爱华网颜文伟教授新讲
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目前，我只能借邻居家的电脑偶尔上一次网站，复制下电话咨询的资料。所以，仍然不能给大家回答提问。如果在电话咨询后，有一些紧急的问题，可以写在我的最新文章的‘评论’里，或请热心的老绵羊或若水转达。我在此谢谢她们了。
我已停止门诊，请千万勿来上海！我决定把主要精力放在网站上，为病家解忧排难。你们可以打4006606120联系电话咨询。一般说，就精神科而言，通过电话进行精神检查，与门诊的效果几乎一模一样。如果需要的话（例如确定是否TD），可以要求网站把照片或短小视频传送到我的邮箱，我可以预先阅看。如果是上海的、或外地的已来上海，可找我学生项志清副主任医师（宛平南路600号精神科门诊，每周三下午），她会像我一样地接待你；实在有病情疑难之处，她会直接与我联系。也可以每周二下午，去上海市浦东新区三林路165号浦东新区精神卫生中心门诊，找秦虹云医师，她也可以代替我继续为你进行诊治和处方。如果只要配药，可以直接去零陵路（双峰北路口）的宝岛药房配药，或电话13916796339，与该药房叶经理联系，请她邮寄。
请电话咨询的病家必须填写患者的‘姓名’‘性别’‘年龄’和‘地区’（不是填写人的姓名！）。这些都是保密的。否则，我没有办法存档以备查询。如果能够先提供简单病史，就可以节省很多时间用来进行精神检查。如今有不少人不写姓名，不写病史，那就浪费了通话时间，也就是浪费了钱。有的人联系了通话时，但是患者却不在旁边，岂不是白费！
电话咨询时，千万不要让患者走开，我与患者的谈话就是精神检查，这是最重要的。我一般先向家属补充了解一些书面材料不足的地方。然后与患者谈话。最后，再与家属讨论诊断和治疗方针。特别是最后的讨论，有的话，不应该让患者直接听到；所以，不应该用‘免提’。我与患者谈话的长短，根据需要，如果我觉得已经可以作出诊断，我就不再多罗嗦了。请你们不要误会，并不是说，讲多了，他们的病就会好了。我不是达赖或班禅，摸一摸头顶就能够治好病！我是医生，首要的是搞清诊断，才能确定正确的治疗方案。
如果病家想写感谢信，请不要写在我的文章后面。可以在左下方“颜文伟大夫的患者投票”栏里，按病种（例如精神分裂症）。再按‘感谢信’。或在“颜文伟大夫的信息”栏，按‘感谢信’旁的？封处。
如果你们要看我以前的文章，可以上这个网址：ishare.iask.sina.com.cn/f/8962968.html
千万不要再把精神分裂症这个疾病的‘整体’，分割成‘阳性、阴性、幻听、妄想’
一个个‘症状’来看待
发表时间：2010-10-16发表者：颜文伟 (访问人次：0)
记得我曾写过一篇有关阳性和阴性症状的文章，但是还有不少病家为此提问，所以，在此再作解答。
当初美国的艾菊生（NancyAndreasen）教授提出把精神分裂症的症状分为阳性和阴性两类，这只不过是一种良好的意图和愿望。但是，这种分类方法，在精神分裂症的病理或病理生理上，并没有什么可靠依据；它对于病因的探究、没有什么帮助；对于治疗，也没有什么实用价值。因为我们治疗的是‘精神分裂症’这个疾病的整体，不是治疗‘阳性’、‘阴性’等一个一个的症状。就像治疗肺炎，我们应该用抗菌素治疗‘肺炎’，而不应该只用止咳药治疗‘咳嗽’、用退烧药治疗‘发热’。细菌有阳性、阴性之分；抗菌素有专门治疗阳性菌的青霉素，有专门治疗 阴性菌的链霉素。但是，精神分裂症不是细菌感染，抗精神病药并不是抗菌素；世上没有专门治疗精神分裂症阳性症状的药物，也没有专门治疗阴性症状的药物。上海市精神卫生中心精神科颜文伟
