爱华网氨茶碱(Aminophyline)是茶碱与己二胺的复合盐，具有解痉、止喘、强心、利尿及兴奋中枢的药理作用，自1936年开始运用于临床以来，迄今仍是临床治疗支气管哮喘急性发作的常用首选药物［1］。由于其治疗作用血浓度范围窄，10～20mg/ml为合适治疗浓度，超过20mg/ml时则中毒反应逐渐增多，而且对氨茶碱作用的个体差异也较大［2］，因此因氨茶碱不良反应致死的病例国内外已有较多报告［1～6］，但法医学文献上尚未见专题报道，现结合病例报道如下。
氨茶碱毒性反应致死一般有3种情况：(1)药物过量中毒：多见于小儿，如误服或用药过量。本文例1两名小儿所用剂量因浓度过高，分别为治疗量的50倍和20倍。氨茶碱中毒致死剂量尚不明确，而且个体差异亦大。Soiffer分析33例5个月～6岁的中毒儿童，直肠内给药10～40mg/kg，口服83～90mg/kg，静注6～7mg/kg，肌注17～28mg/kg可致中毒，甚至死亡［3］。（2）治疗量所致中毒：多见于成人，绝大多数为静脉注射时发生。可发生在注射过程中，或注射后2～5min，少数也可在注射后10min发生。突然发生高度呼吸困难或呼吸心跳骤停、痉挛或休克死亡。本文例2、3、4所用氨茶碱均为治疗量，例2中毒发生在静脉注射后2min左右，例4发生在注射过程中。少数中毒反应也可发生在肌注时，如例3。(3)过敏反应：多为皮肤湿疹、红斑样药疹、荨麻疹或伴哮喘，严重者也可因过敏性休克而死亡。但单纯因过敏反应而死亡者罕见。本文除例1为药物过量外，例2、3、4均有20余年哮喘反复发作病史，多次用过氨茶碱，显然不好用过敏性休克解释死因。
关于静脉注射治疗剂量(一般0.25g)的氨茶碱为何能引起重度中毒反应甚至死亡的机制和原因尚不清楚。一般认为静注速度过快是主要原因。如此可使氨茶碱在心脏和其他重要器官内局部浓度过高，而引起心律失常、心室纤颤、呼吸抑制等而致死。动物实验证实，在静注同样浓度氨茶碱条件下，注射速度愈快，实验小鼠的死亡率愈高［7］。因此美国药典规定氨茶碱仅供静脉点滴。《中国药典》1995年版［8］也规定静脉注射时先加50%GS20～40ml稀释到30～50ml，注射时间要在15～20min以上，例2和例4静注时间均在8min左右，也说明静注过快是引起治疗量重度中毒和死亡的主要原因。有人认为药物浓度也是一个因素，因此提出注射时要充分稀释。例4用40mlGS稀释仍发生死亡，看来浓度较高不是导致中毒反应死亡的主要原因。严格掌握静注的适应证也是预防中毒反应的要点之一。心脏器质性疾病(冠心病、肺心病等)、严重呕吐、缺氧、甲亢、低血压、血容量不足等患者都被认为应忌用氨茶碱静注。例2心脏虽然仅轻度肥大、重量增加，但心室壁显著增厚，右心室壁达0.9cm，说明其已有肺心病的改变；例2和例4肺气肿并两肺与胸壁粘连，例2两侧胸膜腔完全闭塞；加上肺内小支气管痉挛或（和）黏液分泌物增多，其缺氧状态肯定明显。这些心、肺疾病使对氨茶碱的敏感性增高，对毒性反应的耐受性减低。分析该2例心肺疾病促进了死亡的发生。文献介绍，氨茶碱不能与麻黄碱、肾上腺素、咖啡因、可拉明等同时使用，因为它们之间有协同作用，可加重氨茶碱的毒性。例2和例4在静注氨茶碱前分别喷用过数次肾上腺素溶液和“哮喘灵”(肾上腺素?)喷剂，也可能此是该两例静注氨茶碱迅速死亡的原因之一。
