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男男性行为者与艾滋病防控
张北川于增照
说明：本文内容见于《艾滋病防治政策干部读本（第三版）》，是该书的第四章第二节（第99—105页）
一、男男性行为者及其脆弱性
（一）男男性行为者定义
男男性行为者（又译男男性接触者），特指生活在易感染艾滋病病毒环境中的与男人有（过）性行为的成年男性。要认识和理解这一群体，需先了解性取向（又译作性向、性倾向、性定向、性爱指向）概念。性取向是一个相对模糊的心理学概念。绝大多数情况下它指个体所感受的性引力来源于何种性别的人，或个体的性欲念指向何种性别的人。这种欲念通常通过性行为表达。根据性取向不同，男男性行为者包括以下四个各具特点的亚群：
1、男同性恋者（又称男同性爱者）。他们感受到的性吸引力完全或主要来自男性，是男男性行为者的主体。他们通常能与女性发生性行为，但缺乏“性趣”，甚至反感或厌恶这种行为，因此无法与女性建立并保持良好、稳定的性关系。满足其心理需求的性关系只在男性之间。
2、男双性恋者（又称男双性爱者）。他们几乎同样地感受到来自女性和男性的性吸引力并与之发生性行为，乃至建立较好或稳固的性结合关系。这个亚群的人口数量明显少于男同性恋者。在社会科学界，男双性恋者常被归入男同性恋人群。
3、男跨性别者。其核心是男变性欲者（又称男易性症者，旧称易性癖者）。男变性欲者具有正常男性的生理结构，但心理上自认为是女性，被错生了性别，甚至“不变性，毋宁死”。在变性欲念未实现时，他们尽可能地选择女性的方式生活，乃至把与男性的性行为和性结合视做合适的性关系。此外，这个亚群还包括少数心理和行为上有女性特点，以男性或男性与女性为性伴的男子。跨性别者占男性人口的百分率很低，但在艾滋病传播中有重要作用。
4、部分男异性恋者。主要指从事向男性或向男性与女性卖淫的男子。其性欲念指向女性，和女性的性行为与性关系才能真正满足其需求。但由于种种原因，他们在人生中的相当一段时间与多个男性有同性性行为。这个亚群在男性人口中的百分率也很低，但在艾滋病传播中起重要作用。
1970年代以前，国际精神病学界普遍把同性恋当成精神疾病或性变态（又称心理障碍）。随着认识的深化和科学化，美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-Ⅱ）和世界卫生组织《国际疾病分类——疾病、损伤和死亡原因，国际统计分类手册》（ICD-10）分别于1974年和1992年明确地将同性恋从精神疾病诊断中删除。2001年，中华精神病学会《中国精神障碍诊断与分类标准》（CCMD-3）指出，同性恋者在自我和谐时不再被界定为心理障碍。
（二）男男性行为者数量估测
自20世纪初至今的大量调查表明，无论社会发展处于何种阶段，在不同政治、经济体制、民族文化背景下，同性恋者都在人口中占有相对恒定的比例。许多调查发现，男同性恋者（含男双性恋者）通常占成年男性的2.0%～5.0%。1948年，美国著名的性学专著《金西报告》确认，当时美国大于18岁的男性中，有3.0%是纯粹的男同性恋者。Michael等1994年面向全美国的随机抽样调查发现，18～59岁男子中约6.0%的人曾被其他男人吸引，约2.8%自认为是同性恋者（及双性恋者）。
联合国艾滋病规划署于20世纪90年代在多个国家的调查发现，与女性也有过性行为的男男性行为者在墨西哥为0.5%～3.0%，挪威3.0%，巴西5.0%，美国10.0%～14.0%，博茨瓦纳和秘鲁15.0%，泰国6.0%～16.0%。
