，其实是整个医疗体系。
强压药价的试验
“从前我们都说病人就是亲人。现在不敢这么说了，病人不再相信我们，我们有时候也会怕病人。”这话出自镇江一家三甲医院的肿瘤科主任谢敏之口，在这个小城里曾经医患矛盾不断。
从医二十三年的谢敏，曾经也绑在“以药养医”这根绳子上，但她现在的处境却和陆长佑、张玫完全不同。
在谢敏所在的医院，大处方早就是所有医生敬而远之的事情了。
前不久，谢敏改过一个处方，处方是一个病人在北京治疗后带回来的。谢敏看出来处方里的辅助用药可用可不用，有些进口的抗生素是用不着的，还有两种药理完全相同的化疗药。
这两年，她经常做一件事，就是把处方里不必要的药品删去，这些处方有的是病人从大城市看病带回来的，有一些是自己手下的年轻医生开的。谢敏告诉病人，“这些药我们医院开不出来。”
不是谢敏不让同事拿回扣，她所在的医院，正在试点一项新政策，全年医院的用药量要下降3%。而在2010年6月份，镇江市就已经成为医改试点城市中的一个，改革主要针对的问题就是“以药养医”。改革中一项就是，地方卫生局下达指标，医院单次开出的药品不得超过规定额度，超过的部分由医院承担费用。一旦医院开出超过规定额度的部分，卫生局直接就从医院的账户中把钱扣除。
“试点以后，(经营)药品的部分医院一直在赔钱。”在镇江，医生们都不开大处方了，但是走向另一个极端，不敢给病人用药了。因为医院所有的经济压力也都要分摊到医生的身上。
例如胃癌靶向治疗术并不在我国医保报销的范围内，这样的治疗一个月大约需要5万元的药物配合治疗。“在镇江，大多数病人是掏不出这个钱的。”如果接受了治疗，到最后还是死亡了的话，家属就会到医院闹。
“他们说医院坑了他们的钱，其实我们并不想开这样贵的药。”谢敏已经预感到今年年底，他们医院所有的医生都会被扣奖金，因为用药量下降3%的目标没有实现。
镇江的医生心里很不平衡，完全靠国家命令，镇江的医生用药就会比其他医院少很多，医生的收入也比其他医院少很多。
谢敏科室里的博士生每月拿到手的收入不到两千块，研究生更是少得可怜。
科室里总有人在抱怨，“试点是希望给全国的医院做一个榜样，本来是好事情，我们愿意，但是不能因为这就让医生失掉了养家糊口的能力。”
谢敏觉得自己现在也还是绑在原先那根绳子上的蚂蚱。在镇江，医院只能拿到国家5%的医疗投入，虽然药不能养医了，谢敏和科室里的同事，仍然要在现有的医疗体系里自谋生路。
器械必杀技
陆长佑一位大学同学毕业后进了一家三甲医院的心内科。这位同学告诉陆长佑，做一个心脏支架手术要用6个支架，一个支架两万块，每个支架医生拿10%的回扣。
“放一个支架就是两千，所以心内科医生一个手术可以赚一万多，而且也就是一个小时的事情。”陆长佑觉得这样的器械也是必须的，医生辛苦做手术，国家不给医生合理的收入，医疗器械厂能给，这很正常。“我的很多同学只能用这个理由来说服自己。”
自谋生路的方法，其实在全国的医院里已经遍地开花了。
医科大学毕业季里流传的一句“要想富，做介入”，可以看出生路何在。
介入是一种微创的手术，它的特点是：收费高，器械多。这才是不少医学院毕业生们关心的，如果想富就到器械最多的地方去，因为那意味着回扣多，收入高。
同时，介入治疗必须在诸如CT、透视镜等影像设备的引导下对病灶局部进行治疗。
物价部门规定药品和植入性器械价格上调幅度不得超过15%，不同城市在这个基础上还会有最高上调价格的上限。但在检查中使用的器械的价格标准很难计算，在不同城市也有很大差别。
在某央企直属医院器械科工作的王宇感慨：“在德国300欧元可以买到的器械，在国内要买30000元人民币。这个中间环节是很多的，先要经过药监局审批，再过发改委定价，再到医院引进，价格翻了十倍也很正常。”
在国内，CT检测(X射线断层扫描技术)几百元钱一次，MRI检测(核磁共振成像技术)要上千，PET(正电子发射断层影像技术)检测一次要一万元以上。
检测价格是怎么定出来的，没有一位医生回答这个问题。对他们来说，越新的检查利润越高，价格虽然是固定的，但是做多少次并没有规定。
谢敏坦言：“很多时候，医院大型检查并非必要的。但是医院要赚钱，说句很不雅的话，就是逼良为娼。很多事情你知道是违背良心的事情，为了生存你还不得不去做。”
这样一来，医院与医院之间互相不认可检测结果，也就是意料之中的事情。
在器械科王宇看来：“明知道是巨大的浪费，也没办法动手治理。既然把医院推入市场经济，短期内总得给留条活路。”
置身丛林法则的小江湖里，陆长佑不知道自己还能坚持“对得起良心”这条基本原则多久。“也许我慢慢被同化了都还不知道。”在轮岗结束后，陆长佑打算到整形科去。“因为那里没有大处方，也用不着器械，是靠手术技术吃饭的地方。”
(文中人物均为化名)
走进干部病房
几乎每家三甲医院，都设有干部病房，在干部病房背后，有一整套特殊的机构、制度在运作。
在一家三级甲等医院，记者参观了专设的干部病房——空间比普通病房略大，没有三人间，只有两人间和一人间。干部病房制度是怎样运转的?