因氨茶碱毒性作用的死者，其死亡急骤，故尸检时除其原有的疾病(如肺气肿、哮喘、肺心病、慢性支气管炎等)外，仅能检见急性死亡的一般征象，各器官普遍淤血。即使如此，也不能轻视系统尸检的意义。通过尸检有利于排除或与其他可能引起猝死的器官病变相鉴别。
心血氨茶碱浓度的定量检测，也有助于判断是否确系氨茶碱中毒的鉴定，但要注意个体差异性。静注导致氨茶碱严重毒性反应而死亡，从而引起医疗纠纷并非少见，其发生往往与医生缺乏这方面的医学知识和经验有关，属于医疗过程中能够预料和可以避免的并发症，虽然其发生也许存在某些过敏或类过敏反应的因素，但其本质是医疗过失或医疗事故，而真正氨茶碱过敏反应性休克死亡是罕见的。
以往由于对此缺乏认识，也曾错误将其鉴定为疾病死亡。据我们所知，大多数法医病理工作者还没有清楚认识静注氨茶碱的严重危害为医疗过失的一种死因。请同行提高对其危害的认识，减少鉴定失误。
尽管氨茶碱副反应较多，有效安全血浓度范围较窄，但随着对茶碱类药物作用机制的深入研究和大量临床经验的积累，人们对此类药物已经有了更深的了解，临床使用也更成熟，效果也较好。因此，到目前为止，茶碱类药物仍是治疗哮喘的重要药物。尤其缓解茶碱对控制夜间哮喘发作更有效。氨茶碱与β2受体激动剂如沙丁胺醇(舒喘灵)或与皮质激素等联合应用，在抗过敏性炎症和解痉方面均有很好的协同作用，舒喘灵和皮质激素的剂量也可减少。近年来随着制造工艺的不断改善，又出现了一些治疗效果好，副作用较小的长效缓释剂或近代释制剂。因此，目前临床上使用茶碱类药物仍相当普遍，只要注意用药个体化，注意防止各种副反应的发生，有条件者可监测其血药浓度，那么茶碱类药物仍将是一个有效、安全和深受欢迎的药物。
氨茶碱的应用注意事项：(1)由于氨茶碱呈碱性(pH值近9.6)，口服后对胃黏膜有刺激作用，因此剂量不宜过大，也不宜频繁给药。为减少对胃黏膜的刺激，可予饭后服用。有溃疡病病史者不宜使用。(2)氨茶碱含茶碱85%，茶碱的有效血浓度为每毫升10～20μg，低于每毫升5μg则疗效差，高于每毫升20μg易发生副作用。也就是说，氨茶碱的有效血浓度与产生毒性作用的浓度很接近，安全范围较窄。茶碱除引起已知的副作用外，还会引起学习困难和性格改变。为了减少副作用，建议在治疗时茶碱的血浓度应维持在每毫升5～10μg，每日口服剂量也相应减少。应用氨茶碱时应特别小心，静脉应用时更应如此，应用前要了解氨茶碱的用药史，应用时要掌握好用药剂量，静脉注射不宜过快，浓度不宜过高，应在20min内缓慢注射，并应同时注意患者的反应情况，患者也应与医生护士密切配合，及时告诉自己的不适和反应。(3)氨茶碱在酸性溶液中会发生沉淀，静脉注射时不可与维生素C混合注射，也不宜与青霉素和头孢菌素类等药同时静脉滴注。(4)甲氰咪胍(治疗消化道疾病药物)和红霉素等可降低茶碱代谢，使清除率降低，增加茶碱中毒的潜在危险性。因此茶碱不宜与上述两药合用，如一定要使用上述药物，则氨茶碱量宜适当减少(减少氨茶碱原量的1/3～1/2)，并行茶碱血浓度监测。严重肝肾疾病、充血性心力衰竭等也可使茶碱分解作用降低，清除率降低，应予注意。有高血压、心律不齐的患者使用氨茶碱也应特别小心。