张北川等2002年根据国内外调查结果估测，中国大陆有男同性恋者（含男双性恋者）约1018万～2545万人。潘绥铭等人在2004年进行的大样本调查发现，中国20～64岁的男性中，2.0%自认为是同性恋者。据中国2010年公布的人口统计公报等估算，这一年龄段的男同/双性恋者数量约1002万～2505万（按15岁～64岁男性的2%～5%），中间值约1754万人。
男男性行为者里在同性性活动中最活跃的是男同/双性恋者。近年来许多人认为“同性恋增多了”，其实，只不过是越来越多的同性恋者从“地下”浮出水面。这种局面的出现有深刻的历史背景：（1）市场经济带来的多元文化共生共存，使与性有关的亚文化有了存活、发育和成长的空间；（2）有关性取向的当代科学与人权理念逐步普及，全新的政治、文化原则走上历史舞台；（3）互联网使用的普及，虚拟空间的信息传播与人群聚合，为不同界别、不同社群的现实交往和发展提供了基础；（4）相对独立的公民社会初步显现（男同性恋社群的组织化活动是其中之一）；（5）个人收入提升、人口大流动及迁徙和城市化进程等。艾滋病的流行则提供了“主流”与“支流”交集的机遇，有力推动了对男同性恋者的关注。
（三）男男性行为者易感染艾滋病的高危性活动和性行为
性活动和性行为（方式）两个词所指的内容不同。性活动含意宽泛，主要涉及人们相关的交往方式，而性行为通常指具体性交行为。
只同异性发生性行为的男女中，也有人有多个乃至大量性伴（如妓女和一些男子），不过他们在异性恋者中仅占很小比例。而多性伴是男男性行为者中相当普遍的性活动方式。性伴数目越多，艾滋病感染概率越大，特别是与陌生人性交。一般认为，累计性伴总数超过5人者，感染艾滋病的可能性明显大于累计性伴数1～5人者。Choi等在2001年对北京480余例男男性行为者调查和艾滋病检测结果发现，男性伴总数＞20人者感染率为6.5％，是性伴总数≤20人者2.0%的3倍以上。
2006年，张北川等对九城市男男性行为者的调查发现，58.8%曾通过网站寻找性伴，55.5%与同性恋网友见面并性交过；49.5%近6个月在同性恋活动场所寻找陌生男性并性交；27.7%近一年性交时自己或对方曾出血；24.8%近一年去外地并与那里的同性性交过；18.6%近一年参与过群交。
男男性行为者的性行为方式包括接吻、抚摸、手交（俗称手淫，即用手刺激性器官）、口交（口腔—阴茎性交）和同性肛交（阴茎—肛门性交）等，它与异性性行为的区别仅在于无阴道交（阴茎—阴道性交）。人类不同性交方式中艾滋病传播的可能性是，肛交＞阴道交＞口交。在这类插入式性交中，无论插入者还是被插入者，都有可能感染或传播艾滋病，相比而言被插入者感染的可能性更大，无保护的肛交（未使用安全套的肛交）被认为是最具感染风险的性行为。手交等非插入式性交，原则上没有传播艾滋病的可能。正确使用安全套可以使艾滋病传播概率降低85.0%（如发生安全套破裂或滑脱，则无法预防艾滋病感染）。
（四）男男性行为者的脆弱性
1. 社会歧视造成了男男性行为者在社会上的弱势
在人类性文化史中，同性相恋作为一种独特的亚文化（次文化）现象普遍存在。至19世纪，中国历史上一直没有出现过严厉排斥男男性行为的情况。然而，由于20世纪前社会对生殖与性关系、传统性道德观念的主流认识，以及1900～1970年代，中国政治、文化对性及同性性行为的意识形态化，主流文化对同性性行为存在严重无知、误解、偏见和歧视。在这种环境下，同性恋者作为自然人，只能以达到最基本生理需求为性活动的全部目的；在现实中，他们的社会地位受到大众贬损，人权和尊严无法得到保障，甚至被无端剥夺。在社会关系中所处的这一弱势地位和社会歧视，造成了男男性行为者群体/个体在艾滋病流行中的脆弱性，进而使艾滋病更容易在他们之中传播。
