温胆汤 温胆汤的禁忌

沈绍功教授临证经验汇将

辩证精确(实证四)血瘀

判断淤血有3个指标:局部血结症,全身血滞症,离经血溢症。淤血有6个证类,5个定位。

上世纪70年代,由于西学中同仁的努力,把血瘀证搞的很深很透,好几个院士成了工程院院士,他也是重视的血瘀起步,作出成绩,把中医的血瘀他就发展了,结合现代医学的观点,把血瘀用活了。他们最早用的就是冠心病。因为冠心病大家知道,冠状动脉的三个血管堵塞了,是不是?为什么堵,就是血栓。血栓呢,他们用活血化瘀,当年取得一定的疗效。后来呢?出了问题了,用活血化瘀的药的病人痛止住了,血管打通了,但是病人心慌,心慌气短,所以西学中的同志们他们又发展了,成了补气活血,重用黄芪。用它以后呢,到了新的世纪,上世纪90年代,他们没招了,为什么?90年代的冠心病,他的证候谱发生了重大的变化,社会污染、竞争激烈、操心太多、饮食不节、鸡鸭鱼肉吃得多了、糖吃的多了、脂肪吃得多了,淤血少了,苔腻多了,这痰浊的证类升高了,那痰浊你就不该证变了法也要随着变。他们变不了,死守着补气活血,最多加个温通,就不知道祛痰,所以冠心病的疗效就明显下降。好多市场上,治疗心病的中药基本上不是活血化瘀就是补气活血,很少祛痰,更少补肾这个疗效肯定受影响。有了痰你不祛痰,光活血能提高疗效吗?所以证候证类已经变了,所以韩博为什么十多年前她就抓住了痰和瘀,已经变化了,认真研究。十多年了,从硕士、博士到师带徒,现在自己临床几年,疗效非常好吗!那么它痰主要的问题就看舌苔,很简单,一看舌苔腻的话,首先要祛痰;第二想到痰瘀互结,痰瘀同根,祛痰药里面加上活血的化瘀的药,关键就是丹参,很简单,所以疗效就提高了,是不是?