走进干部病房
这间医院位于北方一大型城市的中心地区，几乎是这个城市里最好的医院，每天有近一万人求诊。和这座老牌工业城市的很多地方一样，医院也正在大兴土木，一幢20多层的新外科大楼正在施工中。
医院投入使用的主体由四排楼房组成，三幢新的，一幢是旧楼。旧楼是外科住院部。新楼分为体检中心、内科住院部和门诊楼。
干部病房就位于体检中心大楼内，体检中心共10层，每层楼的中间，都有一座圆形的医护工作站，医院的工作人员说，这是仿照欧美医院的最新设计。一楼候诊大厅极其宽敞，进门处吊有巨大的水晶灯，大厅内布置有假山、流水小瀑布，锦鲤在水池中游动。假山背后是供人休息的座位。由于大厅极其宽敞，显得患者并不是很多。
干部病房位于体检中心的6到8层，其他楼层也安排有病房。
记者参观了4层的外科病房和位于6层的干部病房。两间病房布局一样，红木色的大门、极其宽敞的病房里放有两张病床，配有电视和独立卫生间。这些病房的规格都高于普通内科病房，普通病房是三人间，房间面积也要小一些。
医院副院长刘清民说，从2005年起，医院开始扩建和改造，首先改造的是普通病房，医院收入的主要部分也用来改造普通病房，干部病房是随后改造的。建设资金是企业自筹。
在体检中心的指示牌上，除了6、7、8三层，在3层、9层、10层还都有“干部疗区”的指示。医院工作人员说，9、10两层是医院备用的，以备领导的不时之需。
对于干部病房，刘清民解释说，多数的干部病房是两人一间，有少量的单间病房。是否能住单间，是由干部级别来决定的。“级别也不是我们分的，最好问省卫生保健办公室，是他们分的标准。省级、副省级和厅级的标准，他们的医疗费用标准不一样，医疗保障条件也是不一样的。”
委屈
刘清民承认，很多人见到了他们的干部病房不太理解。“老百姓认为自己看病这么难，干部看病这么好，心里不平衡;目前的干群关系也不是很令人满意，干部中的一些腐败问题，导致老百姓对干部很不满意。连带对医院设干部病房也不满意。”
他颇为无奈地说：“老百姓并不知道这个医疗体系的问题出在哪儿。他到医院看病，只和医院发生关系。所以老百姓就认为这些问题都是医生、护士弄出来的，造成了医患关系的紧张。实际上，是我们国家整体的医疗系统出了严重的问题，需要大力的改善。”
“大家对医患矛盾很感兴趣，要是医生把患者打了，就引起公愤，要是患者把医生打了，就说打得好、打得对。”刘清民说，实际上医院也是这种不正常关系的受害者。
虽然是公立医院，面向社会所有人开放，但是国家对公立医院投入的平均水平是医院资金总投入的百分之五到七。“所有现有人员的工资、福利、奖金是医院自己挣的。一部分退休人员的工资和医院特殊的建设项目是由国家出钱，投入在百分之五以下。”特殊建设项目是诸如国家对手术室的改造项目，由各个医院向国家申请。“我们每年大概从卫生部拿到一千到两千万。”但这笔钱显然不够，刘清民认为医院现在事实上就是一家企业，是要讲经济效益的。“当然，我们也可以不讲经济效益，要是国家投入也可以。”
在他看来，医院的服务应该是分层服务，这是企业经营管理很重要的一条。“分层服务，卖菜的老太太都知道。她把烂豆角放一堆儿，好豆角放一堆儿，好豆角当然价格高。这是最简单的市场问题。要满足社会不同阶层的服务。至于能不能来医院享受好的医疗，要看你的钱是否到位。”
“穷人应该去哪儿看病呢?”面对记者的提问，刘清民副院长摊开双手：“所有穷人来，我都给看病。但是国家没有告诉我们这是免费的医院啊。”
在这家医院，高档病房分两部分：干部病房和VIP病房。VIP病房是按照市场规矩来的。刘清民说，VIP病房不够时，有患者要求住在干部病房，但很少能住进去。“因为干部病房是国家的保健政策。普通人住进去，老干部们不愿意。”
干部病房在中国久已有之。
在北京积水潭医院的网站上，有一篇名为《干部保健科发展史》的文章从一个侧面证实了干部病房的历史。文章说，“北京积水潭医院干部保健工作应追溯至上世纪50年代末、60年代初，是中央保健局及北京市最早选定的医院之一。”在上世纪60年代初的保健初期，为了加强对老红军、老干部、高级知识分子保健和医疗上的照顾，积水潭医院因为拥有较强的医疗实力和园林式的就医环境，较早地被指定为干部保健定点医院。
1980年代初，随着保健对象的医疗需求，积水潭医院建立了干部门诊楼。1984年8月18日，成立了干部科。现在干部科是积水潭医院内科中最大的科室。
实际上，全国各地大部分的三甲医院都设有干部病房。1982年，刘清民刚工作时，医院就有干部病房，后来他也担任过干部病房的主任。
在干部病房背后，是一个一直运转的干部保健制度。
在一些政府网站上，也能管窥干部保健制度的运作方式。
在国家1989年颁布的《公费医疗管理办法中》，并未对享有公费医疗的国家公职人员分层级、享有不同权利的条文。但在卫生系统内，一直设有专门的“保健委员会”或“保健办公室”，为领导干部的医疗服务。
在《吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法(试行)》中，可以看到，保健对象被分为两级。
一级保健对象是指正、副省级在职领导干部和退出领导岗位的正、副省级老同志(含享受同级待遇人员);还包括在省工作的“两院”院士。二级保健对象是指正、副厅级在职领导干部;离、退休的正、副厅级老同志;原享受公费医疗特诊医疗待遇的部分处级干部和正高职称人员。
两级保健对象享受医疗补贴。补贴由财政拨款。
在省级医院中，干部病房都是为一二级保健对象准备的。
而各地政府，也都将保健工作当做一项重要工作督办。陕西省卫生厅网站曾在2006年1月17日发布了《陕西省干部保健工作督查报告》。报告中说，“安康去年7月份成立保健领导机构和办事机构，以两办名义发了《关于加强全市干部保健工作的通知》，在财政十分困难的情况下，为市保健办解决开办费5万元，并从市委办调整了一辆工作用车。”
一名关注医改方面的人士指出，由于保健制度本身并不为公众熟悉，医改过程中也很少专门就保健制度的改革有过讨论。依照目前公费医疗转向城镇医保体系的思路，干部保健制度也应有所调整，不过，这也取决高级决策层是否有决断力向自己开刀，将医保的三六九等彻底打消。
(刘清民为化名)
一个乡村医生的活法
“国家投入不够，就叫我们这些所谓的三级医疗预防的网底成员，拿着刀，把自己身上的肉一块一块割下来，给老百姓炖着吃，而国家享受着名利双收。”
“我也有可能……”叶双华停下了手中的拖把，望着外面淅淅沥沥的冬雨，顿了一下，说出了四个字——“纵身一跃。”
这句感慨源于半个小时前他看到的一档电视节目。
11月8日，晚上十点半多，山东西部某地级市近郊的卫生室内，结束了一天工作的叶双华，在网上看到了名为《纵身而去的乡村医生》的电视节目。节目讲了一个江苏宿迁乡村医生在遭遇医患纠纷后，从该市中医院8楼纵身跃下，结束了自己的生命。
叶双华也是一名乡村医生。这档播出仅一天的节目，已经在网上他加入的乡村医生群里炸开了锅。有人说，对最基层的医生，“确实是一种很大的打击，每天的工作感觉就像在刀尖上跳舞”;有人则表示，“看了许久，决定不干了改行”;有人说，“咱们和患者都受到了伤害”，更多的人则发问，“为什么不能给村医一点保障呢?”