所谓精神分裂症的阳性症状就是指‘幻觉、妄想、和怪异行为’。阴性症状是指‘情感平淡、兴致缺失、意志减退、言语减少、和注意不集中’。其实，每个精神分裂症患者，在发病之初，个个都有阳性和阴性两类症状。每个精神分裂症患者，在出现幻觉妄想的时候，他还会对父母含情脉脉吗？还会考虑自己的学业和前途吗？还会集中思想念书吗？他们对自己所表现的那些‘阴性症状’，也像对阳性症状（幻觉妄想）那样，一概不予承认。他们自认为很正常，也就是说，‘没有自知’。他们根本不会诉说自己‘情感淡漠’、或‘思想不易集中’；而是父母家人觉得他们有如此表现。这才是所谓的‘阴性症状’。一般说，经过治疗后，如果幻觉妄想等阳性症状真正消失了，阴性症状也就一起好转了。但是，如果阳性症状并没有完全消失，只是淡化了；那么阴性症状也不会消失，而会持续下去。如果疾病拖延到了慢性，幻觉妄想等阳性症状往往会变得不太明显，那时候，所表现出来的比较明显的‘不正常’，就只是这些阴性症状了。但是，即使到那时候，他们还不会承认自己不正常，也根本不会主诉自己‘情感淡漠、思想不易集中’等等表现。
一百年前，在克雷普林（Kraepelin）和勃鲁勒（Bleuler）的年代，他们发现有的精神分裂症患者，没有阳性症状、只有阴性症状，就把这些病例称为‘单纯型’（其实他们那时候看到的病人，已经是到了慢性阶段的精神分裂症病例）。这一百来年的医疗实践事实证明，并不是这些病人在发病当初没有阳性症状，而只是他们当时的阳性症状没有被人发现而已。
就举前几天一个电话咨询的病例来说明这个问题：
原来是一个很好学的男孩子，近一二年来，家长觉得他思想不集中，学习成绩下降，不敢与人接触，畏畏缩缩，吃饭时往往把东西吐出来、看看后再吃。因为没有发现阳性症状，当地医生诊断他为‘单纯型精神分裂症’。9月12日，父亲把他带来门诊，要求我加号；实在太晚了，我也实在太疲惫了，只能请他以后通过电话咨询解决。后来他就去找了另一位教授看了，也说是‘单纯型’，给吃安律凡（进口的阿立哌唑），没见效果。10月8日，与我通电话。我态度和蔼地、轻声轻气地问孩子：“是不是常常听到一些不太清楚的声音在跟你讲些什么？”他就很自然地像谈家常地告诉我，“已经有一年多了，常常听到一些不太清楚的讲话声音，实际上有的内容与自己没有关系；但是总觉得似乎不太安全，似乎要被人加害，但又讲不清楚。至于吃东西要吐出来看看，也就是这个道理”。这不是很清楚了吗？实际上他有幻听，也有刚开始形成的妄想（这种‘不安全感’就是精神病学教科书上写的‘还没有结晶形成的妄想’）。我看问题出在：1）有些医生太相信有所谓‘单纯型’的说法、而没有自己的主见；2）他们没有掌握比较好的检查技术，因此没有发现应该可以检查出的症状；3）或许他们没有足够的耐心，没有足够的时间。由于医生没有发现他的幻听和妄想，就简单地下了一个‘单纯型精神分裂症’的结论。我在电话里告诉这位父亲，我已经不看门诊了，建议他周三下午去找我的学生项志清副主任，她会照我的方法用奥氮平治疗的。毕竟还不到2年，还有希望得到临床痊愈的机会。
再举一个例子，是以前曾经多次在网上咨询过（可能大家还记得）的病例；网名是景德镇某某。他女儿的主要症状是不去念书，成天对着镜子整理头发，没完没了，甚至几个钟头。他还拍了一段录像传给我看。我一看，就知道是精神分裂症，一定有幻觉或妄想。但是，当地的精神科医生认为她没有幻听，所以说是‘单纯型’。通电话那天，患者父亲也请那位医生在一起旁听。我在通话时，直截了当、开门见山地问她:“有人在说你不好看，对吗？”这下子，她就承认了，说：“就因为听到人家在评论我不好看，所以要照镜子”。看来的确是幻听！于是，大家一致同意：的确有幻听，因为幻听而不断照镜子。后来经过奥氮平治疗，出现过一次癫痫，因此家长没敢用足奥氮平的剂量，但又犹豫不决，不敢做电疗。好久没有听到他的消息了，不知道如今怎样了？很可能，她已经被‘单纯型’这个名词、拖成慢性了、难治了。