氨茶碱毒副反应的防治方法：（1）严格控制使用范围：氨茶碱主要适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿、心源性哮喘等疾病，可缓解患者的喘息症状，而对于一般的呼吸系统疾病则不宜随意使用。（2）正确掌握用量和速度：氨茶碱的血浆半衰期平均为5～6h，静脉注射后血浆浓度将会迅速升高，一般15～30min内可以发挥最大作用。因此，口服每次0.1～0.2g，每日3次，最大使用剂量（即极量）为每次0.5g，每日2次；静脉推注每次0.25～0.5g，用5％葡萄糖溶液20～40ml稀释后缓慢注射，注射时间不应少于15min，注射后还应注意观察15～30min才能离开。(3)坚持个体化用药：根据氨茶碱在人体内清除速率个体差异大的特点，在用药前应充分考虑患者的年龄、性别、病理、生理以及正在使用的其他药物等因素，从而决定氨茶碱的使用剂量。对于60岁以上的老年人、小儿、肺心病、肝肾功能不全、低血压及严重缺氧的卧床患者应减少使用剂量。(4)用药期间应检测血药浓度和心电图：长时间使用氨茶碱的患者，应定期监测血药浓度，一般有效血药浓度大致为每毫升10～20mg，倘若超过20mg/ml，即可产生毒性反应；以静脉注射方式用药且时间较长的患者，应定期检查心电图。(5)过敏体质者应慎用或禁用：凡是属于过敏体质的患者，尤其是对其他茶碱类药物过敏的患者，使用氨茶碱时必须更加慎重，甚至应该将该药物列为禁忌。(6)联合用药时应合理配伍：当氨茶碱与克林霉素、红霉素、林可霉素、环丙沙星、依诺沙星、H2－受体拮抗剂、别嘌醇、卡马西平、苯巴比妥、利福平、美西律等药物合用时，会使氨茶碱的血药浓度升高，因此必须调整氨茶碱的使用剂量。此外，氨茶碱不宜与麻黄碱、咖啡因、可拉明等药物同用；静脉注射时不能与维生素C、肾上腺素、四环素、促肾上腺皮质激素等药物配伍。(7)有些患者应慎用氨茶碱：凡是患有心律失常、严重心脏病、充血性心力衰竭、肝肾疾病、高血压、甲亢、严重低氧血症、活动性消化道溃疡、糖尿病等疾病的人，应慎用氨茶碱。(8)毒副反应的对症处理：由于目前尚无拮抗因使用氨茶碱而发生的毒副反应的特效药物，因此，当使用氨茶碱出现毒副反应时，应及时采用对症治疗的方法进行处理，如镇静退热、吸氧排毒、抗休克等等。
1剂量过大［1］
控释制剂在体内缓慢释放，使药物较长时间维持有效血药浓度，一般推荐每日早晚（隔12h）各服1次，有的为1次/d。有的医师不了解这种用法，而用氨茶碱控释片，3次/d为不合理用药。
2 用法不当［2］
氨茶碱口服是方便的给药方式。目前国内常规给药0.1g，每日3次。大多数患者是按早8时，中午12时，下午4～8时给药。这一给药方案除了剂量大多偏低外，还由于给药间隔时间不均匀而使血药浓度波动很大，大部分时间不能维持在有效范围内。据南京军区总医院所做的血药浓度监测：每8h口服0.2g，1天24h内血药浓度基本上都在有效浓度范围内，哮喘控制好；而按传统的1日3次用药，一天24h内的血药浓度有相当一部分不在有效范围内，有时哮喘控制不好，特别是清晨易发作。