“我从来没有从政府拿过一分钱，任何补贴也没有。”叶双华一边拖着地，一边叹着气。他已经干了十年的乡村医生。
稀缺品
叶双华的诊所，在这个城市的北环边上，原来是一片农田。11月9日这天中午，叶双华接到了一个病人的电话。病人说，叶医生，在家等你啊。
病人原是叶双华的老邻居，大半年前从诊所周围的小区搬到了西环。
叶双华配好药，把要用的东西装在一个胶皮袋子里，骑上电动车，半小时后，他出现在了病人的面前。
“你可来了。”老顾客看到叶双华，仿佛见到救星一般。其实，他家周围就有三家正规诊所和一家正规医院。
输上液，叶双华观察了大约十分钟，然后骑上电动车回诊所了。
这一趟穿越了半个城市，耗时超过1小时的出诊，给叶双华带来的收益是“8块钱”。“人家信任你，才打电话给你。”叶双华说。
在他看来，这种信任慢慢成为一种稀缺品：“人生病了都要得到最好的治疗，哪怕是感冒，也要选择好一点的医院。什么是好一点的医院?这个好，一个是医疗条件，一个是信任度，而大医院天然容易博得人民的信任，人家选择我本身就很难得。”
2001年，叶双华从卫校毕业。三年的卫校生活，给他留下深刻印象的是学校请来讲课的那些大医院的医生和专家，“有风度，有涵养。”这越发坚定了他做一名医生的愿望。
叶双华最初想做一名医生，更多的是受了舅舅孙保国的影响。
孙保国曾经是一名赤脚医生。1967年，孙保国被选去公社医院学习，培训结束后，他背起印着“红十字”的药箱，开始了自己的乡医生涯。
作为中国最早的一批乡村医生，在血吸虫、疟疾、麻疹等疾病流行的那个时代，孙保国承担着农业生产和医疗服务的双重任务：白天参加生产队的劳动，晚上给人看病打针，随叫随到，“有病人了，放下饭碗，拎起箱子就走”。
至今，孙保国依然清楚地记得当年看病的准则，“送药上门，看服到口，不咽不走”，可孙保国不会因此得到任何一个额外的工分。
在“非典”肆虐的2003年，孙保国每天数次为外地归来的民工测量体温、消毒，挨家挨户去消毒，却没有一分钱报酬。
2006年，孙保国得了脑血栓，不得不结束了自己42年的乡医生涯。70岁的孙保国没有退休金，没有一分钱的补偿，没有任何保险。
“干了一辈子，就落了个好名声儿。”孙保国的妻子说。
11月9日下午，当老伴从立橱里把发黑的胶皮听诊器拿出来，孙保国顿时情绪失控，热泪盈眶，他想起了42年前在公社医院学习，三女儿被烫伤，老伴害怕影响他学习没告诉他的往事。孙保国不断重复着，“为人民服务。”
可在叶双华的同学李志看来：“人民越来越不好服务。”
他在当地一家最有名的大医院上班。他说，人满为患几乎已经成为一种常态，一个大夜班，从晚上十点到早上八点，连坐的时间都没有，人忙得像陀螺一样，“长期这样下去，保证不了质量。”
曾经有个急性肠胃炎的病人到医院就诊，其实这种病在像叶双华这样的诊所里也能解决，可是非要到人民医院来，那天晚上急诊特多，等了大约半个小时，人几乎要脱水了。当天晚上治疗完，不曾想第二天病人家属就到医院来，大吵大闹，质问医生，凭什么让我们等着?