90年我很早去台湾,给谁看病啊?陈立夫。他当年就是得了冠心病脑血栓,生后条件好啊。所以冠心病的舌苔都是腻的呀!但台湾的中医赚钱本事不大,为什么?就从大陆杂志里面学的东西。90年杂志治疗冠心病的文章都是补气活血化瘀,没有说化痰祛瘀呀!学了以后,结果他们总结了个结论,中医治疗冠心病无效。我说:“你们胡说八道,你们没有辩证,当然无效,只要辩证就有效。”另外台湾第二个毛病,所谓的科学中药。什么叫科学中药,把中药都提取出来,做成冲剂,很先进,回去把一包颗粒,用水一冲,一喝就行了。你叫科学吗?科学不了。79年我在郑州开会,西医的药物专家,给咱们抬杠。为什么?比如一个人参,现在人参的皂甙,已经分离出22种皂甙,因为人参的主要的有效成分就是皂甙,就把人参一提纯皂甙就扔掉了。当年我就问他们,装糊涂啊!我说:“请问皂甙的含量怎么分布的?”他们不知道我问的目的呀!说:“沈大夫,皂甙最大的分布就在叶子里面。”所谓现代的绞股蓝。对不对?第二大分布在参芦,最小的量就在主根,须含量比主根还大。我说:“你真会出馊注意呀!中医两千多年茎不用了,芦取消了,主根的补气力量比须要大多了,你们作何解释呀?你们就是形而上学了,那么人参的有效成分就是皂甙,那么根部就是无效了?”后来他们也很机灵。让我问得哑口无言,谁都不敢回答,当时我很年轻呀,70年代。结果他们中午吃完饭,下午开会,改了,不叫有效成分叫活性成分,活性了。扔掉的不一定没有活性,不一定没有效,所以所谓的科学中药,其实疗效不可靠。所以第一个你们要是吃我的中药,一定得汤剂,熬药,你不煮药,疗效保证不了。第二,这个药材饮片一定要买一等品。第一回去呀,他们将信将疑,一看我开了个温胆汤,没听说过。沈大夫温胆汤能治疗冠心病?我说:“你没听过的事情多了了。”慢慢来,结果陈立夫吃了一个月的汤药,明显不同了。第二个月又把我请去了,请去以后呢,说:“神了。”我脑子堵住了,左辩右辩的不好弄啊!现在行了,我就用温胆汤祛痰,里面加了水蛭,加丹参呀,化瘀呀!你丹参不行,对这个有好处啊,脑梗也有好处啊。手脚灵活了,心也不痛了,神了!这老先生在89年就不提词了,当时就给我提了把词,少功先生留念四个字:“仁术济世”四个字,亲笔题字,上面陈立夫,是年95岁。题完了台湾朋友就着急啊,说“哎呀”!你把这个拿回去,可有罪证啊!你通国民党的中统特务组织,你必死无疑。我说:“你们真不了解现在大陆不搞运动了。”对不对?90年代,90年搞什么运动呀?不搞了。另外我肯定拿回去,为什么?我还有绝招,真撞上枪口判我死刑,我就写个方子还能救命,估计也死缓。当时给我讲了,你就在台北。当年呀,上午下去台北拍卖行拍卖,因为写了我的名字了,卖50万人民币。带50万人民币多来劲呀,带个罪证多不来劲呀。我说:“你们误解,大陆没有那么乱。”就是撞枪口,我也有方子。我宁可拿罪证,也不拿50万。为什么?值钱呀,现在到如今为止,他给大陆的中医题字还不到20个,那都是70-80岁的老前辈呀。我那么年轻提一个我就放弃干嘛?他很佩服啊!我就按中医得辨证论治,你苔腻的我光给你活血行吗?祛痰为主,活血化瘀。两个疗效都很好。当然对水蛭呀,你们别可怕,水蛭在《本草纲目》里是下品,有毒的。内科大夫用水蛭也非常紧张,破血啊!有毒啊!其实水蛭不尽然。我们做过实验,先在动物身上,在人身上观察。水蛭是双向的,什么叫双向啊?水蛭既能止血又能活血。关键两条,第一条就它的用量;第二条就它的配伍。水蛭用量小,粉剂在3g以内,汤剂在5g以内,配上和血的药,比方当归、丹参、白芍,三七,它就止血。我们观察了159个脑出血的病人,有个成药叫脑血康,今年很时髦,当年我们80年代我们研制的。吃完以后,非但不出血,把血止住了,血肿消了,后遗症减少了,就是控制量和配伍。假如大剂量,粉剂用5g,水剂用10g,配上活血的药,比如赤芍、红花、桃仁,那水蛭就破血,破血呀!我们西医治疗心脏病,有个所谓的溶血疗法,溶血啊!在三个冠状动脉堵住了,有血栓,就溶血。它原来使用肝素,后来发展到尿激酶、链激酶。中医也倒霉,301医院,解放军总医院,在安徽也不是在哪,请了一个所谓的中医专家,他不懂啊,他在那里提到什么男的“降血隆”,喝尿疗法因为传统的尿激酶呀在尿里面。哎呀!这次我去会诊,臭气熏天。我说:“解放军总医院,你们卫生搞得那么差。”他说:“主任,不是,

