Pilon骨折 pilon骨折手术入路

Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折,为关节内骨折，可能伴有内、外或后踝骨折，常合并有腓骨下段骨折，骨折及软组织损伤常较重，且胫骨远端血供差，软组织薄弱，并发症多，预后不肯定，是骨科伤病中的一个难题。目前Pilon骨折的治疗方法有很多，Rüedi等［1］于1969年提出了Pilon骨折切开复位钢板内固定术（AO原则），但Wyresh等［2］指出其主要适用于低能量损伤的Pilon骨折，不适用高能量复杂性和开放性骨折，他提出了有限内固定结合外固定的“生物学原则”（BO原则）,即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离及间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重，为高能量Pilon骨折的治疗提供了较好的解决方案。Sirkin等［3］在总结大量文献后又提出了分步延期切开复位内固定法，即两阶段法，对上述方法进行了补充，他们均得了较好的疗效。我院2002年1月～2006年12月共收治24例Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折，除7例开放性骨折急诊手术外，其余均为延期手术，根据损伤程度和分型，分别采用钢板固定或克氏针螺钉有限内固定，术后有步骤地进行主动+被动踝关节功能锻炼，取得了满意的疗效。
　　临床资料
　　1一般资料

　　本组24例均为单侧骨折，男性16例，女性8例；年龄18～83岁，平均39.4岁。致伤原因：道路交通伤8例，跌伤9例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。合并腓骨骨折19例，合并其他肢体骨折2例，合并腹腔脏器损伤1例。所有病例均行踝关节正侧位X线片检查，根据Rüedi　Allgower分型系统［4］，Ⅱ型11例，Ⅲ型13例。开放性骨折8例，闭合性骨折16例。开放性骨折中有7例急诊即行清创骨折复位内固定术，1例急诊清创跟骨牵引，20天后Ⅱ期行骨折复位内固定术；16例闭合性骨折于伤后4～15天（平均9.25天）行骨折切开复位内固定术。根据损伤情况采用克氏针螺钉有限内固定（11例）和钢板固定（13例）。
　　2术前准备

　　对于Ⅰ、Ⅱ度污染不重的开放性骨折急诊即行清创骨折复位内固定术。对于闭合性骨折，由于伤后局部软组织还处于水肿期以及软组织条件尚不稳定，均予支具或石膏临时外固定，必要时予跟骨牵引；同时抬高患肢，静脉滴注β　七叶皂甙钠或甘露醇等消肿治疗，待软组织条件好转后行骨折切开复位内固定术。术前仔细研究X线片，进行骨折分型，根据骨折类型选择合适的手术入路和内固定方法。
　　3手术方法

　　本组24例中，合并腓骨骨折的有19例。先行腓骨骨折复位固定，以恢复胫骨远端长度，利于胫骨骨折的复位。本组14例采用1/3管状钢板固定，2例采用重建钢板固定，3例为腓骨远端骨折，采用1～2枚上肢松质骨螺钉固定。
　　3.1手术入路腓骨骨折固定采用常规腓骨远端后外侧纵切口。胫骨骨折固定有2种入路：（1）胫前远端纵切口，至踝关节时切口转向内侧，于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱间进入达胫骨前侧，注意保护好胫前血管和腓深神经。（2）在跟腱与内踝间的中点线上根据需要作纵行切口，到达踝管后仔细辨明踝管内的胫后血管、胫神经及肌腱，将其解剖出来并用胶片向后侧牵开，显露胫骨远端后内侧。
　　3.2腓骨固定先将腓骨骨折复位钢板或螺钉内固定，恢复胫骨远端长度，利于胫骨骨折的复位。
　　3.3胫骨固定经上述切口到达胫骨骨面，行胫骨骨膜下剥离，同时切开部分前侧或后内侧踝关节囊，便于查看胫骨远端关节面情况。先将主要骨折块复位，用ф2mm克氏针临时固定，若骨折块为长斜行，用可吸收线捆绑固定。用骨膜剥离器撬拨胫骨远端关节面，直至关节面恢复平整。若干骺端有骨缺损，则需取自体髂骨植骨。应用术中C臂X线查看复位情况，满意后予胫骨远端内侧、外侧解剖钢板或重建钢板固定。若骨折块过于粉碎无法直接用钢板固定，则予数枚松质骨螺钉、皮质骨螺钉或克氏针行有限内固定。
　　3.4切口闭合术野止血彻底，逐层缝合切口，常规放置引流，稍加压包扎。若切口张力过大，无法Ⅰ期闭合，则尽量先闭合胫骨切口，腓骨切口予植皮或Ⅱ期再行闭合。对于严重的开放性骨折，软组织条件不佳，术后常遗留创面，需采用各种皮瓣修复创面。
　　4术后处理

