爱华网骨髓穿刺术
骨髓穿刺术（born marrowpuncture）简称骨穿，是采取骨髓液的一种常用临床技术。临床上骨髓穿刺液主要用于检查骨髓细胞增生程度和细胞组成及其形态学变化，也可用于细胞遗传学检查（染色体）、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以助临床诊断、观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。是作为一名临床医生必须掌握的一种临床技能，特别是血液科专科医师更应熟练掌握。
（一）骨穿的适应证
骨穿可有如下适应证：
1．各类血液病的诊断和全身肿瘤疾病是否有骨髓侵犯或转移。
2．原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。
3．某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找原因，如伤寒杆菌的骨髓培养及涂片寻找疟原虫和利朵小体。
4．诊断某些代谢性疾病，如弋谢（Gaucher）病，只有骨髓找到Gaucher氏细菌，才能最后确定诊断。
5．观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。
6．为骨髓移植提供足量的骨髓。
（二）骨穿的禁忌证
血友病既有严重凝血障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。而严重血小板减少并非禁忌证，即使血小板低于10×109/L，只是在刺穿结束后应多加压一会。
（三）骨穿前的准备
1. 怀疑有凝血功能障碍者，在骨穿前应做凝血方面的检查，以决定是否适做此种检查。
2. 这是一种有创性检查虽然一般不会有什么危险，患者也不会有太大痛苦，但在做骨穿前还是应向患者或其家属说明骨穿的意义、过程、及可能出现或应注意的问题，如可能会有些疼痛、穿刺后三天内不要洗澡等，有的还要让患者或家属签字。
3. 准备无菌消毒骨穿包一个（包括骨穿针1个，无菌盘1个，镊子1把，孔巾1个，无菌抗凝管1~2个，纱布2块，棉球若干），无菌手套1副，一次性注射器2个（5ml和10ml各1个），消毒液（2%碘酊和75%酒精，或0.5%碘伏溶液），干净玻片6~8张和1张好的推片。
（四）骨穿的部位和体位
临床上供骨穿的部位有以下4个，根据不同情况进行选择：
1. 髂后上棘穿刺点 位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处，此处骨髓腔大，骨髓量多，穿刺容易成功，而且安全，患者也看不到，减少了恐惧感，是最常用的穿刺点，特别是为骨髓移植提供大量骨髓时，常首先将此部位作为穿刺点。穿刺时患者取俯卧位或侧卧位。
2. 髂前上棘穿刺点 位于髂前上棘后1~2cm较平的骨面，此处易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上嵴容易成功。穿刺时患者取仰卧位。
3. 胸骨穿刺点 位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败或仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺。但胸骨较薄（胸骨外板厚仅1.33mm，髓腔7.5mm），其后方为大血管和心房，穿通胸骨会发生意外。穿刺时患者取仰卧位。
4. 腰椎棘突穿刺点 位于腰椎棘突突出处，此处骨髓成分好，但穿刺难度较大，不常用。穿刺时患者取坐位或侧卧位。
（五）骨穿步骤和方法
1. 选择骨穿部位和体位 见上，除此操作者为保证成功，可用甲紫做一标记。
2. 消毒和麻醉 先打开无菌消毒穿刺包，带上无菌手套后，常规消毒局部皮肤，以定位穿刺点为中心，先用2%碘酊消毒一遍，消毒半径约10cm左右，等待一分钟干燥后，再用75%酒精以同样方式消毒两遍，也可单用0.5%碘伏溶液同样消毒两遍，铺无菌孔巾。操作者也可以先用棉棍消毒后，再带上无菌手套，铺无菌孔巾。然后自皮肤至骨膜以2%利多卡因做局部麻醉，要求以定位穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉，以达到麻醉一个面，而非一个点，这样可防止因穿刺点与麻醉点不完全相符而引起的疼痛。在每次推注利多卡因时，一定要先进行抽吸无回血，证明针头确实不在血管内时，方可推注利多卡因，以免因其入血循环而引起心律失常等严重不良反应。