而叶双华对同学的这种“忙碌”充满羡慕。他说，最多的时候，自己一天有接近20个病号，收入接近300块钱，可一年中大约只有一个半月的时间能够达到这个数量，“秋冬交替的时候”。“淡季的时候，一天一两个病号。”
现在，叶双华每月的收入在1500元左右。
纠结
三年前，叶双华拥有了现在的诊所。面积40平米，由输液室、药房、观察室和配药室四个独立部分构成。
“实际上观察室没有必要，输液室可以大一点，可以满足更多病人的需求，病人也可以坐得舒服一些，可是得按规定来。”叶双华抱怨到。
按照全国推行乡村医疗一体化管理的要求，农村应当建设标准化的卫生室，否则将被取消执业资格。
诊所一年的租金是4000元，而如果按照所在区域的市场价格，正常租金至少是8000元。能够以市场价的一半租下来，叶双华走了后门，他一个初中同学的父亲是该地区的领导。
“同学看我可怜，主动帮的我。”叶双华不好意思地笑了。
2010年，国务院办公厅出台了《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》规定：“鼓励各地在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助。”
而实际上，由于地方财力有限等原因，村级卫生室建设和购买医疗设备目前多由乡医自行出资，只有部分地方政府会有所资助。
叶双华说，有些乡村医生没有能力承担，干脆自动下岗了，极个别的则在不合格的村卫生室里营业——一旦被发现，他们将面临高额罚款等处罚。
叶双华算了一笔账：除了房租外，诊所的支出包括年检费、药品检测费、消毒检测费和罚款等“想不明白”的费用。
“消毒检测费，就是拿一个针管，监测完了合格，一次300，一年四次。你说都是从卫生院进的，还能不合格?药品检测费也是这样。年检来都不来，就收200块。”叶双华今年就给了两次消毒检测费，因为消毒监测费已经从行政事业性收费改成了经营性收费，“可以谈价格。”
2009年，叶双华被罚了一次款，因为原来的诊所遭遇拆迁，他不得不搬，可因此要被罚2000块。叶双华想不通，去相关部门理论。对方告诉他，“这是上面给的任务，你交点钱算了。”最后，叶双华交了500块钱的罚款。
与这些“想不明白”的费用相比，叶双华说诊所的收入可谓一清二楚：输液费，部分药品的差价。
“诊疗费用完全免费，从药品上只能挣一点钱。”叶双华举例说，一种冬季常用的感冒冲剂，一大包能挣5毛到8毛钱，打一针三块钱的退烧针，能挣1块钱。
叶双华坦言：“输液是最赚钱的，一个吊瓶能挣10块钱。”可他也解释说：“现在，患者都要求一个速效，一个感冒，最好半个小时给我治好，越来越多的患者选择直接输液，其实吃药就可以解决，你开药给他，三五天才好，他觉得你这个医生医术不行。”
“如果国家能够支持的话，我宁愿不打这么多吊瓶，不开这么多药，”叶双华叹了一口气，“中国为什么会成为平均输液最多的国家?现在，不得已就是拼命开药，拼命输液，挣的就是患者的钱。”
“奴隶”
2010年，防治手足口病的时候，叶双华被分派了17个小区，挨家挨户进行摸底工作，每天下午两点之前把情况汇总上报。
叶双华介绍，当时有一个规定：卫生室不准接诊38°以上的病人，一旦有这样的病人，必须转诊到大医院，“治不过来也得治。”
也是在这段时间，有一天，叶双华接到通知，要去卫生院开一个会，可是当时卫生室里有两个病号，他就留下来，让妻子去了。妻子当时已经怀孕50多天了。
初春时节，天还是挺冷的，妻子开会回来就感冒了。他陪妻子去医院照了B超，“结果是胚胎已经不发育了”。
叶双华“恨不得抽自己两耳光”：“怀孕前三个月是最关键的时候，是胚胎发育期，我怎么就给忽视了呢?”
不得已，妻子选择了流产。后来，妻子再也没有怀孕。现在，他们已经因此办了离婚手续。
“不干的话，你的执照就没了，”叶双华一脸忿忿地说，“知道卫生院为什么说话那么硬气吗?因为我们都想正规，正规就得有医疗机构许可证，卫生院负责帮助卫生局年审、换证，还有就是乡村医生考核。现在的情况时，不是他求你干，是你求他干，人家就拿这个拿你。我们就像‘奴隶’一样。”
可“正规”并不能给他们带来足够的安全感。据记者了解，我国目前对乡医群体缺乏医疗风险分担制度。这意味着，一旦出现意外事故，乡医需要独自承担责任。这很可能是一笔让他们倾家荡产的费用。
就在今年夏天，他给一个患者打青霉素。做完皮试，观察了没事后，叶双华才给病人输液，眼看只剩下了瓶底的时候，病人突然有了过敏反应，吓得叶双华赶紧把病人送到附近的第三人民医院。一番紧急救治后，病人没事了。
叶双华至今仍心有余悸：“这只是花了不到一千块钱，如果真的出事了，这辈子就可能进去了，就像那个宿迁的乡村医生一样，纵身一跃。”
除了承担免费负责公共卫生任务，叶双华还要面对卫生院下的“任务”：他所在区的每个正规诊所，每月要从卫生院进4000块钱的药。
“完不成。”上个月，叶双华从卫生院进了2000多的药。至于原因，一是卫生院的价格高，二是品种不全。
有一次，叶双华去卫生院进药，他要10种，可是卫生院只有3种。“品种不全，诊所就没法正常运行，另外7种还得去医药公司，人家服务到位，还送货上门。”他说。
更主要的是价格。叶双华拿出了进药发票，10月初，叶双华从卫生院进的20片装的博那痛，为每盒2.8元，从正规医药公司进来的价格则是2.55元。
以常用的某品牌健胃消食片为例，一盒32片装的成人用药，从卫生院进药是5.5元，而直接从正规的医药公司进药价格则是4.95元。
“可以肯定的是，卫生院从医药公司进价比卖给我们的要便宜，甚至比我们自己去医药公司拿药还要便宜，里面赚着钱呢!”叶双华说。
可能的恶果
最近，叶双华卫校的一个同学转行去跑保险了。“赚不到钱。”同学告诉他。“他上学的时候已经38岁了，是我们班年纪最大的，当初学医该是下了多大的决心啊!”叶双华感慨道。