2. 男男性行为者的心理脆弱性
受经济收入水平、具体生活环境、受教育程度、个体与亲长关系等因素的影响，也因为处于被歧视的文化环境中，男男性行为者的心理卫生问题比较突出。男同性恋者遇到的问题，主要是不能科学、正确地认识自己的性取向，性取向暴露，拒绝进入传统婚姻时的家庭、社会压力，交友困难，同性伴侣关系破裂，遭遇非自愿性交和其他伤害，成瘾性物质（如酒精、毒品）滥用等。男双性恋者遭遇的问题，主要是对自己性取向的困惑和婚姻内外关系的协调。男变性欲者遭遇的问题，主要是要求变性手术前的阻力和变性后的适应状况等。在严重情况下，“自我”的不和谐会使个体出现自杀欲念，甚至自杀行为。
二、男男性行为者中艾滋病的流行现状和影响因素
（一）流行现状
艾滋病自20世纪80年代初首先在美国男同性恋者中被确认，此后男男性行为者成为艾滋病侵袭的主要人群之一。全球艾滋病感染者及病人中，男男性行为者约占5.0%～10.0%。美国疾病预防与控制中心于2001年的调查显示，美国五大城市20～29岁的男男性行为者中，12.3%感染了艾滋病。
2003年《中国艾滋病防治联合评估报告》中称，估测我国不同城市的男同性恋者艾滋病病毒感染率为1.0%～5.0%。根据感染率比较，男男性行为者在中国已成为仅次于静脉吸毒者的第二大艾滋病高危行为人群。张北川等2006年对中国九大城市2250位男男性行为者进行检测，感染率为2.2%。中国疾病预防控制中心分别在2008年～2009年对61城市男男性行为者进行了3次大规模流行病学调查和检测（总样本量超过5万人），发现感染率为4.8%～5.0%；其中西南3省会（昆明、贵阳、成都）和重庆市的感染率均超过10%。
2007年《中国艾滋病防治联合评估报告》中指出，估测当年新发现的感染者中，男男性传播占12.2%；男男性传播多分布在大、中城市及流动人口集中的地区。卫生部等公布的数据显示，估测我国2009年新发现的4.8万例艾滋病感染者中，高达32.5%是男男性行为者；而2010年发布的数据显示，男男性传播在我国累计发现的感染者和病人中所占比例从2008年的5.9%上升到2009年的8.6%。性传播已成为我国艾滋病病毒的主要传播途径。
（二）性别因素对男男性行为者艾滋病传播的影响
由于男同性恋者等男男性行为者的生活方式违背了传统社会性别规范中男性子嗣传宗接代为归依的家庭/婚姻制度，超越了世俗观念对婚姻理解的界限，“混淆”了男女群体特征和行为方式的差异，因而为社会主流所不容。男同性爱取向也因此受到排斥，其后果是同性恋者之间无法建立良好和稳定的一对一性结合关系，以及其他因性取向而引发的一系列社会关系中的深层次矛盾（如同性恋者的权益保障、性选择权等被明显弱化）。性取向差异导致男男性行为者社会权利和义务的不平等，促使男男性行为者有更多的风险性活动和性行为，更易感染和传播艾滋病。
西方法学权威学者波斯纳于1992年指出：“社会对同性恋者越是不宽容，男同性恋者结婚的比例就越高。越是不宽容，婚姻作为一种掩盖同性恋活动的价值也就越大。”由于男女两性生理性别的差异及社会性别的不平等，我国男同性恋者是艾滋病病毒经男男性行为感染后传给女性和进入家庭的“桥梁人群”，妇女成为直接受害者。1989年我国发现的首例经性途径感染艾滋病者，就是男男性行为者，该感染者有大量男性伴和女性伴。1990年代初，我国就发现已感染艾滋病病毒的男男性行为者把艾滋病传播给配偶的个案。晚近已有女性再婚后怀孕到无法引产时，发现被同性恋前夫感染艾滋病引发的诉讼个案。