我们将军都在喝尿。”可笑吗!早晨起来憋了尿,洗澡洗干净了,拿个坛子,瓷坛,前面的不要,中间接上,后面的不要当场咕咚咕咚一下子就喝下去了。哎呀,幼稚呀!这个尿激酶是提炼的,尿排出来,里面有好多毒素啊!毒素去掉,提出尿激酶。我说:“那么幼稚,不提原尿排下去,你何必排尿啊!就不排了不就有尿激酶了吗?”骗人,打着中医的旗号,来骗人,后来这个医生判刑了。一旦人家举报了,人家将军受得了吗?你让我每天喝尿,受苦非浅,就是幼稚呀!却打着中医的旗号,这是尿激酶。链激酶,原来进口的链激酶,进口的贵呀,但是溶栓用这两个药有绝对的禁忌症,因为它不是特异性啊,全身的血管都融,最大的危害吃完以后,冠状动脉肯定会溶,肾小球也溶了,病人尿血。另外受时间限制,24小时,所以很受影响,不是特效啊!你不信溶栓用水蛭,你试试看,都破血,它就不会有副作用,这是我们中医很好的一个药。所以对淤血搞的很热,从上个世纪70年代一直搞到后来的90年代,整整20多年,都在血瘀上面转。随着证候变了,血瘀少了,我们见过,可能韩博给你们介绍过了,经过260个冠心病人的调查,血瘀的只占17%,痰浊的占63%啊!中医的特点,证变了法也得变,法不变直接影响着疗效,这是一个颠簸不破的真理呀!所以他们啊走到了死胡同里面,不会转。光只是想到了冠状动脉3个供血不足,就是淤血,没有想到痰和瘀的关系,所以我们在上个世纪80年代,我们就提出来,冠心病从痰论治。这个路子我们闯开来了,就用温胆汤,里面加丹参。当然明天讲论治巧配我要给你们讲,里面有好多巧妙的配合,疗效明显提高啊!对不对?第一个就是台湾的医生不相信,老百姓不相信。我台湾一共去了5次,每年一次,一个月,第二个月去了,可了不得了,跟着我转,我宝岛转一圈,走哪转哪。每个礼拜开方换方,自己拿着一个电磁的锅,插上电,宾馆里面煎药,诚心诚意。那神了,原来不信温胆汤还能治冠心病,现在信了。就问我别的病能治吗?怎么都吃温胆汤?我说:“你过头了。”这有根据,对不对?第一次去还不行,我都教给你了,你不请我了,对不对?因为不了解,两岸几十年不了解。第四年再把里面的关键教给他了,才告诉他。治冠心病用祛痰的方子,加上苔腻呀!前几次去绝对不讲,问了老半天。哎呀,知道我爱喝啤酒,每天晚上喝、喝,喝完了也不讲。最后,这几年告 诉他,哎呀,一加不就打开局面了吗?中医的辨证论治相当重要。所以70年代到90年代重视瘀。

中医的瘀有指标。什么指标?就这三个。

(1)局部血结症,就是定处刺痛,拒按肿块。肝硬化,门脉肝硬化就是肿块,中医也叫癥瘕,有人按着痛。冠心病疼痛呀比较剧烈,刺痛或者绞痛。

(2)全身血滞症,主要症状就是嘴唇、指甲紫绀,舌紫,脉涩。这个涩呀,等于竹子刮在竹片上,不流畅。舌紫是两个概念,假如舌头一伸出来是紫斑,那就是淤血;全部舌头都紫,那不但有淤血,而且寒重。在临床为什么整个舌紫的,你光用活血化瘀就不行了,里边加温通,温通以后,他紫退了,症状就缓解了。温通用什么药呢?第一个就是桂枝;二一个就川椒。花椒,四川的花椒,在四川你花椒用10g、20g都没有问题,30g也没有问题,人家喜欢吗!在北方离开四川你可注意了,只能用1g,不用1g病人不得了。我一生我不爱吃辣椒,根本不吃,花椒麻。好多年以前,到四川成都开会,我就忘了一把。我说:“你千万别给我放辣的。”好了,就没有食品你不给我放花椒。买了一袋方便面,里面没有辣椒。除此之外全部都放辣椒,吃的我舌头麻,没法说话,我不适应啊。我说:“我们不是四川人。”这个花椒温通好药,一定要用1g,别过了,只因为讲果实的子。知道有淤血,还有寒凝,我这告诉你从临床出发呀,你不信你试试看,碰到这个,舌头整个紫的,用活血化瘀不行,加一个桂枝和川椒,它效果就好了。你一定记住这个血瘀证,这个血块而且瘀暗。76年周总理去世以后,我在广安门医院,我是搞冠心病的,搞糖尿病的就把我从内科特意调到肿瘤科。当时全国掀起了攻克肿瘤的热潮。

