胸部CT扫描 肺结核的早期症状

(一) 平扫
1.一般扫描病人取仰卧位,双臂上举,先扫定位片,然后在定位片上确定扫描范围。采用横断位扫描,一般自肺尖至肺底,层厚8-10MM,层距10MM,深吸气后屏气或平静呼吸后屏气时扫描,扫描时间一般为0.7-3S。感兴趣区可加扫薄层,层厚2-5MM,或加扫高分辨率CT。
2.肺高分辨率CT(HRCT)扫描是指采用较大的矩阵(512X512)、薄层(层厚为1-2MM)和较小视野扫描(两肺扫描野15-30CM,一侧肺为15-20CM),并用骨算法重建的一种肺部扫描技术。适应症为:(1)肺弥漫性病变的诊断和鉴别诊断,如癌性淋巴管炎、特发性间质纤维化、淋巴管肌瘤、组织细胞增多症、肺气肿及支气管扩张等;(2)估计间质性疾病的活动性,特别是纤维性肺泡炎;(3)为更好地显示结节性病灶的形态特征,如发现病灶内钙化或有脂肪,以提高诊断的准确性;(4)为更好地显示支气管阻塞性病变;(5)病人呼吸困难、咯血或临床疑为弥漫性肺病,但胸片正常或诊断不明者;(6)引导穿刺活检。
HRCT扫描方法有三种:(1)用层厚1-2MM、间隔10MM作全肺扫描,适合于发现支气管
扩张;(2)在普通CT扫描的基础上,分别在主动脉弓、肺动脉平面及膈肌上1-3CM各扫1-3层,适用于肺弥漫性病变;(3)在普通CT基础上,在孤立结节或可疑支气管狭窄的病灶处加扫3-4层HRCT,层距依病灶大小而定,一般为1-5MM,以便清楚显示病灶细节。
3.动态CT扫描当病人用力深吸气和深呼气时,对指定层面的气管或肺野作一系列快速CT扫描,以获取其衰减直和结构在呼吸运动中改变的资料。通常采用电子束CT(EBCT)或螺旋CT扫描。检查方法为:(1)用EBCT扫描:病人仰卧,于主动脉弓、气管分*及膈上三处,病人用力吸气、呼气,6秒内作10次扫描,每次扫描时间为100毫秒,间隔500毫秒,层厚1.5-3MM;(2)用螺旋CT扫描:有报道,扫描始于上一次深呼气末2-3秒,止于再次深呼气末1-2秒,扫描全过程为10-12秒,层厚3MM,间隔10MM,采用部分扫描资料重建,一次扫描获20-24幅连续图象。
主要正常表现:(1)从呼气开始到结束,肺野范围逐渐缩小而密度呈均匀增高,吸气相则相反;(2)CT值改变:深吸气和深呼气之间全肺CT值相差150-300HU,平均约200HU。若在用力呼气后其CT值增加小于100HU,则提示有空气潴留。
主要适应症:动态CT扫描能区分正常肺和空气潴留区,反映肺局部区域(肺叶、段、亚段,甚或肺小叶)的功能,对慢性阻塞性肺病(COPD)的诊断和鉴别诊断有价值,也可用于支气管扩张及小气道病变的诊断。但该方法在空气潴留、肺气肿和伴有气道阻塞疾病的诊断上有混淆和争论。
4.窗宽和窗位 常规采用肺窗和纵隔窗观察,平扫时肺窗的窗宽为700-1000,窗位-600--800;纵隔软组织窗的窗宽250-400,窗位30-50。观察骨骼用骨窗,窗宽1000-2000,窗位400-600。
(二) 增强扫描
肺部病变CT检查只有部分病人需增强扫描。主要适用于下列情况:(1)血管畸形或血管性病变;(2)明确肺或纵隔肿瘤与大血管的关系以及受侵害的程度;(3)鉴别肺门或变异的纵隔血管与肿大淋巴结;(4)区分纵隔淋巴结结核与恶性肿瘤的淋巴结肿大;(5)鉴别肺内孤立性病变,如结核病与肺癌等;(6)纵隔内缺少脂肪对比的病人,为观察纵隔内有无病变时需造影。造影剂注射方法:采用60%的碘造影剂60-100ML,经内侧肘前浅静脉注入,通常采用一次性大剂量注射,扫描方向自头侧向足侧,于注射完毕或注药同时开始动态扫描或螺旋CT体积扫描。为观察局部病灶的增强特点,可选择一个有重要价值的层面连续动态扫描。
(三) 螺旋CT扫描
