外科打结 外科打结双手打结法

一、结的种类(图2-1)

(一)单结(Halfhitch)为各种结的基本结,只绕一圈,不牢固,偶而在皮下非主要出血结扎时使用,其他很少使用
(二)方结(Squareknot)也叫平结,由方向相反的两个单结组成(第二单结与第一单结方向相反),是外科手术中主要的结扎方式。其特点是结扎线来回交错,着力均匀,打成后愈拉愈紧,不会松开或脱落,因而牢固可靠,多用于结扎较小血管和各种缝合时的结扎
(三)外科结(Surgeon’skuot)第一个线扣重绕两次,使线间的磨擦面及磨擦系数增大,从而也增加了安全系数。然后打第二个线扣时不易滑脱和松动,比较牢固。用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。但因麻烦及费时,手术中极少采用。
(四)三叠结(Kxtra half Hitch ReefKnot)又称三重结,就是在方结的基础上再重复第一个结,且第三个结与第二个结的方向相反,以加强结扎线间的磨擦力,防止线松散滑脱,因而牢固可靠,常用于较大血管和较多组织的结扎,也用于张力较大组织缝合。尼龙线、肠线的打结也常用此结。缺点为组织内的结扎线头较大,使较大异物遗留在组织中。
(五)滑结(SlipKnot)在作方结时,由于不熟练,双手用力不均,致使结线彼此垂直重叠无法结牢而形成滑结,而不是方结,应注意避免,改变拉线力量分布及方向即可避免。手术中不宜采用此结,特别是在结扎大血管时应力求避免使用。
(六)假结(GranyKnot)又名顺结、“十字结”。结扎后易自行滑脱和松解。构成两单结的方向完全相同,手术中不宜使用,尤其是在重要部位的结扎时忌用。


图2-1结的种类
(1)单结 (2)方结 (3)外科结 (4) 三叠结 (5)滑结 (6)假结

二、打结递线

(一)线管的握持线管的握持一般以左手握持线管,若线头由离掌心面引出(图2-2),线管转动时有离掌心的倾向,易致线管脱手,术者亦因左手不停地调整线管而分散精力;反之,若线头由近掌侧引出,牵拉线头时,线管始终张贴掌心转动,不会脱手,无后顾之忧,术者会轻松愉快的完成操作(图2-3)。


图2-2线管离掌转动

图2-3线管向掌转动

(二)打结的递线方式常因各地及个人的习惯不同而异。一般分为器械递线和手(指)递线两种,每种又有左手、右手递线之分(图2-4、图2-5)手术者多因个人习惯及其传统选择操作。
1.器械递线:多用于深部组织的结扎,要求夹组织的钳要微露出钳头,否则难以 挂线。实在未露,亦可以助手的反作用力配合挂上线。如(图2-4、图2-5)所示。
2.手递线(图2-6、图2-7):递线后又因线的位置是不相交,分为交叉递线和非交叉递线(图2-8、图2-9)。交叉递线时,以左手示指钩线,保证线头交叉,可用左手拇指轻压手掌轴线上。交叉递线后,打第一结为右手示指结。由于线已交叉,打结时不需要再交叉两手拉线即可打结,也不致因手的交叉影响手术视野。非交叉递线以快速为优点。但打结时第一结为中指结,需用两手交叉拉线,否则易成滑结,这样就因手臂的交叉而影响手术野。而递线后造成的交叉位,可为下一步的操作创造有利的条件。

图2-4器械右手递线法

图2-5器械左手递线法

图2-6右手递线法

图2-7左手递法


图2-8交叉递线

图2-9非交叉递线

三、打结方法及技术

打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。
外科打结 外科打结双手打结法
(一)单手打结法简单、迅速,左右两手均可进行,应用广泛,但操作不当易成滑结。打结时,一手持线,另一手动作打结,主要动作为拇、食、中三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处,才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。如用右手打结,右手所持的线要短些。此法适合于各部的结扎(图2-10)

图2-10 单手打结法

(二)双手打结法较单手打结法更为可靠,不易滑结,双手打结其方法较单手打结法复杂。除用于一般结扎外,对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠、方便。此法适用于深部组织的结扎和缝扎(图2-11)。

图2-11 双手打结法

(三)器械打结法:用血管钳或持针器打结,简单易学,适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线,节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是,当有张力缝合时,第一结易松滑,需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助(如图2-12)。

图2-12 器械打结法

四、打结时注意事项及原则

外科打结是外科手术的基本功,只有经过长期不断实践,才能做到高质量及高速度,才能体会到其不同条件下的应变性及熟能生巧。

原则及注意事项如下:
(一)无论用何种方法打结,第一及第二结的方向不能相同,如果做结的方向错误,即使是很正确的方结也同样可能变成滑结,或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结,两道打结方向就必须相反。开始第一结,缝线处于平行状态,结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线,第二结,则双手不交叉,如(图2-10)所示;若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态,结扎后双手不交叉,拉紧缝线,第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中,打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变,应在小于90°的范围内;如果大小90°或接近180°,就会造成滑结或割线折断线的可能。
(二)两手力均匀在打结的过程中,两手的用力一定要均匀一致,这一点对结的质量及安全性至关重要。否则,可能导致两种可能:滑结;对结扎组织牵拉,由此可酿成撕裂、撕拖等(图2-13)。

图2-13 两手用力均匀

(三)打结线后收紧时要求三点(即两手用力点与结扎点)成一直线,两手的反方向力量相等,每一结均应放平后再拉紧。如果未放平,可线尾交换位置,忌使之成锐角,否则稍一用力即被折断,不能成角向上提拉,否则易使结扎点撕裂或线结松脱,应双手平压使三点成一直线(图2-14)。

图2-14 三点在一线

(四)结扎时,两手的距离不宜离线结处太远,特别是深部打结时,最好用一手指按线结近处,徐徐拉紧,用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力,均易将线扯断或未扎紧而滑脱。
(五)打第二结扣时,注意第一结扣不要松驰,必要时可用一把止血钳压住第一结扣处,待收紧第二结扣时,再移去止血钳,或第一结扣打完后,双手稍带力牵引结扎线不松开也可。
(六)打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织,掌握结扎的松紧度,又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎,也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清,就要凭手的感觉打结,但这需要相当良好的功底。
(七)皮上组织尽量少结扎,利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端,钳夹组织要少,切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多,术后全身和局部反应较大(图2-15)。埋在组织内的结扎线头,在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留1~2mm,但如果为较大血管的结扎,保留线头应稍长;肠线保留3~4mm;不锈钢丝保留5~6mm,并应将“线头”扭转,埋入组织中;皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm,以便拆线。
(八)打结时,要选择质量好的粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿,因线湿后能增加线间的摩擦力,增加拉力。干线易断。

图2-15 钳夹结扎组织
左:正确的钳夹右:不正确的钳夹

五、正确剪线方法

打完结剪线时,应在直视下将剪刀尖端稍张开,沿拉紧的缝线滑到结扎处,剪刀头稍向上倾斜,然后剪线。剪刀倾斜角度一般为25~45度,但取决于留下线头的长短,剪刀与缝线的倾斜角度越大,留的线头越长(图2-16)。

图2-16手术中剪线的方法

  

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