如果按其t1/2给药，将日剂量改为6～8h均等时间服药，这样全天内血药浓度波动较小，疗效则会提高。有人经临床观察和监测表明，治疗哮喘时多数患者以0.2g，每6h1次较理想。由于氨茶碱血浓度的微小变化都与药物用量有关，故其用药剂量应从患者实际出发，由低到高选择适当的剂量，力求达到最大疗效，又能避免不良反应为原则，有条件者应进行血药浓度监测，根据药代动力学参数采用个体化给药方案。
3 药理作用拮抗
氨茶碱与心可定合用：氨茶碱是磷酸二酯酶抑制剂，能直接作用于心脏，增加心肌的收缩力和输出量，增加心肌耗氧量，这作用虽不强，但对病变心脏可加快心率并易导致心律失常；而心可定抗心绞痛，原理是选择性扩张冠状血管，增加冠脉血流量，改善心肌供氧。并有利于利血平耗竭儿茶酚胺的作用，降低心肌及交感神经末梢儿茶酚胺的储存量，减弱交感神经兴奋和儿茶酚胺对心脏的影响。减慢心率，降低心肌收缩力与耗氧量，此外还能抑制血管运动中枢和阻断α受体。使血管扩张，血压下降，从而减轻心脏负担，缓解心绞痛。两药并用药理效应拮抗。另氨茶碱虽也有扩冠作用，但对冠心病患者病变部位的冠状血管难以扩张。
4 理化配伍禁忌［3］
(1)氨茶碱与维生素C同时服用，氨茶碱水溶液呈碱性反应，维生素C水溶液呈酸性反应，在碱性溶液中易被氧化分解。儿氨茶碱也可被维生素C分解，故两药不应合用。(2)氨茶碱注射液与洛贝林注射液、5%葡萄糖注射液：混合后溶液析出沉淀。因葡萄糖注射液为弱酸性，氨茶碱注射液呈碱性，遇酸性物时就被中和析出茶碱，洛贝林是一种生物碱，在碱性溶液中析出沉淀。
5药物疗效降低
咖啡因、利福平、苯妥英钠、卡马西平等均能加速氨茶碱体内清除，尽量避免合用，若必须联用，应适当加大氨茶碱剂量。吸烟患者，氨茶碱应加大剂量。
6 药物毒副作用增加
氨茶碱与西咪替丁合用：西咪替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，而氨茶碱的80%～90%在体内肝药酶代谢，两药合用时，西咪替丁可抑制氨茶碱的去甲基代谢，使氨茶碱的清除率降低20%～30%，半衰期延长，血药浓度升高，因此两药合用，必须注意调整氨茶碱的给药剂量，并监测其血药浓度。大环内酯类、四环素、林可霉素、克林霉素及部分喹诺酮类抗菌药可使氨茶碱代谢受阻，清除率降低，半衰期延长，血药浓度增高，疗效和毒性作用均增强，合用时氨茶碱应减量并监测血药浓度。与氨基糖甙类抗生素合用时，能碱化尿液，促进庆大霉素的重吸收，增加其抗菌活性，但可增加耳、肾毒性，合用时应减少庆大霉素的剂量。与别嘌呤呤醇合用时，大剂量别嘌呤醇600mg/d，可使氨茶碱消除率显著减少，其机制可能是它不仅抑制黄嘌呤氧化酶，而且抑制其他肝药酶，使氨茶碱血药浓度升高。与异烟肼合用时，因异烟肼能抑制肝药酶使氨茶碱的代谢减慢，长期合用，使氨茶碱血液浓度升高。与SMZ合用：由于SMZ的血清蛋白结合率较高，所以在体内与其它药物争夺结合蛋白，使其他药物的游离速度发生变化。据动物实验，氨茶碱与SMZ合用后，可使家兔的氨茶碱血药浓度明显升高，尤其使初始血药浓度显著高于单用氨茶碱时，提示二药合用应减少氨茶碱的剂量［4，5］。