螺旋CT扫描是一种CT球管连续旋转同时连续进床的体积扫描,一次屏气可完成全肺扫描。既无呼吸运动伪影,又不发生层面间漏扫。COSTELLO等报道一组40例常规CT与螺旋CT的比较研究结果,二者均发现的肺结节病灶为254个,仅螺旋CT能显示的有22个。螺旋CT还更有利于结节病灶形态结构细节的显示。由于螺旋CT缩短了扫描时间,增强扫描可减少造影剂用量,能获得比常规CT使用大剂量造影剂相似或更佳的增强效果。螺旋CT对肺结节病灶特别是微小结节病灶、气管和支气管病变、血管性病变等的诊断,具有比常规CT更高的价值。检查方法:在选定的范围内行体积扫描,通常层厚8-10MM,每秒进床8-10MM一般用层厚8-10MM,将原始数据重建为横断位图象。为更细致的观察肺结节病变或支气管,还可采用层厚5MM,进床每秒5MM,甚至进床每秒可仅1MM,以利于对小结节进行密度测量。增强扫描时,为达到减少造影剂用量,并使肺动脉、肺静脉及主动脉显影优良,采用双相注射法,即用造影剂60ML,注射速度为每秒2ML,注完20ML后用每秒1ML维持,注射开始20秒后进行体积扫描。此外,将螺旋CT体积扫描获得的数据,利用计算机软件功能进行后处理,可重建气管、支气管内表面的立体图像,类似纤维支气管镜所见,即(支)气管CT仿内镜成像。它可显示肿瘤性气道狭窄、扭曲、扩张等,对纤维支气管镜术前计划考虑或治疗,纤维内镜教学训练有帮助。CT仿内镜成像不仅能从狭窄或阻塞的近端,而且能从远端观察病灶,有助于观察纤维内镜不能观察到的结构。CT仿内镜成像还能观察到纤维内镜无法到达的管腔,如血管内腔情况(需要经静脉注射造影剂)。
(四) CT引导下经皮穿刺活检
普通X线定位困难者,如纵隔病变、胸膜病变或肺内病变,可采用CT引导下穿刺活检。B超对胸膜、纵隔及邻贴胸膜的病变易于显示,也常用于引导穿刺活检。
(五) CT对胸部疾病的诊断评价及诊断分析方法
肺为含气器官,具有良好的自然对比,常规胸片易于发现或诊断肺部疾病,是肺部疾病的最基本的检查方法。但胸腔内、外各种正常结构在胸片上重叠的,容易掩盖部分病灶。此外,胸片的密度分辨率较低,因而可能出现病灶遗漏或显示不全面,有的病灶细节不清。CT正好能克服上述不足,已广泛应用于临床,在胸部疾病的诊断中发挥着极其重要的作用。
1. 肺
胸部CT为横断位成像,没有影像重叠,能显示胸部X线片难以显示的病变,如纵隔旁、
心后区及肋膈角区的病变等。CT的密度分辨率高于胸片10倍,能显示肺组织结构的细节,接近大体解剖的分辨能力,可发现肺内2MM大小的病变,能敏感地显示结节、肿块内钙化、脂肪及液化坏死,是胸部X线片以外诊断肺部疾病的首选检查技术。主要适应症:(1)当痰中或经支气管镜刷检发现癌细胞而常规X线检查阴性;(2)肺内孤立性结节病灶,常规X线定性诊断有困难者;(3)疑为肺癌或已确诊为肺癌而要了解肺癌胸内侵犯和(或)转移的范围,以明确分期和决定手术可否切除;(4)高度怀疑肺转移瘤而常规X线检查阴性,或仅发现一个转移灶或局限区域转移灶,期望寻找隐匿性肺转移瘤;(5)原发或转移性肺肿瘤治疗后的随访;(6)为明确与胸膜、纵隔相邻病变的起源或外侵程度;(7)怀疑支气管内病变而又不能接受支气管镜检查或支气管造影者;(8)常规胸片诊断困难的肺浸润性病变;(9)肺的间质性疾病;(10)因胸腔积液或胸膜肥厚影响肺部观察而又不能排除肺内病变者;(11)为寻找肺门增大的原因,即明确是血管性改变还是淋巴结肿大或其他肿块;(12)引导穿刺活检和某些介入治疗。
胸部CT扫描 肺结核的早期症状
归纳起来,肺部CT适应症是:(1)为显示胸部X线片不能显示的或显示不全的病灶;(2)帮助定位、定性诊断;(3)为明确病变范围及进行肺癌术前分期;(4)帮助选择活检部位及介入导向。CT的主要不足:(1)只能横断位成像,空间分辨率低于常规X线片,软组织分辨率低于MRI。但大多数情况下,胸部CT优于MRI。(2)不注射造影剂不易分辨肺门血管与软组织结节,碘过敏病人需要增强扫描时,CT诊断困难,此时可采用MRI检查;(3)肺结节病灶的定性诊断仍有一定困难,甚至不易将肺小结节病灶与小血管断面鉴别。
2. 纵隔
纵隔内含有多种组织,结构较复杂,胸部X线片对纵隔病变的诊断价值有限。CT密度分辨率明显高于胸片,可分辨密度差仅0.3%、直径为4MM的组织,是目前纵隔病变的首选检查技术。