　　抬高患肢，同时应用β　七叶皂甙钠或甘露醇等消肿治疗，常规应用抗生素，伤口定期换药。术后24～72小时拔除引流。对于有限内固定的病例，术后均予石膏辅助外固定踝关节于中立位。固定牢靠的病例，术后即可行被动踝关节功能锻炼。患肢免负重，每月定期复查X线片，待骨痂生长后（6～8周），有石膏外固定者可予拆除，开始行踝关节主动+被动功能锻炼，并逐渐扶拐下地活动（8～12周），骨性愈合后方能逐渐--负重活动（12周以上）。
　　结果

　　本组16例闭合性骨折切口均Ⅰ期愈合，8例开放性骨折中有4例术后创面遗留，行创面修复术后均能闭合。有20例获随访，开放性骨折6例，闭合性骨折14例，随访时间8～21个月，平均15.7个月。骨折临床愈合时间10～18周，平均12周。按Burwell　Charnley(1965)Pilon骨折复位放射学评价标准［5］：解剖复位11例，复位可10例，差3例，优良率为87.5％。按Tometta等［5］（1993）骨折临床治疗结果评价标准评价本组20例术后功能：优9例，良7例，可2例，差2例；优良率为80％。
　　讨论

　　Pilon骨折属关节内骨折，不恰当的处理常常导致踝关节功能严重受损，因此在治疗上要求较高，要尽量达到关节面的解剖复位，避免创伤性关节炎的发生。对于骨折移位不明显、胫距关节面及踝穴解剖结构保存完整的Ⅰ型Pilon骨折，以及全身情况差不能耐受手术的患者可采取保守治疗的方法，如石膏外固定或跟骨牵引等，其余大多数Pilon骨折均需手术治疗，但有以下问题需要注意。
　　1软组织的保护

　　对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，软组织损伤常较重，不恰当的处理将出现许多并发症，影响手术效果。要避免软组织并发症的发生，手术时机的选择很重要，Sirkin等［3］总结大量文献后认为，在局部软组织还处于水肿期以及软组织条件尚不稳定时即行切开复位内固定术是很危险和不必要的，常常增加各种并发症的发生率。因此，他们提出了分步延期切开复位内固定法，即两阶段法。具体步骤是在伤后24小时内，先采用1/3管状钢板或3.5mm动力加压钢板行腓骨骨折切开复位内固定，同时应用超踝关节外固定架固定胫骨远端，待软组织肿胀消退后再行正式的胫骨远端关节面重建手术。他们将Pilon骨折病人分为闭合性和开放性2组，均采用两阶段法治疗，第一阶段到第二阶段的间隔时间分别为12.7天和14天，其术后并发症发生率分别为3.4％和10.5％，均取得了较好疗效。

　　本组闭合性骨折病例也采用两阶段法，但在第一阶段不予特殊处理，仅予石膏、支具或跟骨牵引临时外固定。对于Ⅱ、Ⅲ型闭合性Pilon骨折不宜急诊行手术复位，因为新鲜的闭合性骨折软组织水肿较严重，急诊手术则加重其损伤，进一步水肿，可能导致切口闭合困难，增加软组织坏死感染几率。本组病例一般于伤后4～15天软组织肿胀消退，皮肤皱摺出现后再行骨折切开复位内固定术。在作切口时采用"厚皮瓣"技术，即切开皮肤后，不做皮下潜行分离，直接到达骨膜，行骨膜下剥离，尽量少用或不用电刀，该法可以很好保护切口皮肤血供。

　　本组16例闭合性骨折采用上述方法，切口均Ⅰ期愈合。8例开放性骨折中，1例急诊行清创缝合，跟骨牵引，20天后行骨折切开复位内固定，切口愈合良好；其余7例开放性骨折均急诊行骨折复位内固定，3例切口Ⅰ期愈合，4例术后出现创面遗留，行创面修复手术后均愈合。
　　2胫骨腓骨的复位