为此，我在此再一次提醒病家和医生，不要再拘泥于‘阳性’和‘阳性’了。我们的目标是治疗精神分裂症这个疾病的整体，不是治疗幻听、妄想、或意志减退等一个一个的症状。世界上没有专门治疗阴性症状的药物。美国精神卫生研究所的研究结论写得很清楚了：“治疗精神分裂症阳性症状比较有效的药物（例如氯氮平、奥氮平、氨磺必利），对于阴性症状也一样有效；对于阳性症状疗效不够好的其余药物，对阴性症状也没有治疗效果”。
在这里顺便再说一说，怎样区分所谓‘阴性症状’（及‘认知障碍’）与‘药物副反应’的问题：
10月9日一位女士电话咨询，说“发病时觉得自己很伟大，认为在墙上有人用摄像头在看自己等等，经过喹硫平和齐拉西酮治疗后，这些阳性症状都消失了。但是这两年来越来越觉得自己渐渐地遗忘了以前学过的知识，再看时觉得很陌生，似乎再也拿不起来了；还觉得自己不是以前的自己了，对未来和人生都没有了目标，脑子也空空的，想不出什么东西，东西越忘越多，什么也学不成了”。她问我，“是不是已经衰退了？”我告诉她：“如果这些现象，都是别人观察到、而你自己却不承认的，那就是‘阴性症状’，就是所谓的‘认知障碍’，就是‘衰退’。如今，这些都是你自己主诉的、都是你自己所认识到的问题，那就不是阴性症状了，而是药物所造成的，是药物的副反应”。我们应该认识到，区别二者的要点是：患者对于副反应，必然有清楚明显的认识，必然迫切地要求解决、要求改进。如果是疾病所致之阴性症状或认知障碍，患者就没有自知，自己不认识，也不会要求解决、不会要求改进。
我记得举过这样一个例子：山西的一位女高中生，患了精神分裂症，用利培酮治疗后已见好转。但是北京某主任医生却把她的药物副反应误认为阴性症状，于是再三加大利培酮剂量，结果适得其反，历时两年，越治越重。来到我门诊时，我发现她原来的幻听妄想等阳性症状早已消失，自知力也已经完全恢复，疾病已经达到临床痊愈的程度。她自己所主诉的‘情感淡漠、注意不集中、脑子开不动’，实际上都是药物的副反应。我给她停了利培酮，换了五氟利多，加用了氟西汀，什么问题都得到了解决。但是，毕竟三年高中，实际上只念了一年；高考只考上了‘二本’。如今已在大学里念书，就只用那么一点点五氟利多维持，学习生活得很好，一切正常。
我又曾举过一个例子：一位女病人，经过利培酮治疗，幻觉妄想都已消失，但是觉得‘注意不集中、脑子开不动’，经治医生认为是阴性症状，给予利培酮长效针剂注射，每2周1次。注射4针后，情况更见严重，头部像被什么东西‘紧紧裹住’那样地难受。那位医生把她介绍给一位教授进行会诊，居然被认为是‘躯体幻觉’，于是再继续注射了4针。然而，情况日益严重，患者声称‘难受得想自杀’。来到我门诊时，我观察到，患者原先所有的幻听和妄想都早已消失，而且已有充分自知，愿意治疗，要求预防复发。但是她诉说，头部像被什么东西紧紧裹住的那种感觉，使她痛不欲生。我认为，这是利培酮的副反应；毅然决定停用利培酮，改用一点点五氟利多维持。我明确地告诉她：“疾病已经临床痊愈，目前的问题只是药物所致之副反应；但是，我们没有办法立即把它消除，必须等待药物完全排泄。抗精神病药的排泄本来就相当缓慢，长效制剂的排泄就更缓慢，它所造成的影响更需要很长时间才能恢复”。我又给她服用了氟西汀。结果，十足花了近八个月，才完全解决了这个问题。如今，她已经完完全全恢复正常，与病前没有任何区别，只是每天需要吃那么一点点五氟利多，以期预防复发。
