（作者：河南省宁乡县人民医院刘江南）
1981年有学者首次报道污染针头的针刺伤对医务人员的危害以来, 针刺伤是当今医务人员所面临的最严重的职业性危险因素之一,医务人员因职业感染血源性传播疾病的危险性是普通人群的2～19倍,并且80%归因于针刺伤[2]现将护士针刺伤的概况、职业危险因素、防护措施等综述如下。
1护士针刺伤的流行概况
针刺伤及其他锐器伤是一种皮肤深部的足以使受害者出血的意外伤害。毛秀英、王红红、吴安华、任小英调查结果显示,在过去的1年内,有80.6%～88.9%的护理人员均受到不同频率的针刺伤,年人均被刺伤率2.8～3.5次, 注射后针头处理中的针刺伤占刺伤总数的62.7%,被空心针刺伤占92.5%。不同科室针刺伤发生情况存在显著差异, 手术室、急诊室和门诊注射室针刺伤的发生频次高;护理工作量的大小与护理人员被针刺伤的频率多少呈正相关。另外女性针刺伤发生率高于男性,21～30岁的年龄组针刺伤的发生率显著高于其他年龄组, 临时聘用护士针刺伤的发生率高于正式护士, 早班护士比晚夜班护士更易发生针刺伤,周末、节假日前针刺伤发生率增加。组织因素也与针刺伤的发生相关, 权力分散、职业自主性强的机构其针刺伤的发生率较低。
2针刺后被血源性传播疾病感染的危害
2.1身体危害针刺伤传播职业性血源性传染病的危险性远远大于其他途径(皮肤、黏模),约占80%。目前已证实有20多种病原体可经针刺伤接种传播,其中最常见、危害最大的是HBV、HCV、HIV。美国疾病控制中心(CDC)对针刺伤后感染的前瞻性研究进行分析后得出,1次被HIV或HCV污染的针刺伤引起的HIV、HCV感染的可能性分别为0.3%～0.5%、4%～10%,而易感人群发生1次HBV污染的针刺伤后感染的机会为6%～30%。但它们通过意外接种感染的机会相对很低。乙型肝炎病毒(HBV)则较HIV的致病性强,针刺伤发生时一般只需0.004ml血液就足以便受伤者感染HBV,被携带HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性为1/5,一次随时发生的针刺伤导致乙型肝炎的几率为1/5000。另外, 病原体经针刺伤口进入体内可引起局部或全身性感染,任何针刺伤口都可能有破伤风
杆菌的存在。
2.2心理危害医务人员在受到针刺伤后承受着不同程度的恐惧、焦虑和心理压力, 有时还会带来工作行为的改变,尤其是在被带HIV的针头刺伤。
2.3经济危害根据美国医院管理机构报道,1例医务人员感染血源性传播疾病后终身约需100万美元用于检查、治疗、弥补因病不能工作的损失和作为丧失工作能力的赔偿,即使没有感染,每例针刺伤后相关检查及治疗花费也需51～3766美元。
2.4社会危害血源性传播疾病存在着从患者到工作人员和工作人员到患者的双向传播途径。由于HBV传染力强, 目前很多国家已达成共识,限制患有HBV的医务人员为患者从事有创性操作。但对于HCV和HIV阳性的医务人员各国意见尚不一致。
3针刺伤后被血源性传播疾病感染的影响因素
3.1针头的污染源最具有传播疾病能力的是直接进入静脉或动脉的针头, 其次为肌内注射针头,而进入患者静脉输液管道的针头其传播疾病的能力几乎为零。
3.2针刺的深度针刺越深, 针头带入的血液越多, 会增加传染疾病的危险。
3.3针头的口径粗细有研究表明口径20号的针头所携带的血量是口径27号针头的30倍。
3.4针头的类型即空心针和实心针。空心针如抽血、注射针比实心针如缝针所携带的血量多, 传播疾病的危险性大。由于护理人员多被空心针刺伤,而医生的针刺伤多由缝针造成, 且是在戴手套的情况下发生的, 因此, 护理人员感染血源性传播疾病的危险性远高于医生。
3.5针刺伤时是否戴手套针刺伤时戴1层手套会减少50%以上的接触血量, 戴2副手套则会减低70%以上的血量,尤其在使用实心针时戴手套的防护效果会更好。