据国家卫生协会统计，全国每年有近20%的乡村医生流失。
2009年初，卫生部公布《2008年我国卫生改革与发展情况》，该文件指出，2008年底，全国卫生人力总量预计达698万人。其中令人担忧的是，乡村医生和卫生员90万人。与2007年比较，乡村医生和卫生员减少了2万人。
然而，这已不是乡村医生和卫生员人数的第一次减少。根据卫生部的公报，2007年末，乡村医生和卫生员数为91.4万人，与2006年比较，减少了4.6万人。
叶双华也想转行：“我自己很纠结，我一方面觉得自己似乎是政府的人，可一方面谁也不管你，你自己来谋生。”
前些天，叶双华去卫生院开会。会上，领导说，你们今后工作重点是公共卫生，责任也要承担很多，可是说到报酬的时候就说“上级没钱”。
“国家让地方出钱，地方就说没有钱，来回推船玩。”叶双华说。
刘凤梅是“善医行乡村医生培训项目”的发起人。从2008年开始，她通过组织专家医疗队，送医给村民，送技给村医，了解和熟悉乡村的医疗状况。
她说，城市社区医疗改革是把病人从大医院吸引到社区，为此对社区实行药价零差价体现社区药品低的优势，损失和费用完全财政负担，可是乡村诊所绝大多数是个人投资，没有财政支持，却被政府强制免费负责公共卫生服务。
“(这)对村医是掠夺。”刘凤梅评价到。
今年年初，在全国基层卫生和新农合工作会议上，卫生部部长陈竺专门提到，在深化医改中不能忽视乡村医生在保障养老、提高收入待遇等方面的合理诉求，以确保农村基层医疗卫生服务体系的网底不破。
2008年，有研究机构曾经对乡村医生整体收入状况做过调查。这份针对5000多名乡村医生医疗收入的调查显示，87.7%的乡村医生对自己的收入水平表示不满，9.1%的乡村医生表示一般，只有3.2%表示基本满意或满意。
研究结果提醒说，报酬机制的不完善极大地制约了农村基层人力资源建设的发展，并且形成恶性循环，最终将严重影响基层卫生服务队伍的服务能力，基层医疗服务质量得不到保障，其恶果之一就是医患纠纷的日益增多。
“看病难看病贵将更加严重，医患矛盾更加激化，”刘凤梅说，“新医改在农村的成败在于怎么加强村卫生室的投入。”
(叶双华、孙保国、李志为化名)
“医生防暴指南”出炉记
一份指导中国医护人员如何免遭暴力的指南，引发了公众的强烈关注。这份指南的原版来自美国，可美国的经验却完全无法用在中国。
11月2日，著名的医疗论坛丁香园刊出一份《医疗工作场所防止暴力行为中国版指南(2011-2012)》(以下简称《防暴指南》)。很快，它被半官方的中国医师协会刊登在网站的显著位置。
有媒体称，这份《防暴指南》让人哭笑不得。而丁香园的创始人李天天则相信，总有一天，这个指南会救了某个医生的生命。
“指南”出炉
9月的某一天，丁香园的资讯编辑冯志华像往常一样上班工作，无意中在网上看到一份美国版的《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》。
“一下就觉得很新鲜，以前见到的都是‘规范用药、治疗’等这类的指南，”在网络浸淫多年的冯志华留心起来，“这还是偏向人文类的防暴指南，肯定要转到我们的论坛的。”
9月22日，翻译不全的美国版《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》出现在丁香园论坛，发布者为“riset”，这是冯志华的ID。指南的出现，让论坛一时格外热闹。
丁香园创立于2000年，这是国内目前规模最大的医药行业网络传媒，绝大多数会员都是一线医生。于是，“就有医生网友提议做一份中国版的，”丁香园的创始人李天天解释说，“我们也想着弄一份有实用性、可操作性的防暴指南。”
在这份美国版指南出现时，9月频频发生的医院暴力事件成了不折不扣的催化剂。9月15日，北京同仁医院43岁的女医生徐文被一名患者连刺17刀，倒在血泊中。此后一周，又有一名眼科医生被患者打伤。9月21日，湖北武汉协和医院发生一起暴力冲突。一名七旬患者因病情复杂，抢救无效死亡，家属因不认同医院的结论，纠集数十人持械冲击医院。
事实上，还有一起事件深深地触动了学医出身的李天天。
2010年11月19日上午，南京某卫生服务站的一个叫续广军的医生正在为患者诊疗，突然被另一名患者从背后刺成重伤，抢救无效而离开人世。
指南被提上了议事日程。李天天和冯志华等几个编辑经过讨论列出了提纲，“很粗糙的一个框架，大致就分为事前、事中、事后三部分”。在随后的国庆假期，冯志华整理了一些相关资料，将内容进行了扩充丰富。
10月8日，《医疗工作场所防止暴力行为中国版指南(草案)》发布在论坛，并被推荐置顶。
“我们想的就是做一个草案，然后收集论坛会员的信息”，冯志华他们开始密切关注草案的回帖反馈，并且会主动向一些医生会员征求意见，“前前后后有2000多条建议，然后我们挑出合理的意见来完善指南。”
11月2日，这份包含了32条具体措施的《防暴指南》终于出炉，并引发舆论热议。
“我根本就没有考虑这份指南会产生什么样的社会影响，”李天天说，“从我的角度而言，我只是关心这份指南会不会对医生起到保护作用，能不能免受医闹侵害。”
中国特色
最先进入冯志华视野的美国版指南并没有成为中国版《防暴指南》的蓝本，“我们没有参考美国版的指南，情况不一样的。”
美国版《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》出现在2004年，由美国职业安全卫生管理局(OSHA)颁布。这份指南的出现主要是基于美国护士的一些调查，而不包括医生。2001年美国护士学会一项网上调查发现，在过去的一年里，17%的护士在医院工作场所曾遭受到暴力攻击;超过半数(57%)的护士曾被威吓或辱骂。