三、挑战及干预策略
（一）面对的挑战
社会传统婚姻观念及传统性道德在我国的影响与早期西方精神病学、性心理学和性政治学在我国的影响相结合，导致了20世纪至今男男性行为者，特别是男同性恋者受到反对和歧视，艾滋病感染者和病人被污名化，进而造成大量男同性恋者经历（过）严重心理冲突，并且在艾滋病时代对全社会产生了特殊的负面影响。这种情况虽然由于先进科学进入我国产生了重大变化，但要消除一般民众对同性爱性取向歧视，仍然需要从政策、法律、文化和大众媒体的宣传等多个层面加以改变，需要全社会的共同努力。
中国政府不仅向国际社会作出了坚决遏制艾滋病流行的庄严承诺，还针对我国具体国情制定了一系列艾滋病防控的相关政策。但是，不能漠视这样的事实，即艾滋病感染者和病人的话语权在政策制定中无法得到充分合理体现，现代民主、法治、人权的精神内涵在政策实施过程中往往呈现弱化的趋势，社会偏见和歧视反而有所强化；具体政策实施与政府倡导的“政府主导、多部门合作、全社会参与”的总体要求还存在明显差距。
在政策措施制定和实施过程中，如何促进男男性行为社区参与非常关键。他们更容易接触到高危人群和感染者人群。通过社会组织参与、同伴教育，使更多的人参与艾滋病防控，尤其是大量流动人群，自身需要提高感染艾滋病的风险意识，改变高危行为，承担所应承担的责任和义务。
（二）干预策略
对处于弱势的男男性行为者的艾滋病干预，其核心在于心理支持和艾滋病信息有效普及。改变社会在性取向方面认识落后的现状和消除歧视，有助于沙弥社会上多数人与少数人的差异及因差异引发的深层次矛盾。仅通过医学技术手段无法改变男男性行为者的高危行为，只有采取“信任、尊重和认可”的原则，才能成功。这种认可，可以增强同性恋者的自尊心和增强对改变行为所承担的义务，进而有助于遏制艾滋病流行。与此相反，社会主流文化偏见引发的歧视，会损害同性恋者实施安全性行为的自尊心和强化其脆弱性，进而促进艾滋病的流行。
现代医学模式认为，与传染病、流行病有关的健康问题在很大程度上是生物—心理—社会因素综合作用的产物。男同性恋者作为一个群体大量出现的心身健康问题，是这些综合因素互动作用的典型。国际先进经验表明，对男男性行为者全方位的积极健康干预，可以大大降低该人群的艾滋病感染率。
目前亟需推动的是公共政策方面进一步全面发展。通过教育和媒体宣传，普及有关当代科学知识，特别是促进公共政策的转变并与先进文化接轨。加快人权建设，保障同性恋者享受社会进步所带来的种种成果，平等、公正地参与社会发展，不受歧视等。《人民日报》刊文明确指出，“由于歧视，同性恋群体不愿公开身份”；“长期以来，由于对同性恋群体的道德歧视，相关政策、干预都未将该群体及早纳入性病艾滋病的防治重点”；“无论是保障人权，还是遏制艾滋，消除艾滋病的道德歧视都是重要前提”。2011年2月国务院发布了关于进一步加强艾滋病防治工作的通知，其中明确指出加强包括艾滋病病毒感染者和病人及其家庭成员在就医、就医和入学等方面的合法权益保护，认真落实相关政策，消除社会歧视，促进社会和谐。
从大趋势看，随着我国向公民社会发展和融入全球化的进程加快，科学发展观和以人为本理念已经成为指导我国经济、社会发展的重要思想，中国有望在相对较短的时间内实现在男男性行为者艾滋病控制方面的文明进步。
参考文献从略。