主要适应症:(1)了解纵隔肿块部位、组织来源、囊性或实性、血管性或非血管性、良性或恶性以及肿瘤的侵犯范围与毗邻关系;(2)评价纵隔增宽是生理性、解剖变异还是病理性;(3)了解重症肌无力者有无胸腺瘤恢廓增生;(4)肺或其他部位有恶性肿瘤,需了解纵隔淋巴结转移情况;(5)纵隔淋巴瘤或其他恶性肿瘤治疗后复查;(6)了解胸椎旁线增宽是生理性变异还是病理性改变,以及病理改变的性质。主要不足:(1)纵隔脂肪过少者,CT平扫较难清楚显示各种正常结构及其与病变的关系,因而需要增强扫描。 但碘过敏者CT不能克服上述不足,MRI由于流空效应(快速流动的血液无信号),无需注射造影剂也能区分血管与软组织结构,可替代CT。(2)不能多方位成像,主动脉肺动脉窗淋巴结有时不易显示,隆突下淋巴结有时不易与左心房区分,显示这些区域的病变CT多不及MRI。(3)淋巴瘤放疗或化疗后随访,CT不易鉴别病变纤维化与残留或复发,定性诊断不及MRI准确。
3. 胸膜、胸壁
正常胸膜除特定部位(如叶间裂、前上纵隔胸膜)以外,CT一般较难显示。但显示积液及胸膜增厚性病变敏感。主要适应症:(1)了解胸膜、胸壁病变的性质;(2)明确胸膜、胸壁肿瘤的侵犯范围。其主要不足是显示肋骨本身病变不如胸部X线平片,只有当肋骨病变超出骨皮质范围而累及软组织时,CT才优于胸部X线平片,但对肺癌侵犯胸壁软组织的判断,CT不如MRI准确。
4. 心包
普通CT显示心包腔积液或钙化已很敏感。主要适应症:(1)明确心包腔内有无积液,判断积液的多少,甚至性质;(2)了解心包肥厚的程度及部位。目前螺旋CT和电子束CT(EBCT)在心血管疾病的诊断上已显示很大的潜力,对夹层动脉瘤的诊断基本上已能替代常规血管造影。EBCT能显示冠状动脉搭桥术后搭桥血管的开通状态,直接显示搭桥血管的解剖,非创伤性地解决了冠状动脉搭桥术后的复查问题。EBCT测量左室容积比左室造影更准确,他还可以分层面按节段对左心室运动功能和泵功能(射血分数)进行定量分析,是心肌梗死治疗前后效果评价的敏感而又可*的检查方法。通过显示冠状动脉钙化对冠心病的预测也很有意义。EBCT也有助于心辩膜病、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞等疾病的诊断。常规X线片、超声心动图、MRI、常规心血管造影在心血管疾病的诊断上各有优势,各种检查可优势互补。故合理选择、综合应用各种检查技术对疾病诊断极其重要。

胸部CT的诊断分析方法概括起来应从以下五个方面分析。第一,要掌握疾病的各种CT表现,要仔细地CT片上所呈现的各种CT特点,并对这种CT特点与病理表现(大体和镜下病理表现)的互相联系有清楚的理解,以便准确解释CT片所包含的全部信息和微细差异,既要抓住主要特点,也要避免以偏概全。第二,对CT征象进行鉴别诊断时,要认识每个征象产生的可能原因,或许是一个或少数几个或许更多。诊断中应按如下次序考虑该征象:(1)常见病的典型征象;(2)常见病的不典型征象;(3)少见或罕见病的典型征象;(4)少见或罕见病的不典型征象;力戒思维次序颠倒。第三,CT检查所见仅是疾病发生过程中数十秒钟或数分钟的情况,必须评估这些病变在此前、后的变化,所以只要有条件就要尽可能对照老片以及随诊,进行动态观察分析。第四,CT片仅是胸部影像诊断的一个重要部分,不是全部,其他影像方法也各有所长,要综合各种影像表现进行判断。不同影像技术除有不同表现外,其检查的时间也不同,更有利于全面和动态分析。诊断困难的结节或肿块病变应进行经皮穿刺活检。第五,必须结合临床特点和实验室检查进行综合分析,以便得出尽可能准确的诊断。现有资料不足以作出准确诊断时,要提出下一步的措施,并和临床医师一起探讨。这就要求医学影像学医师除懂得各种影像检查方法的价值外,还要熟悉非影像科检查的方法。如在胸部应熟知肺功能实验,痰菌或异常细胞检查,皮试(如PPD)及血清学检查,支气管镜检查,胸腔镜、纵隔镜及纵隔切开术、剖胸探查术(经皮穿刺活检属医学影像学科范畴)等的临床价值。CT诊断与其他影像技术及临床密切结合,必然能提高胸部疾病诊断的准确率。

  

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