美国也发生过针对医生的暴力事件，但显然是非常极端的个例。
2010年9月16日，美国马里兰州巴尔的摩市最大的一家医院约翰·霍普金斯医院发生一起枪击事件，医生被一名病人的儿子枪击致伤，凶手随后杀死母亲和自己。
“美国版指南对中国来说，没有多大的参考意义，我们需要一份更符合中国现实情况的指南，”李天天认为，“美国人处理医疗事故的系统比较完备，一旦发生医疗纠纷，第一选择往往都是打官司，很少去医院闹事。
此外，美国指南中的防暴包括了语言威胁和辱骂等，但在中国这已经是家常便饭了，我们指的暴力都是针对身体的伤害。”
更重要的是，美国也没有中国“发明”的新职业——医闹。
冯志华说，在美国的医疗场所出现闹事情况时，很快就有警察介入，而在中国却并非如此。
他这一解释在中国完全可以找到活生生的事例。2009年6月21日，福建省南平市第一医院发生“医闹事件”，当时医院在第一时间向110报警。警察到来后，既不隔离打砸医院和殴打医务人员的医闹组织，也没立即解救被非法监禁的医务人员和其他患者。
这份被李天天一再强调是针对“医闹”的《防暴指南》，植根在中国的医患关系紧张的土壤之中。
“在我们国家，医生和患者有着很微妙的关系，一些收红包、开大处方的医生难免让患者对医生有负面认识，这是发生医闹的诱因，”李天天说，“但医闹最根本还是因为患者对医疗结果的不满意，二者脆弱的信任关系被打破。”
由此，中国式的医闹让指南一出现就被打上了“中国版”的烙印。
苦涩的“民间智慧”
“指南的每一条建议都是医生用血泪换来的”，李天天说这话时无限伤感。
大大小小的“医闹”事件每天都在医院上演。
近日，一项针对全国270家医院的调查显示，73.33%的医院出现过病人及家属殴打辱骂医务人员的现象;61.48%的医院发生了病人去世后，家属在医院内摆花圈烧纸设灵堂、多人围攻威胁医生等事件。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人，2000—2010十年间，共有11名医务人员被患者杀害。
医院暴力的频发严重挫伤了医生的积极性，《防暴指南》的出现得到了很多医生的认可，甚至觉得还不够细致。
李天天说：“有一些医生的建议我们并没有采纳，比如女性医生不能留长发，因为在医闹中女医生可能会被揪住头发，但我们在指南中没法事无巨细。”
然而，一些被网友认为颇具黑色幽默的建议确是因为发生过悲惨的事例。比如，其中有一条：值班时尽量避免独处一室，切勿背靠大门。“续广军就是被患者从背后刺了4刀”，李天天难掩情绪，“我忘不了这事儿，他去世时年仅28岁，未婚。”
指南中还有一条建议“如应对时间充裕，可以及时脱掉白服，混在现场人群当中，迅速脱离现场，以躲避伤害。”李天天解释说，这是因为有患者亲属带着人堵住医院大门，叫嚷‘见到穿白大褂就打’，9月份的武汉协和医院事件就是如此。”
而这份公开的《防暴指南》，却远不如现实中的指南更残酷。
李天天曾与某市的几家医院交流，“他们也有一份指南，十六字方针：多院联动、保安共享、迅速出击、以暴制暴。”
有媒体称这是一份“让人哭笑不得的‘医生防暴指南’”，同样被解读为“无奈之举”，“这就是一份苦涩的民间智慧，源自很多医生实实在在的惨痛遭遇。”李天天说。
一个中国医学生的掉队
“一提起医改，普遍声音都在呼吁加大投入，我认为，从培养医生的源头改善更为重要。”
就读于中国最好的医科大学，花八年时间，拿到本科、硕士和博士学位，去美国哈佛医学院做交换生——如今已成为北京协和医院住院医师的金华义，回顾起自己求学的十年，做出这样的总结：与美国医学生相比，我们没有输在起跑线上，却在跑到一半时，狠狠摔了一跤。
“前半程没掉队”
他们是站在中国医学教育金字塔尖的精英。
20世纪末，中国的大学轰轰烈烈兼并各大医学院的时代，协和医学院先后与中国顶尖的两所大学合作，获得了最优秀的生源。比金华义高一年级的学长们，这样形容自己的经历：收到北大的录取通知书，在协和学了八年，最后拿到了清华的毕业证。
2001年，17岁的金华义考入清华大学，正值校方与北京协和医学院合作办学。他申请调剂，来到了这所著名的医学学府。班里同学都是高考的佼佼者，他们选择学医的理由，可以归纳为三点：听从父母的安排，对医者救死扶伤的向往，挣钱多。
初来乍到，他听过一个广为流传的段子：每次人体解剖课考试前夕，学生们大多会交上一百元押金，去器材室租一个颅骨，睡前放在肚皮上反复摩挲，并把手伸到里面，熟悉各个骨头之间的关联。第二天醒来，拿着枕边的骷髅头继续温习。据说，临考前颅骨往往供不应求。而这些年头已久的教学工具一旦稍有损坏，就会落得个“破坏公物”的罪名。
此后，“读预科”、“严进严出”、“大查房”成为他耳边的高频词。他适应了福尔马林刺鼻的味道，穿梭于各式各样的人体骨骼和组织标本之间，在挤满学生的图书馆里，捧着一斤来重、砖头般的专业书籍，开始苦读。
“这不算什么。”金华义语气平淡，“一般人肯定接受不了医学生的生活状态。”这位已经28岁、在协和医院工作了两年的住院医师解释道。
早8点，从宿舍赶到学校上课;中午12点下课，饭后午休半小时;下午2点做实验，经常午夜1点才罢手;不做实验的时候到图书馆看书，晚10点图书馆闭馆，回到宿舍学习到12点。这是1936年，中国泌尿外科专家吴阶平在协和读一年级时的作息安排，而这个传统保持到了现在。
“高淘汰率，小而精，长学制。”金华义这样概括，“民国时期的老协和，吸收了当时美国最先进的教学制度和行医理念。”如今，这种紧张的学习压力，依然能从图书馆里一张张眼眶深陷，面色苍白的年轻人脸上体现出来，他们称此为“协和脸”。
读完两年生物学、化学的医学预科，然后学习一年半生理、病理和药理学等基础医学;结束诊断学、内科学、外科学等专业课程后，在医院见习实习，做毕业科研课题——金华义完成了近60门课程，在老师手把手的教导下学会了“望触叩听”，马不停蹄地做实验，学习写病历。最终，他“很幸运”地留在协和医院，成为住院医师。