3.6针刺伤时是否注入血液如注入血液则会增加感染疾病的危险。
3.7是否接种疫苗目前仅有HBV疫苗。接种HBV疫苗后, 如果抗体量达到100IU/L表明接种成功,能有效保护受刺伤者免受HBV感染。
3.8针刺伤后是否及时采取治疗措施对于HBV易感者针刺后及时注射HBV免疫球蛋白有效率可达到75%,联合使用HBV疫苗效果会更好。可疑HIV感染者在伤后几小时内使用叠氮胸苷(zidovudine)进行治疗,会使感染HIV的危险性降低81%以上。
4发生锐器伤的危险因素
4.1护理人员未严格遵守操作程序研究表明护士在工作中粗心大意, 未严格遵守操作程序, 技术不熟练是导致针刺伤发生的因素之一,易发生针刺伤的环节: ①抽取药液配液时; ②分离使用后的注射器或输液器针头时; ③用双手将针头套入针帽时; 315;毁形或浸泡针头时;⑤用过的注射器未及时处理针头; ⑥收集一次性医疗用品时; ⑦用手折安瓿后徒手处理用后安瓿; ⑧为不合作病人治疗时缺少必要的协助;⑨传递锐器时未集中注意力。袁秀萍的调查研究发现护士锐器伤主要发生在针头使用后到丢弃之间这一过程中, 如回套针帽, 摆弄针头,浸泡毁形, 送针头处理等, 89%的针刺伤发生在手部,非惯用手的拇指和示指损伤是最常见的受伤部位。针头在使用后应及时丢弃。如过多增加套回针帽, 取下针头,浸泡等操作会大大增加护士锐器伤的时机。据谢珍红、聂军等的报道, 护士发生锐器伤的工作行为分两大类:一类是以病人日常治疗护理密切相关的行为, 占锐器伤原因的40%, 其中抽血、肌注、静注、指尖血糖试验,将病人的血液或体液标本从注射器注入标本容器等行为占19%, 另一类为清洗及处理针头相关的行为, 其中分离或连接静脉管占16%,清洗锐器导致的锐器伤占12%, 40.5%的锐器伤发生在病房, 多数锐器伤的发生不是随机不可避免的, 其发生与护士个人认知态度,行为和个性等因素有关, 42%的锐器伤是心情急躁或紧张时发生的, 74%的锐器伤是工作紧张或繁忙时发生的。任小英等调查结果显示,注射前的操作针刺伤行为占14.03%, 虽此时无感染性病毒, 但留下伤口, 增加感染率, 注射时的针刺伤多发生在拔针时,其刺伤率16.96%, 注射后用具处理为62.68%,提示护理人员严格遵守卫生部门一次性物品处理的要求是避免针刺伤的重要措施之一。
4.2护理工作职业防护知识缺乏防护意识不强,对标准预防内容缺乏依从性是发生针刺伤的另一个危险因素。有调查显示:39.7%的护士对标准预防内容不是很熟悉,甚至从未听说过。2004年6月1日, 我国卫生部制定了《医护人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》, 其中突显了“标准预防”概念,即对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染的病源物质, 医务人员接触这些物质时, 必需采取隔离措施,阻断疾病的传播途径。另外有些医院管理者认为戴手套增加医疗成本, 学校学习和临床实习缺乏职业安全的教育与指导,使护理人员发生针刺伤的危险性大大增加。
5针刺伤的防护措施
美国疾病控制与预防中心(CDC)评定表明62%～88%的锐器伤是可以预防的。
5.1加强标准预防知识的学习标准预防中明确规定在所有可能暴露于血液, 体液的过程中应戴手套, 因戴手套可有效减少锐器伤手的血液接种量,把每一个针头都当成感染针头对待, 纠正受伤后的侥幸心理, 从思想上重视和配合锐器伤的处理, 提高预防针刺伤的自觉性。
5.2规范护理工作行为纠正不正确的个人操作习惯导致针刺伤的高危行为