在这里必须再三说明的是：若要想达到这一步，就需要时间，需要较长时间。因为体内所剩余的原先应用的药物、和它所曾经造成的影响，有可能会持续半到一年、甚至更久，只能等它慢慢地排泄，慢慢地复原。患者或家长，都应该有所理解，应该有足够的耐心。
最后，再重复强调一遍：
1、请精神科医生和病家，千万不要再把精神分裂症这个疾病的‘整体’，分割成‘阳性、阴性、幻听、妄想’一个个‘症状’来看待（就像把肺炎分割成咳嗽、发热、胸痛等等）。治疗精神分裂症是治疗疾病这个‘整体’，不是治疗一个一个的‘症状’。
2、千万不要把患者自己主诉的一些药物副反应（例如脑子开不动、没有感情、思想不集中、不想做事情、没有兴趣，或其他问题），误认为‘阴性症状’或‘认知障碍’。前者是患者自己的主诉，是患者自己认识到的、要求解决的问题；后者则是家属所观察到的现象，而患者却并不认识、完全没有自知，或者根本予以否认，也不要求解决的。
顺便提一下，因为我已停止门诊，不少病家询问，如何才能配到药物的问题。我看有以下几个办法，可供选择：1、每周三下午，去上海市宛平南路600号上海市精神卫生中心精神科门诊，找项志清副主任，她可以代替我继续为你进行诊治和处方；2、每周二下午，去上海市浦东新区三林路165号浦东新区精神卫生中心门诊，找秦虹云医师，她也可以代替我继续为你进行诊治和处方；3、直接去零陵路（双峰北路口）的宝岛药房配药，或电话13916796339，与该药房叶经理联系，请她邮寄。
最新抗精神病药双盲对照分析研究
发表时间：2010-10-16发表者：颜文伟
2009年10月至2010年3月，德国学者Komossa与Leucht等，收集了全世界已公开发表的第二代抗精神病药治疗精神分裂症的双盲对照研究资料共94篇，计19894病例，进行荟萃分析，比较它们的疗效和副反应，结果如下：上海市精神卫生中心精神科颜文伟
1、奥氮平与其他第二代抗精神病药治疗精神分裂症的比较
Olanzapine Versus Other Atypical Antipsychotics ForSchizophrenia. Komossa K, Rummel-Kluge C, HungerH, Schmid F, Schwarz S, Duggan L, Kissling W, Leucht S.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar17;3:CD006654.
摘要：作者分析了50 篇双盲对照研究，共 9476病例。奥氮平的临床疗效明显较阿立哌唑、喹硫平、利培酮、或齐拉西酮好，但与氨磺必利或氯氮平相似。除氯氮平外，其余药物所致体重增加，均不如奥氮平那么多；血糖和胆固醇的升高也是奥氮平较多。与喹硫平相比，奥氮平的锥外副反应稍多，但与利培酮或齐拉西酮相比，则明显较少。与阿立哌唑、氯氮平、或喹硫平相比，催乳素的升高稍多些，但比利培酮明显较少。作者的结论:与其他第二代抗精神病药相比，奥氮平的疗效较好。
2、喹硫平与其他第二代抗精神病药治疗精神分裂症的比较
Quetiapine Versus Other Atypical Antipsychotics ForSchizophrenia. Komossa K, Rummel-Kluge C, SchmidF, Hunger H, Schwarz S, Srisurapanont M, Kissling W, LeuchtS. Cochrane Database Syst Rev.2010 Jan 20;(1):CD006625.