第五年完成本科，第七年拿下硕士学位。到了第八年毕业时，班里一百多个同学，有十多人没有拿到医学博士学位。
“有人到后来发现自己不想学医，坚持不下去了;有些人想学，但达不到标准。”他面无表情地解释，“没办法，全世界医学生一般苦，都是这么熬过来的。”
“完整的医学教育包括医学院教育和住院医师培养两个阶段。”金华义认为，“前半程，我们至少没有掉队。”
在美国掉队
一次美国之行让他明白，这后半程的马拉松，“可能一辈子都追不上了。”这个一心想做外科大夫的住院医师有点沮丧，“人家报考医学院的心态很成熟，目的更明确，吃的苦却比我们还要多。”
2008年，协和医学院选出十个交换生，分别到美国和香港的医学院观摩。金华义去了哈佛医学院的两个教学医院，花了两个月时间与那里的学生进行交流。
哈佛的医学授课分为两种形式。一种与协和的教学模式类似，几百人的大班教学。此外，还有三十多人的讨论小组，针对病历在课上发表见解。大小班的比例是三比一。在第四年快结束的时候，每个医学生都可以选五花八门的选修课，甚至连催眠课程都有。这个时间段，有些学生选择去欧洲或非洲进行医学访问，有些人选择去哈佛附近的《新英格兰医学杂志》编辑部，体验顶级医学编辑的工作。
同时，美国大部分学校的附属医院，都有历史悠久的研究所，医学生可以提前做科研，毕业时就发表大量的论文，利于他们毕业后的出路。
“教育投入的差距，仅仅从30人的小班授课就可以推断——师资成本是协和300人授课的十倍啊。效果能一样吗?你上大课的时候没开过小差吗?”但最让金华义惊讶的并不是这些，“医学院临床实践方面我们相差还不是特别大，但他们的住院医师培养——实在太可怕了。”
医学院毕业后的医学生，仅仅是半成品，做几年住院医师后，才能拥有独立行医的能力。
一个哈佛的住院医师，向金华义描述了在美国学医的过程：
本科非医学专业读大四时，因为羡慕医生的高收入、高地位，他参加了“第二次高考”——全国性的MCAT(申请攻读北美医学类院校的标准化考试)入学考试。经过近五个小时的机考，他获得了申请医学院的资格。经过几千人的竞争，24岁的他进入哈佛医学院。完成四年学业后，他选择了外科的住院医师培养，将花上五年进行毕业后教育。之后，他将面临全美专科委员会组织的考试，如果通过，会获得医师执照。完成这一切，他会拥有两个选择：留在医学院进行学术研究;去医院应聘医生，或开一个诊所，过上“有钱人的日子”。
最艰难的时光莫过于住院医师阶段，每年工资不过4万美元，一周却要工作近100个小时。这五年他会“玩命的工作”。医学院每年学费5万，当时他已经欠下银行20万的债务。等他拿下医师执照，至少已经33岁了，而这期间一旦有一门功课没有通过，就会永远失去从医的机会。
不过这位外国同行满不在乎地送了耸肩：“银行很乐意向我贷款，当上外科医生后，一年收入就赚回来了。”
鉴于医学院的高学费，美国政府会对每家医学院的住院医师投入10万美元左右的资金，保障他们的生活。
一个美国外科住院医师，要在培养年限内完成500个手术的量才能毕业。金华义对此羡慕不已，在协和当住院医已经第三年，他一共才做了不到三十个手术，而且连一次主刀都没做过。
“他们医学院的四年时光，几乎完成了我们八年的学习量。以外科为例，他们用五年至七年，实现了我成为外科医生后十多年才能达到的医术能力。”
说完，他又不服气地补上一句：“换做我在美国学医，会比他们做得更好。”
源头的投入
最近两年，有二十多个住院医师放弃了继续留在协和的机会。
“不少人去新加坡当了医生。”金华义解释着同学们离开的原因：手术实践的机会少，挣得也少，一个月6000块就算多了。用他的话说，新加坡条件再差，也不会“比这糟糕了”。因为同样的理由，金华义的几位学长师姐选择去美国发展。
美国住院医师培养的目的，是塑造具有“独立工作能力”的完整医生。一个外科住院医师，应该具备操作胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等一系列手术的能力。五年之内，会非常辛苦，可一旦结束培养期，就能成为合格的“产品”。
在金华义看来，包括自己在内的大部分国内住院医师，都还远远达不到“合格产品”的水平。
美国的主治医师与住院医师始终是两条平行线，主治医师与住院医师两个人就能完成一个手术，既便于指导，也利于学习。
自从1951年中国政府提出“按集权管理、高度分工”方式移植苏联的高教模式后，老协和留下的传统，特别是老师与学生之间的平等关系，已经逐渐变成了“上下级之间的关系”。
“中国的手术倒好，四个人做，而且等级分明：住院医师、主治医师、副主任医师(副教授级)、主任医师(教授级)。一级压一级，轮到我干活儿的时候，只能端托盘递镊子了。”他无奈地描述着现状，“慢慢学，慢慢教，三年五年学完了，之后十几年，让上级怎么教你?只有主任医师及以上的级别才能制订规章制度，你能盼着他把自己革下去么?”
美国的医师经过五年的高压培训，就可以掌握独立行医的能力“出师”了。然而，想成为一个成熟的中国外科大夫，先花五年完成住院医师工作，再用差不多六年的时间升为主治医师——前后共十一年时间。
现在，哪怕是一个阑尾炎手术，金华义也只能作为旁观者，在边上看主任医师操作，因为只有第五年的住院医师才“有权主刀阑尾炎手术”。他做的最稳定的工作，是每天雷打不动的夜间值班，以及帮主任医师执笔查房记录。
几年前，一个和金华义同龄的急诊住院医师，接诊了一个发烧的病人。最初是按照感冒症状治疗的，可另一家医院确诊为心肌炎。病人家属不干了，天天过来吵闹，后来这位住院医师辞职了。他略带无奈，“在实践不足的情况下，年轻的大夫怎样具备这种辨别能力?”