5.2.1确选择掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂轮切割, 安尔碘棉签消毒, 再用纱布包裹后折, 输液穿刺失败后,禁止将污染针头悬挂于输液管的茂菲式滴管上, 应当立即更换新针头, 操作过程中应集中注意力, 为不合作的病人治疗时需他人协助, 另外,尽可能减少不必要的锐器使用, 不要将裸露的针头器具传宋传去,用过的针头不要折弯或折断, 传递手术刀, 剪时用肾形弯盘,尽可能将使用过的锐器立即扔进耐刺, 防水的锐器收集盒, 至3/4满时停止使用由供应室及时倾倒清理。
5.2.2禁止双手回套针帽针头使用后重新套上针帽是导致针刺伤最常见的原因, 尤其是工作忙碌时, 仓促的针帽回套更易发生针刺伤,因为针头套入针套时, 持针帽的手有被针尖刺伤的危险。
5.3提高护理器材的安全性能如用真空抽血设备取代传统的注射器抽血, 用留置针代替钢针, 头皮针等。目前国外已开发了不少产品,可归纳为以下几类: 一是无针头的产品, 如无针头的静脉通路装置, 由于其减少了针头的使用频率,使得与之相关的针刺伤减少43%。二是具有安全保护性装置的产品, 如可收缩针头的注射器, 带保护性针头护套的注射器,针头可自动变钝的注射器, 将针头设计在一个硬的塑料腔内的静脉导管接头等等,这类产品的共同特点是针头在使用后或使用时与使用者处于隔离状态, 从而使针刺伤的发生率减少了76%。三是个人保护产品,如外科医生使用的顶针, 用于单手将针头套上针帽的装置等。四是锐器收集箱的使用也是预防针刺伤的一个行之有效的工程控制法。但研究表明,虽然产品是为减少针刺伤而设计的, 但使用不当, 如安装位置不当, 不能及时更换、可视性差等, 也可成为针刺伤的危险因素。
5.4建立健全的针刺伤管理制度改善医疗操作环境, 使用安全医疗设备和建立锐器伤处理原则和反馈制度, 制定一系列相关防护措施,有助于主管部门及时掌握锐器伤信息, 做好追踪和监控
工作。
5.5发生针刺伤的处理原则
5.5.1发生锐器伤应立即在伤口旁轻轻挤压, 尽可能挤出伤口处的血液, 用肥皂水或流动水进行冲洗伤口5～10min,用安尔碘消毒后包扎伤口。
5.5.2尽早检测抗体及报告口①立即对受伤者及病人进行HBV、HCV、HIV抗体检测; ②误伤者2d内注射破伤风抗毒素;③对于受到HBV感染的针刺伤者24h内接种高价免疫球蛋白家全套乙肝疫苗; ④对于HCV感染的针刺伤者应注射干扰素300U/L,共3d, 观察6～9个月; ⑤确认感染HIV阳性者应及时向HIV职业暴露安全储备点报告进行风险评估, 确定用药的必要性及方案,在医师指导下运用抗病毒制剂或3种药物联合化疗, 最好在2h内服药, 能将感染从0.3%降至0.06%,暴露后4周、6周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
5.5.3心理护理王红红等的调查发现被锐器伤后有52.4%的护士感到害怕, 别人诉说顾虑占39.1%, 半数以上的护士伤后心理感到害怕,这说明在医护人员职业暴露发生后得到专家的心理咨询和相应的处理和治疗有利于缓解受伤后的心理伤害。
综上所述,通过采用安全性能提高的医疗器材, 增强对锐器伤的防范意识, 纠正导致锐器伤的高危行为, 学习发生针刺伤后的处理措施,达到进一步减少针刺伤的发生, 提高职业安全的目的。 关注猪流感 评估流感大流行的严重性来源：世界卫生组织(2009-05-15 17:31:35) 世卫组织：用抗病毒药物治疗甲型H1N1流感(2009-05-11 19:51:59) 甲型H1N1流感预防药方公布(2009-05-0918:55:24) 应对猪流感我能做什么内容来源世界卫生组织网(2009-05-06 20:07:12) 防控甲型H1N1流感乘坐公共交通工具注意事项转载(2009-05-0518:28:16) 防治猪流感凉茶药方 转载(2009-05-0219:57:45) 于猪流感的常见问题来源世界卫生组织网站(2009-05-01 00:42:08 |
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