温胆汤 温胆汤的禁忌

(3)离经血溢症,主要症状就是有出血,血块瘀暗。有一个患者,自贡的市委书记。76年病人住在病房里面,他肺癌,唯一的症状就是咳血不止,茶缸里面至少每天两缸以上,咳血呀!这个主治医生,下级医生呀,尽量多给他用止血。什么办法?血不更新,凉血止血,温养止血,补气止血都不行。结果呢,一个礼拜我查房,我一看血的颜色是瘀暗的,舌下静脉是迂曲的,我用了桃红四物汤。当然我和家属说好了,你癌症病人死马当活马医,已经过了一个月,再不止住血,你肯定是生命危险,家属同意。我就大胆,哎呀!下级医生一看,沈大夫你真行,出那么大的血量,还活血化瘀行吗?我说:“我保自己了。”我跟家属也讲明白了,最后一招了,死了不埋怨我不就完了吗。死马不当活马医吗?你等着看死呀!两付药以后,血量两缸变成一缸,不到一个礼拜血止住了,那神不神?不是我神,是中医的辨证论治神。我就抓住了离经的血液是淤血,用活血化瘀的药,咱们叫什么?祛瘀生新呀!有没有这个治法?不是我发明的,老祖先教我们的,祛瘀生新。淤血去了,生新了,血主归经了,血止住了。当然我里面还给他加了一个药,肺癌的咳血呀,有个药,什么药呢?磨成粉,里面有花蕊石、血余炭、川贝粉、三七粉,就是这四个药磨粉,按1:1:1:1的比例。花蕊石和血余炭本身就是止血的药,三七是和血止血。为什么加川贝呢?肺癌的病人一般都咳血,咳嗽止不住,就这个窍门,止咳才能止血。这四个药装在一号胶囊里面,就一个胶囊0.3g,一次吃5粒,等于1.5g的粉末,一天两次到三次。碰到这样的病人不光是肺癌,就是咳血的病人你也不妨一试,效果好啊。这个我们医生穷啊!既不能拿红包,工资又低,物价又高,怎么能谋生路啊?记住我的话叫“取之有道”。别想到坑老百姓,这样的话会有报应的。“取之有道”,只要有效的药,你自己开门诊或在基层医院,你商量好,就这四个药,取个名字,组成别公开,你可以用。而且我再给你变一个方子,你假如治月经多的病人,子宫肌瘤,囊肿,经血量很多,你就改一个药,把川贝粉改成茜草,也是1:1,你定个名字。这个粉剂很好弄啊,你弄个粉碎机,装胶囊,不就行了吗!这个利润就能增加到45%,一块钱就能赚到四毛五,这国家允许的呀,对不对?这倒北京来一次不容易,我都教会你们这些药。另外私人诊所也是靠这个,靠控制方子。对不对?你再搞这几个成药。我还会告诉你们几个成药,第一个便秘,老年人便秘很多呀,便秘呀,大便干结,说什么也不行。便秘很痛苦啊,排不了毒,病人就心烦意乱。十多年前,有个病人叫钱段森,是我们国家的外事专家,国际关系学院院长。钱段森呀,万事通。周总理出国访问要和这老人家谈一把,这个国家的元首有哪些嗜好,有哪些忌讳,都在他脑子里面。就那年得了个什么病呢?就便秘,高位便秘。灌肠都不行啊,灌不下来,哎呀!就奄奄一息,躺在病床上,就住在西市那。我们院长让我去看病。我一看,灌肠也不行,那怎么办呢?就用了我这三个药。什么三个药?当归,严格来讲应该是全当归,白菊花和草决明。这草决明一定要写甘草的草,你写了这个“炒”就没有作用了,就生的草决明,3:1,前面白菊花和当归是一份,草决明是三份,可以熬成合剂,熬水,装在250ml的输液瓶里面,消好毒,上面封口都行。很神啊,原来躺在床上,3天以后我过去了,就住在院子里边呀,大便一通,一身轻松,很佩服呀!给我写了一手字,叫什么呢?“学贯中西,妙手回春”。我把这个放在我自己的诊所里面,炫耀自己。炫耀我不是,我是炫耀中医,搞辩证哪!这个方子你弄好了,对不对?取之有道。还有一个病,就是老年瘙痒。老年人尤其到了冬天、秋天,瘙痒很难受。三个子,这是我老师呀,四川的名医叶心清教的三个药,蛇床子、葶苈子和炒苍耳子。后来我把苍耳子改了。为什么?苍耳子有毒呀!炒了以后你炒不透,中毒了,那也麻烦。中医一定要摆好关系,安全第一,疗效第二。给我老沈这么讲了,他们光想到疗效第一,不管安全了,你出了个问题,病人和你闹,你怎么弄啊?这不就医生别出心裁,贝母饼呀非要给他平喘,一查气胸了,麻烦了。内科病人,我63年毕业在北京郊区顺义县,有个老前辈治头痛,蜈蚣、全蝎都用100条,效果肯定好,我也用啊,后来打死了不用。我治好了99个头痛,一个头痛中毒了那就是个问题。不求有功,但求无过,安全第一,在安全的基础上再搞疗效。我现在告诉大家的药都是安全的药。对不对?你比如黄药子,治肿瘤非常有效,但黄药子很有毒呀,要不了两个礼拜就肝中毒。这样的药我绝对不给你介绍。山慈菇能代替黄药子,但山慈菇也有毒,你把山慈菇用到10g以内就不会有问题,所以我介绍是安全的药。第二步,咱们给他有效,所以我就把苍耳子减了,改了,改成了什么?改成了地肤子。蛇床子、地肤子、葶苈子治痒呀!痒在体表,肺主皮毛,它葶苈子在泻肺呀!然后治身上痒呀!对不对?蛇床子本身止痒,地肤子利湿,加上一个泻肺的药。你也可以作成粉剂,取个名字,或者作作合剂,取之有道。这血瘀讲了三个指标,血瘀的证类有六个。