3. 固定穿刺针长度 将骨穿针的固定器固定在适当的长度上，胸骨穿刺和棘骨穿刺时一般固定在距针尖约1cm处，髂后和髂前上棘穿刺时一般固定在距针尖1.5cm处。
4. 穿刺 髂后和髂前上棘穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面成垂直方向刺入，当骨穿针针尖接触骨面时，则沿骨穿针的针体长轴左右旋转骨穿针，以缓慢钻刺骨质并向前推进，当突然感到钻刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。
胸骨穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针，将针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成30°~40°角，缓慢左右旋转骨穿针刺入约0.5~1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般无突然感到穿刺阻力消失的突破感。
腰椎棘突穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面成垂直方向刺入，缓慢左右旋转骨穿针刺入约0.5~1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般也无突然感到穿刺阻力消失的突破感。
5. 抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，放入无菌盘内，接上干燥的10ml注射器，用适当的力量迅速抽取骨髓液约0.1~0.2ml，及注射器针栓部分见到骨髓液即可，若用力过猛抽取则易致骨髓液抽取过多，导致骨髓液稀释。抽取骨髓液时患者会感到一种程度不同的锐痛。
若未能抽出骨髓液，则可能是穿刺的深度或方向不合适，或穿刺针的针尖堵在骨质上，或可能是穿刺针针腔被皮肤和下皮组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，重新接上注射器再行抽吸，即可取出骨髓液。若仍抽不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽（dry tap），这可能是由于操作着技术不过硬，或由于骨髓纤维化，或由于骨髓成分太多、太粘稠如急性白血病等。若属于操作者技术不过硬，应改换技术操作熟练者，或更换其他部位再穿。若属于后者原因，则应更换骨髓活检（详见后）。
6. 制作和抽取其他用途骨髓液 取下注射器，插入针芯，将抽取的骨髓液迅速滴于载玻片上，由助手用推片粘取少许骨髓液快速涂片6~8张（具体制片数量视需要而定）。如果需要做骨髓液的其他检查时，应在留取骨髓液涂片标本后，再抽取需要量的骨髓液用于骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细胞培养等。
7. 操作结束，胶布固定 抽取骨髓液结束，操作者左手取无菌纱布放于骨穿处，右手将穿刺针拔出，随即将纱布盖住针孔，按压1~3分钟（具体时间视出血情况而定），用胶布固定。
（六）骨穿成功的标志
1. 按照骨穿技术常规操作，顺利完成穿刺；
2. 抽取骨髓液时患者有短暂锐痛；
3. 骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒；
4. 骨髓涂片中杆状和与分叶核细胞的比例大于血片中杆状核与分叶和细胞的比例；
5. 骨髓涂片中可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞。
（七）骨髓制片要求
1. 制片用的玻片要干净，推片的边要齐整。
2. 制出的涂片要有头、体、尾三部分，而且涂片要均匀一致。
3. 图片的厚薄要适宜，若估计骨髓细胞增生极度活跃时，制片要薄，若估计骨髓细胞增生低下或重度低下时，制片要厚。如下因素与制片厚薄相关。