在中国做上住院医师之后，就相当于捧上一个铁饭碗，没有重大错误，至少能保证不会被开除。金华义苦笑自己今后的工作将有“一半时间在混日子”。
而美国的住院医师毕业后要从头开始，可能得去其他医院找工作，一旦医术不精出了差错，同行首先会质疑培养这名医生的医学院的实力。长此以往，报考这里的医学生会越来越少，而医学院也会因为最主要的劳动力——住院医师的数量不足而难以维持。
“一提起医改，普遍声音都在呼吁加大投入，我认为，从培养医生的源头改善更为重要。”
近期，网络上热传一篇名为《住院医师制度是最残酷的剥削制度》的文章，金华义不认同这个文章：“全世界的住院医师都是被‘剥削’的，很正常，国外同行虽然累着，起码有个奔头!”
(金华义为化名)
美国医疗纠纷缘何较少
究其原因，相对中国，美国法学界对医疗行为的特殊性有清醒的认识。
2010年8月，世界著名医学杂志《柳叶刀》发表文章《中国医生：威胁下的生存》称：“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者……医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业。”
通常人们都知道高风险职业是司机、井下矿工、警察等，没有一个国家会认为医生是高风险职业。
在中国，医生为什么成了最危险的职业?医患的结症究竟在哪里?
大家都习惯于从医患之间找原因，或者在医疗机构内部找原因，认为主要原因有：医患之间缺乏沟通;医德医风滑坡;群众法律意识在提高;患者对医学的期望过高等等。
其实，医疗政策受到挑战的，不止中国。
在美国，最新的统计表明，全美没有医疗保险的人数为4570万，另有2700万靠临时保险苦苦支撑，随时有失去保障之虞。在美国，失业并不可怕，可怕的是同时失去医疗保险，这是目前许多美国民众的心声。
45岁的乳腺癌患者约兰达·科尔曼病情严重，癌细胞已扩散至骨头，她原本可凭借医疗保险接受三轮化疗，但因无法工作而失去医疗保险后，现在基本上没有接受任何治疗。
纵使发生了这些事情，美国的医患关系仍然牢固而信赖，并没有出现过一起砸打医院或暴力伤害医生的事件。论维权意识，美国公民显然要高于中国公民，但美国的医疗纠纷的发生率并不高，医患冲突也并不激烈。
究其原因，相对中国，美国法学界对医疗行为的特殊性有清醒的认识。他们充分注意到医学不是万能的，医学尚有其局限性，医学是把双刃剑，每个个体都有差异性，医疗合同不以结果为目的等特征。因此在处理医疗纠纷时，能严格按照医学科学规则和医疗行为的特点定案，而不会苛求于医学。在赔偿追责原则上只适用过错责任原则，不适用公平原则和无过错责任原则，这就大大减轻了医方的赔偿负担。
如近年在美国加州的一家医院里发生了一起医疗纠纷：一名刚出生的新生儿因患有先天性心脏病需要输氧，护士遵医嘱将氧气给输上了。不久孩子死亡。这时发现，护士虽然将氧气管给插上了，但并未将氧气通道打开。得知这个信息后，孩子的父母很气愤，将医院和护士告上法庭。经过医学鉴定，认定护士虽然未将氧气通道打开，有医疗行为上的过错，但孩子的死亡仍是因为先天性心脏病，而非未输氧造成。结论为不属医疗事故。患者息诉。
这个案件若发生在中国，一方面患者不大可能会接受这种鉴定结论;另一方面即使患者接受了这个鉴定结论，法院也仍然会判医院败诉。
其次，在医疗事故的防范与处理上，美国是注重于从源头和制度上加以防范，而中国则不大注意从源头和制度上加以防范，而只注重在事件发生后对人的处罚上。似乎只要抓了人，判了刑，“平民愤”了，政府就尽到责任了。
1990年代，在美国的一家医院里发生一起意外事故。医生在忙乱中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。病人家属很不满，对医生提出指控。医院领导出面解释说：这不是医生的错，问题是由于乙醚接头与氧气接头可以通用而造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医院的管理有问题。病人家属表示理解，放弃了对医生的指控。
此次事故之后，从此全美的氧气插管接头均换成专用接头。这样，医生即使在慌乱的抢救中抓错了插管也无妨，因为那是插不进去的;从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。
而在中国，将氯化钾当氯化纳进行静脉推注而造成病人死亡的案例，就重复发生过多起。发生后就将药师和护士抓起来判刑。其实，要防止类似悲剧的重复发生是很容易做到的，只要将氯化钾和氯化纳注射液的外包装和颜色及标志作个醒目的区别就行了。但我国就是不通知厂家应作这方面的改进，结果致使类似悲剧不断重复发生。
还有一个重要的原因，美国的医疗卫生投入要远高于中国。
从1993年到2003年，美国的医疗开支从9000亿美元增长到16790亿美元，人均开支从每年3354美元增长到5670美元，占国内生产总值的15.3%。政府负担医疗费比例达45.6%，另有36%是由私有保险部门投入的，真正由国民个人“自掏腰包”的费用只占16%(老穷残全免)。这样，即使医疗效果不满意，也不致陷入人财两空的窘况之中。
再者，美国有医疗风险的强制保险制度，而中国则没有。
在美国，医疗风险的强制保险有两块：一块是医生购买的，专门用于医疗事故的赔偿;一块是患方购买的，专门用于医疗意外的风险救济。
美国是世界上最早开展医疗责任保险业务的国家。
据估计，美国医生每年大约将1.5万美元用于购买医疗责任保险，大约相当于其工资收入的8%，在风险更高的外科部门这一数字则更高。其实，患方的医疗风险强制保险是无须另行购买的，因为这笔保险费用实际上已经包含在医疗保险金中。如果是没有买医疗保险的人发生医疗事故或医疗意外，也会适用国家赔偿使患者得到救济。所以，在美国无论发生医疗事故还是医疗意外，无须打官司患者都能得到救济。
还有一个原因，美国的民众所受的教育是感恩教育，普遍都崇尚博爱和宽容。
这些，都影响了普通人在面临医患纠纷时的反应。（编辑：郭英鸽）
卢：附上李北方先生的2篇精论
李北方：在新医改的背景下重新思考医德（思想深刻…_
李北方：改革不合理的医疗法规，拯救医德