摘要：作者分析了21 篇双盲对照研究，共 4101病例。与奥氮平或利培酮相比，喹硫平的疗效较差。与氯氮平或齐拉西酮的疗效比较资料，尚不够统计要求。与奥氮平相比，喹硫平的运动障碍、体重增加、及血糖升高均较少；但QTc延长较多。与利培酮相比，运动障碍、催乳素升高均较少，但胆固醇升高较多。与齐拉西酮相比，锥外副反应及催乳素升高较少。作者的结论:多数患者服用喹硫平几周后，往往自行停药，而服用氨磺必利、阿立哌唑者较少出现如此情况。
3、氨磺必利与其他第二代抗精神病药治疗精神分裂症的比较
Amisulpride Versus Other Atypical Antipsychotics ForSchizophrenia. Komossa K, Rummel-Kluge C, HungerH, Schmid F, Schwarz S, Silveira da Mota Neto JI, Kissling W,Leucht S. Cochrane Database Syst Rev.2010 Jan 20;(1):CD006624
摘要：作者分析了10篇双盲对照研究，共 1549病例。氨磺必利的疗效与奥氮平及利培酮相似，远比齐拉西酮为好。氨磺必利的体重增加，比利培酮或奥氮平少得多。氨磺必利的锥外副反应与奥氮平或利培酮相比，没有明显差别。作者的结论:氨磺必利比齐拉西酮有效；在体重增加等方面，比奥氮平或利培酮较易为患者接受。
4、齐拉西酮与其他第二代抗精神病药治疗精神分裂症的比较
Ziprasidone Versus Other Atypical Antipsychotics ForSchizophrenia. Komossa K, Rummel-Kluge C, HungerH, Schwarz S, Bhoopathi PS, Kissling W, Leucht S.Cochrane Database Syst Rev.2009 Oct 7;(4):CD006627.
摘要：作者分析了9篇双盲对照研究，共 3361病例。齐拉西酮组半途停药的病例较对照药物为多(占59.1%)，看来齐拉西酮比奥氮平或利培酮难于为病家所接受，但与其余药物相似。齐拉西酮的疗效不如氨磺必利、奥氮平、或利培酮。其体重增加效果，比奥氮平、喹硫平、或利培酮为轻。齐拉西酮的锥外副反应比奥氮平多；催乳素升高比喹硫平多，但比利培酮少。作者的结论:看来，齐拉西酮的疗效不如氨磺必利、奥氮平、或利培酮；其主要优点只是体重增加不明显。
5、阿立哌唑与其他第二代抗精神病药治疗精神分裂症的比较
Aripiprazole Versus Other Atypical Antipsychotics ForSchizophrenia. Komossa K, Rummel-Kluge C, SchmidF, Hunger H, Schwarz S, El-Sayeh HG, Kissling W, Leucht S.Cochrane Database Syst Rev.2009 Oct 7;(4):CD006569.