（1）黏取骨髓液的量：量多则制片厚，量少则制片薄；
（2）推片与玻片间的角度：角度月大则制片越厚，而角度越小则制片越薄；
（3）推片推进的速度：推片推进的速度越快则制片越厚，推片推进的速度越慢则制片越薄。
4. 当骨髓液抽取过多可能有稀释时，为尽量减少稀释，制片时刻采取如下措施。
（1）将骨髓液迅速滴于倾斜载玻片的上方，任其稀释的血液下流，用上方的骨髓制片；
（2）将骨髓液迅速滴于水平放置的载玻片上，迅速用注射器回吸过多稀释的血液，再用剩余的骨髓液制片。
（八）骨穿注意事项
1. 做好骨穿前的一切准备工作，有禁忌证者不宜进行此种检查。
2. 注射器和骨穿针必须干燥，以免发生溶血。
3. 胸骨穿刺不要用力过猛，以防穿透胸骨内侧板伤及心脏和大血管，发生意外。
4. 骨穿针针头进入骨质后，不要摆动过大；穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以达到骨髓腔时，不可强行进针。这些均是为了防止穿刺针折断。
5. 如果做骨髓血细胞检查时，抽取的骨髓液量一定不要多；如果需要做骨髓液的其他检查时，一定要在留取骨髓液涂片标本后，再抽取需要量的骨髓液用于其他检查。否则会因骨髓稀释而影响骨髓增生程度的判断、细胞计数及分类结果。
6. 避免反复抽吸，若需要反复抽吸时，应及时插入针芯，以免针腔被堵或骨髓液流出。
7. 当骨穿出现干抽现象时，可在负压下将刺针与注射器一起拔出，此时可获取少许骨髓液供涂片用。
8. 骨髓液抽出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，影响涂片和分类。
9. 应严格按上述骨髓制片要求涂片，以保证实验室对骨髓进行全面分析。
10. 送检骨髓液涂片时，若需要检查骨髓细胞外铁时，一定要把承载骨髓液的载玻片（又称母片）同时送检。为了便于与外周血细胞比较，应同时附送张2~3血涂片。
（九）骨穿的临床意义及评价
1. 骨穿的临床意义
（1）为血象异常的血液系统疾病提供不同的诊断依据，可有如下几种情况：①肯定诊断：通过骨穿可确定诊断，如各种白血病等；②符合性诊断：骨穿结果可符合临床诊断，如原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血和巨幼细胞贫血等；③提示性诊断：骨穿结果可为临床诊断提供线索，如骨髓红系增生明显活跃，出现多染或破碎红细胞等，可提示溶血性贫血；④除外性诊断：如恶性淋巴瘤和其他恶性肿瘤等可通过骨穿除外骨髓侵犯。
（2）用于血液病的疗效观察：如急性白血病是否完全缓解，再生障碍性贫血的骨髓是否恢复正常等。
（3）为某些细菌和原虫性传染病及某些代谢性疾病提供诊断依据。
2. 对骨穿的评价 骨穿是了解骨髓功能情况必不可少的检查方法。在许多病理情况下，血象并不能反映造血的真实情况。往往血象表现相同，而骨髓造血却截然不同，如血象表现都是三系（即红细胞、白细胞和血小板）减少，而骨穿结果却迥然不同，可能是疗效满意的巨幼细胞贫血，也可能是难以治疗的再生障碍性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿或者是易转化为急性白血病的骨髓增生异常综合征，也可能是预后差的急性非白血病性白血病，因而骨穿是非常必要和极其重要的临床检查。但骨穿只能抽出某一局部的一点点骨髓成分，所以有时往往不能反映骨髓造血的全貌，如再生障碍性贫血，有时可有灶性贫血，若骨穿部位刚好在造血岛上，可能会因骨髓造血活跃而误诊。又如多发性骨髓瘤患者骨髓中的浆细胞（即骨髓瘤细胞）是呈瘤性分布，若骨穿部位刚好在骨髓瘤上，则浆细胞会特别多，若刚好在瘤以外的部位，则浆细胞可能较少，这样单看一次骨穿结果可能会影响其诊断和判断治疗效果，因此当临床上出现骨穿的结果与病情不相符时，常需要多部位穿刺。此外骨穿结果受技术因素影响很大，技术不熟练，取材常不满意，如一原发性血小板减少性紫癜的患者，应该是骨髓中巨核细胞素正常或增加，但可因操作者技术不过硬，取材不满意，数次取不出巨核细胞而造成诊断的困难。当然有时有又干抽情况，会导致骨穿失败。另外制片、染色和阅片技术的高低也会影响骨穿的结果。所以对骨穿的结果应作全面分析，必要时可重复穿刺检查或作骨髓活检。
