爱华网导尿管相关尿路感染(catheterassociated urinary tr act infect ions , CAUTIs)一般多无症状,如出现症状其程度轻重不一, 自发热、尿道炎和膀胱炎到急性肾盂肾炎、肾瘢痕、结石形成和血流感染。如果不进行治疗, 可导致脓毒症,甚至死亡。同时由于导尿管表面细菌生物膜的形成,增加了病原菌对抗宿主免疫功能和耐抗菌药的能力, 从而使CAUTIs易于复发并长期发病。
一、CAUTIs的病原学
尿道口周围皮肤细菌培养、中段尿培养和拔管后导尿管尖端细菌培养的细菌种类分布大致相似。短期留置导尿( 少于7 d)培养所获病原体以大肠埃希菌最为多见,次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属及念珠菌属。短期留置导尿所致的无症状菌尿一般为单一菌感染,约15%为复数菌感染, 菌种与当地医院及社区病原体的流行情况密切相关。长期留置导尿( 超过28d)培养所获病原体主要为大肠埃希菌,其次为斯氏普罗威登菌、摩根摩根菌等。酵母的感染率亦高。长期留置导尿引起菌尿症的概率几乎达100%,多为2种或2种以上病原菌所致混合感染( 95%) , 菌落计数均可105CFU/ mL。
二、易感因素
多因素分析证明CAUTIs 的易感因素有: 1.导尿管使用时间较长;2.密闭导尿系统的损坏; 3.未全身使用抗菌药;4.女性;5.老年人。女性患者因为尿道短及尿道周围细菌高定植率, 发生CAU TIs的概率较男性高1倍。欧洲和亚洲指南常见的危险因素:1.女性;2.糖尿病;3.慢性消耗性疾病或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂, 机体抵抗力低下; 4.尿道周围细菌定植;5.导尿管、集尿袋及尿道活瓣的放置; 6.反复打开密闭式引流系统或集尿袋高于膀胱水平; 7.肾功能不全,导尿管护理不当及未进行抗菌药治疗; 8.导尿管留置时间( 此为最重要的危险因素, 每留置1d 发生菌尿症机会增加5%~ 10%,保留导尿48h后菌尿症的发生率可达90%。
三、发病机制
留置导尿管细菌生物膜的形成最为关键生物膜是细菌吸附于生物材料或机体腔道表面, 分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白,将自身包裹于其中而形成的膜样复合物, 不同于单个浮游状态细菌的存在方式。留置导尿管为尿路病原菌的定植提供了一个黏附平台,导尿管的插入可能损伤尿道黏膜, 从而有利于细菌黏附。此外留置导尿管扰乱了宿主正常的防御机制, 造成膀胱过度充盈和排尿不全,而残余尿量增多更有利于细菌生长。
四、临床表现
多数患者为无症状性菌尿,仅20% ~ 30% 的导管相关性菌尿患者出现非特异性临床症状,表现为发热、排尿困难、尿失禁、尿频、尿急、尿痛、血尿、尿液浑浊及恶臭, 偶有泡沫尿( 念珠菌发酵尿中糖份所致) , 肋脊角压痛,外周血白细胞计数升高。不足5%的短期留置导尿相关性菌尿症可继发血流感染,占医院获得性血流感染的15%,成为第2大原因。约1/4菌尿症在持续留置导尿10d后发生上行性感染,如急性肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎及精囊炎等。留置导尿管引起的急性肾盂肾炎并非少见, 典型临床表现为畏寒、发热、腰痛等症状,当机体对病原菌的免疫反应减弱时, 可无症状或体征, 临床不易诊断, 但可发生肾功能损害 。
五、诊断
美国医院获得性尿路感染诊断标准为: 尿急、尿频、排尿困难等伴发热,尿培养菌落计数105CFU/mL,培养病原微生物不超过2种。但在插入导尿管的情况下,典型的感染症状和体征( 菌尿、脓尿和耻骨上疼痛)对于诊断来说并不可靠。许多革兰阴性菌和某些阳性菌有将尿液中硝酸盐转变为亚硝酸盐的能力( 肠球菌属、腐生葡萄球菌和不动杆菌属除外) ,亚硝酸盐还原试验阳性表明尿液中存在细菌感染。插导尿管者菌尿症多无症状并且在导管拔除后症状常可消失。尿液白细胞酯酶阳性提示脓尿可能,尿道受到导尿管刺激的情况下也可以出现脓尿。尿路病原菌如奇异变形杆菌产生的尿素酶可以使尿液由酸性变成碱性, 白细胞发生溶解,使患者在感染的状态下尿液白细胞计数并不上升。此外, 导尿管本身可能导致耻骨上方疼痛, 对CAUTIs的诊断具有一定意义。患者一旦出现相关感染症状,需从新近插入的无菌导尿管或耻骨上膀胱穿刺处留取标本进行尿液分析和病原体培养。若连续2次尿培养分离出相同病原菌, 细菌计数>100CFUmL或经抗感染治疗后细菌计数< 105CFU /mL, 同时尿液中存在异常红细胞( 血尿,RBC> 5 /HP) 和白细胞( 脓尿, WBC>10/mL ) 即可诊断为CAUTIs。
六、治疗
患者一旦出现尿路感染症状, 应尽可能拔除导管并进行经验性治疗, 若仍需留置导尿管者, 应予以更换。由于长期插管的CAUT Is患者常为复杂菌感染、细菌耐药程度高、且存在细菌生物膜形成。轻症患者可选用敏感药物治疗, 膀胱炎的疗程为5~ 7d, 其中低于65岁的女性患者应在拔除导尿管后继予抗感染治疗3d。上尿路感染的疗程为10~ 14 d。重症患者先予静脉给药,病情改善后改为口服。对于发热或者无法口服药物的患者可静脉给药14~ 21d。念珠菌菌尿症通常不需要抗真菌治疗,但尿标本中多次分离出念珠菌或者有伴随症状者应进行治疗。经验治疗CAUTIs的静脉用药物有头孢曲松、头孢他啶、内酰胺酶抑制剂复方( 如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等)、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类等抗菌药。如果患者仅为短期导尿病情较轻, 或单一菌感染,亦可选用复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类药物或呋喃妥因治疗。口服或静脉用复方磺胺甲口恶唑,可以有效地干扰除假单胞菌和肠球菌外尿路致病菌的叶酸代谢。氟喹诺酮类药物可以抑制细菌DNA 旋转酶,减少生物膜形成,并且可在尿液达到较高的药物浓度,对假单胞菌属、变形杆菌属及其他耐药的革兰阴性菌均有效,呋喃妥因可治疗除假单胞菌和变形杆菌属以外的病原菌所致的尿路感染。长期插管的感染可能是复数菌感染,一般选用复方磺胺甲口恶唑或头孢呋辛,重病患者需要氨苄西林、舒巴坦、第三代头孢菌素类抗生素、氨曲南联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物。大环内酯类抗生素虽然无抗铜绿假单胞菌活性,但对生物膜的通透性较高, 可抑制藻酸盐( 胞外基质) 和毒力因子的产生, 减少细菌黏附, 调节免疫,与抗铜绿假单胞菌药物具有协同作用。念珠菌感染多选用氟康唑, 对氟康唑耐药菌株可选用两性霉素B 或氟胞嘧啶。通常不推荐两性霉素B膀胱灌洗, 但治疗氟康唑耐药的念珠菌属, 特别是光滑念珠菌、克柔念珠菌感染可能有效。如果疗效欠佳和( 或)疑有复杂性或复发性肾盂肾炎或泌尿系结石,应进一步行影像学检查。存在尿路结石者应进行外科干预。