摘要：作者分析了4篇双盲对照研究，共 1404病例。阿立哌唑组半途自行停药的病例较对照药物为多(占38.5%)。与奥氮平相比，阿立哌唑疗效较差，而胆固醇升高、体重增加、嗜睡、及催乳素升高等副反应较少。与利培酮相比，疗效近似；而肌张力障碍、QTc异常、催乳素升高、胆固醇升高等副反应较少。阿立哌唑组的震颤较多。作者的结论:看来，阿立哌唑的疗效不如奥氮平。其疗效与利培酮近似，但副反应较少。与其余第二代抗精神病药的比较，尚无足够资料可供统计分析。
我把两张图附在这里，提供大家参考：它们并不是本文的一部分。这是美国国立精神卫生研究所（NIMH）的研究，把所有已经公开发表的第二代抗精神病药与标准药进行疗效对比。图上的负数越大，表示药效越好。在-0.2那条虚线上方的，都是疗效比标准药好的药；越在上面的，疗效越好。标准药是指氟哌啶醇12毫克或氯丙嗪600毫克。上面一个图，是包括药厂自己提供的资料。药厂往往会自吹自擂，所以研究者把药厂自己提供的材料剔除后重新分析，得出下图。说明有些药厂的确有造假现象。因此，下面一图的资料更为可信。这个材料与本文的材料，有些不同：本文是把某一个药与其他一种第二代抗精神病药作双盲对照，不是与标准药比较。
我是把这两张图附在这里，提供大家参考的，并不是本文的一部分。这是美国国立精神卫生研究所（NIMH）的研究，把所有已经公开发表的第二代抗精神病药与标准药进行疗效对比。图上的负数越大，表示药效越好。在-0.2那条虚线上方的，都是疗效比标准药好的药；越在上面的，疗效越好。标准药是指氟哌啶醇12毫克或氯丙嗪600毫克。上面一个图，是包括药厂自己提供的资料。药厂往往会自吹自擂，所以研究者把药厂自己提供的材料剔除后重新分析，得出下图。说明有些药厂的确有造假现象。因此，下面一图的资料更为可信。这个材料与本文的材料，有些不同：本文是把某一个药与其他一种第二代抗精神病药作双盲对照，不是与标准药比较。
有关氨磺必利的知识
发表时间：2010-10-16发表者：颜文伟 (访问人次：5)
氨磺必利是舒必利的换代产品。舒必利是治疗精神分裂症的老药，它的优点是锥外副反应很少，缺点是生物利用度不够高，不一定保证能够进入脑组织，所以有的患者疗效好，有的差；而且催乳素高，会引起月经异常。氨磺必利是这个家族的新产品，改进了透过血脑屏障的能力，所以能够很好地进入脑组织，疗效明显提高，远比舒必利好，与奥氮平、氯氮平相似。其余反应与舒必利差不多，对月经也有一些影响。治疗剂量与舒必利相似，至少800毫克，可以加到1200毫克。因为没有什么严重的不良副反应，可以在1周内加足剂量，没有问题。上海市精神卫生中心精神科颜文伟
以下是2010年3月“氨磺必利与奥氮平的双盲对照研究”以及2010年1月“氨磺必利与其他第二代抗精神病药治疗精神分裂症的比较”的摘要：
1、氨磺必利与奥氮平治疗精神分裂症的双盲对照研究
Bhowmick S, Hazra A, Ghosh M（Aust N Z J Psychiatry. 2010Mar;44(3):237-42.）
共39例氨磺必利与38例奥氮平做双盲对照。最后的BPRS评分，奥氮平组稍低于氨磺必利组。氨磺必利组的失眠与震颤副反应稍多些，奥氮平的体重增加与嗜睡较多。
2、氨磺必利与其他第二代抗精神病药治疗精神分裂症的比较
Amisulpride versus other atypical antipsychotics forschizophrenia. Komossa K, Rummel-Kluge C, HungerH, Schmid F, Schwarz S, Silveira da Mota Neto JI, Kissling W,Leucht S. Cochrane Database SystRev. 2010 Jan 20;(1):CD006624
作者分析了10篇双盲对照研究，共 1549病例。氨磺必利的疗效与奥氮平及利培酮相似，远比齐拉西酮为好。氨磺必利的体重增加，比利培酮或奥氮平少得多。氨磺必利的锥外副反应与奥氮平或利培酮相比，没有明显差别。作者认为:氨磺必利比齐拉西酮有效；在体重增加等方面，比奥氮平或利培酮，较易为患者接受。