(1)气滞血瘀。它就是脉沉弦,胀闭刺痛,拒按,肿块。气滞血瘀除了化瘀之外,必须理气。理气两个药,一个就是郁金,郁金是动气中之血,既能理气又能化瘀,所以郁金是首选;第二就枳壳。第一个证类,气滞血瘀,要理气化瘀。而且这里面,不能玩文字游戏,都为讲究的,你看昨天韩博讲课我讲课,对痰是祛痰,对瘀是化瘀,都定了位了。好多人不规范,化痰化瘀,化痰活血,我们现在定位就是叫理气化瘀。

(2)寒凝血瘀。它就是脉沉迟,拒按,色暗,淤血部位暗,脸暗,对不对?得温稍减,得温就能减,就要祛寒化瘀。它也有两个主药的药。第一个就桂枝;第二个就乌药。

(3)热结淤血。脉沉数,小腹硬痛,神经有反应,神经如狂,这个清热化瘀。它主要的药就是竹沥水,竹子中间煮了,两头流下的水;第二个就是全瓜蒌。

(4)气虚血瘀。脉细迟,心悸乏力,偏瘫和积块。它的主要的药就是重用生黄芪。王清任的补阳还五汤里面就重用生黄芪,可以30-60g,以它为补气。化瘀的药就可以用地龙,地龙化瘀。

(5)阳衰血瘀。脉沉细滞迟,面黑,嘴唇发青,腹大,肚子胀,肢肿,畏寒肢冷,又冷又肿。这个时候的药,温阳用鹿角霜,化瘀用红花。

(6)阴亏血虚。脉细弦数,形瘦瘛瘲引痛(痛的不厉害),目涩。要养阴化瘀。养阴的药主要是麦冬和芦根,化瘀的药就是丹皮。这淤血的六个证类,兼中医的辨证和用的特殊药都介绍给你们了。

淤血有5个定位。哪5个定位?

(1)淤血阻心。脉细结代,心悸刺痛,精神异常。这好多都是心律失常和冠心病。这里面主要的要就是苏木和生山楂。这两个药很特殊啊,骨科大夫用苏木,内科大夫不会用苏木。

(2)瘀阻于肝。表现为胁痛痞块,胁痛和痞块。这个时候主要的药就是醋鳖甲和赤芍。醋鳖甲的量要大,用30g的醋鳖甲。

(3)瘀阻于肺。胁痛,咳血。要用薄荷和我刚才讲的花蕊石。

(4)瘀阻于腹。肿块拒按,闭经,痛经。这个时候就要用泽兰和地龙。

(5)瘀阻四肢。肿满,肌衄,以至于发紫。它用的特殊药就是路路通和鸡血藤。

这里讲的是实证里面的第六个,淤血。瘀血很多见,但现在基本上拿痰浊替代了它。

  

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