　　Pilon骨折多数合并腓骨骨折。腓骨固定很重要，当胫骨远端严重粉碎骨折并塌陷时，难以准确恢复原来长度，此时先恢复腓骨长度，可以为胫骨复位提供参考。腓骨切口要偏后，注意与前方胫骨切口间距>7cm，否则容易破坏两切口间血供，出现皮肤坏死。腓骨切口靠后可以保护胫骨切口，利用肌肉等软组织覆盖腓骨内固定物再植皮，不至于内固定物和肌腱外露，同时该切口可以作胫骨后踝骨折块的辅助复位。

　　关于胫骨切口选择，要查看X线片，胫骨远端主要骨折块若位于前侧、内侧或外侧，采用胫前切口；若主要骨折块位于后内侧，则采用踝关节后内侧切口。若1个切口无法满足复位要求，可于对应部位再做一小切口，辅助复位，但应注意两切口之间的距离，一般应>7cm，以保证皮肤血供。本组有11例取胫前切口，其中2例后内侧有骨折块无法复位，即于内踝后侧做一小切口辅助复位，效果满意。

　　胫骨复位时重点复位内踝、前外侧骨块（Chaput结节）和后唇骨块(Volkmann三角)，特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，在外踝复位后可作为关节面复位的基准点［6］，最终恢复胫骨的力线和胫距关节面的平整。

　　主要骨折块复位后，可用骨膜剥离器由骨折间隙插入胫骨干骺端，在直视下撬拨胫骨远端关节面，直至关节面恢复平整，在关节面粉碎或塌陷严重时，亦可将踝关节置于中立位，同时撬拨复位，以距骨关节面为模板，通过对合距骨上关节面而使胫骨远端关节面平整。

　　若合并有下胫腓联合分离，在固定好胫骨后，于腓骨侧胫腓联合水平处横行拧入1枚上肢松质骨拉力螺钉，固定胫腓联合，以增强踝穴的稳定性。本组有9例合并有下胫腓联合分离，均予上述处理，效果良好。
　　3植骨问题

　　Pilon骨折常伴有骨缺损，自体髂骨移植填充植骨可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。植骨对于关节面复位后的保持和下肢力线的维持非常有用，但需要注意植骨用于维持关节面复位时可以适当地“矫枉过正”，因为负重后复位的关节面常常要丢失一部分［3］。本组有2例骨折，干骺端骨缺损严重，均采用自体髂骨植骨，骨折愈合良好。
　　4内固定的选择

　　目前用于治疗Pilon骨折的内固定材料品种较多，各有其优缺点，骨科医师必须根据患者具体病情，选择合适的内固定材料。三叶草型钢板及胫骨远端内侧解剖钢板符合胫骨下端内踝的解剖结构,且可多方向内固定,比较适合胫骨下段松质骨的粉碎骨折,能显著提高固定强度［7，8］。胫骨远端外侧解剖型钢板很薄，在外侧放置钢板避开了胫骨内侧薄弱的皮肤软组织部位,在软组织受损时更加合适［9］。重建钢板其可塑性好，体积较小，可放置于骨折处最适合固定的位置，使用方便［10］。


　　对于粉碎程度不大的骨折，可用解剖钢板或重建钢板固定，有条件时尽量避免把较厚的钢板放在内侧，否则皮肤张力过大，影响切口愈合。若骨折块过于粉碎无法直接用钢板固定，则予数枚松质骨螺钉、皮质骨螺钉或克氏针行有限内固定，术后再辅以石膏外固定。

　　本组随访病例中9例行钢板内固定，优良8例，其中有2例行重建钢板固定。11例行螺钉或克氏针有限内固定，优良8例。
　　5术后并发症的处理

　　在治疗Pilon骨折时可出现较多的并发症，其发生率与骨折类型、软组织损伤程度以及治疗方法有关。术后早期并发症有切口裂开、皮肤坏死、切口感染等。主要是软组织损伤较重，局部张力太高、引流不充分以及开放伤口清创不彻底或术中不注意微创操作所致。本组有4例术后早期出现不同程度的皮肤软组织感染坏死，均为高能量暴力所致的开放性骨折，通过行清创皮瓣修复术，创面均能良好闭合。术后晚期并发症主要包括骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎和慢性骨髓炎等。本组随访病例中有2例骨折畸形愈合，通过行截骨矫形术矫正畸形；8例出现不同程度的创伤性关节炎表现，给予适当的理疗、功能锻炼及药物对症治疗，症状得到缓解。

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