隐匿性肋骨骨折法医学鉴定 肋骨骨折怎么办

1、案例资料

1.1案情简介

徐某,男,62岁,2013年7月15日发生交通事故,因右季肋部疼痛一小时至某医院就诊,查体见“右季肋部压痛”,当日胸部X片未见骨折,门诊诊断为“软组织挫伤”。后因胸部疼痛持续门诊就诊,7月18日CT检查见“右侧胸腔积液,右侧多发肋骨骨折”,遂入院予肋骨固定带固定、促进骨折愈合等对症处理,复查胸部X线片示“右侧第3、4、5、6肋骨骨折”,继续相应治疗。出院诊断为“右侧肺挫伤,右侧第3、4、5、6肋骨骨折”。2013年10月22日,北京市惠诚(昆山)律师事务所委托我所对其伤残等级进行法医学鉴定。

1.2法医学检验

鉴定当日查体见其神清语利,精神可,对答切题,查体合作;胸廓基本对称,右胸季肋部压痛、叩击痛(+)。经我所对其影像学资料会诊,证实其受伤当日(2013年7月15日)X线片全胸未见明显骨折征象,三日后(2013年7月18日)CT片提示右侧胸腔积液,右侧多发肋骨骨折,断端无明显移位,无骨痂生成;住院期间(2013年7月25日)复查X线片见右侧第3-6肋季肋部骨折,断端轻微移位。无明显骨痂生成。

1.3鉴定意见

被鉴定人徐某右侧第3-6肋骨骨折与2013年7月15日交通事故之间存在因果关系,其右侧多发肋骨骨折构成Ⅹ(十)级伤残。

2 、讨论

2.1 肋骨骨折漏诊的原因

2.1.1X线胸片检查技术欠缺。在影像学中,肋骨骨骨折的X线片和CT片的成像特点不同,由于X线检查的灵敏度和肋骨解剖学的结构特殊性,对于有错位的明显骨折可诊断明确,比较轻微的骨折诊断有一定的难度,易发生漏诊;CT片优于X线检查之处在于其密度分辨率高,而且还能做轴位成像,故能够显示一些X线影像上分辨较困难的骨折。

2.1.2不同时间段摄片亦可影响肋骨骨折的诊断。在肋骨不完全骨折或完全骨折移位不明显时,可仅表现为一侧骨皮质轻度翘起、凹陷、皱褶或呈现不完整的透亮线影、致密影,甚至有时仅表现为肋骨走行弧度的异常而不出现可见的骨折线,故部分极细微的骨折线及不完全性骨折等,只有复查时才能发现,常在骨折一周后,因呼吸运动使骨折断端轻微移位或骨折端骨吸收致使骨折明显。且在骨折修复过程中,骨折处有环状骨痂包绕,故待骨折处骨痂形成后X线及CT反而显影清晰。

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2.1.3其他原因。如摄片体位选择不当或受限(伤后仅摄标准后前位X线胸片,未加摄斜位及侧位胸片,斜位或切线位拍片,可避开重叠影像的掩盖,提高肋骨骨折的显示率)、仅满足于初诊时一次X线检查、不重视短期复查等。

2.2 本例右侧第3-6肋骨骨折是否与外伤之间存在因果关系

分析如下:①被鉴定人有明确的右胸部外伤史。伤后查体见“右季肋部压痛”等体征;②受伤当日仅摄胸部X线片,未行CT扫描(CT片的分辨率远高于X线片);③经审查阅片,2013年7月15日X线示全胸未见明显骨折征象;2013年7月18日CT片示右侧胸腔积液,右侧多发肋骨骨折,断端无明显移位,无骨痂生成;2013年7月25日X线片示右侧第3-6肋季肋部骨折,断端轻微移位,无明显骨痂生成;上述摄片的内容变化符合肋骨骨折在X线平片及CT片上分辨率的不同,同时也反应了不同时间段摄片和轻微肋骨骨折的显影特点;④目前送检材料尚未发现其右胸部其他外伤史。综上,我们认为被鉴定人右侧第3-6肋骨骨折与本次交通事故之间存在因果关系。根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.5.b)条之规定,我们评定为十级伤残。

鉴定体会

在法医学鉴定中,肋骨骨折读片时应熟练掌握各种征象,正确加以分析,要仔细观察每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化,对X线检查不能确诊者可建议伤者行胸部CT扫描加三维重建胸部检查以确保鉴定的准确性,维护伤者应得的利益。

  

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