爱华网引言：
一般内科体检中，常遇到医生用听诊器判断心脏是否发生病变，有的检查还辅助以心电图的结果加以比对，目前北京市几个专门的指定体检医院尚未采取彩色多普勒超声检查作为诊断依据，因之不排除误检现象的发生。
数据：
在对我的听诊中，发现有肺动脉瓣收缩期二级杂音，位置于胸骨左缘二、三肋间，经心电图检测，发现窦性心率过速，达102拍/分（复检为96拍/分），且伴有P波高尖，约为0.3mV，认为可能出现右心房肥大。
于是，我按建议进行了彩色多普勒超声（彩超）检查，2D超声数据：左房横径28mm、长径41mm，右房横径28mm、长径38mm，右室横径28mm，肺动脉内径24.4mm。M型超声数据：左室舒张末期内径38mm，左室收缩末期内径20mm，左室射血分数79%，左室缩短分数47%，室间隔厚度7.8mm，室间隔运动幅度5mm，左室后壁73.mm，左室后壁运动幅度12.7mm，主动脉窦内径21.7mm，左房前后径22.5mm。多普勒超声数据：主动脉瓣Vmax：118cm/s，二尖瓣Ve：109cm/s，肺动脉瓣83cm/s，三尖瓣返流压差：26mmHg。
超声所见：各房室腔内径属正常范围；室壁厚度及运动幅度正常；各瓣膜未见明显增厚，CDFI示收缩期三尖瓣极少返流信号；主动脉窦、肺动脉主干内径正常；左室射血分数正常；左室下壁心包腔内可见微量液性暗区。（此项医生认为影响不大）
结论为：目前心内结构及功能未见明显异常。
分析：
按照目前普遍的认识，肺动脉瓣轻度返流产生杂音的机制是：当右心室舒张末期，右心室容积压力已经降低，在右心室压力接近或低于肺动脉压力一瞬间，而此时肺动瓣尚未完全关闭，因此可以有少量血液从肺动脉返流到右心室。肺动脉瓣轻度返流所至的杂音为胸骨左缘2~3肋间，由此导致右心室肥大。【1】而心电图(ECG)P波代表左右心房的除极，（ECG右房肥大的传统诊断标准是PⅡ≥0.25mV）。【2】其电生理基础是由于右心房肥大引起右心房除极向量增大并与左心房除极向量叠加而形成的。【3】
而本人虽然在听诊中出现杂音，且心电图显示有P波高尖，经超声检查却未见结构及功能存在明显异常，原因何在？
吴清山等人在《68例应征青年心脏杂音临床分析》报告中指出，该组听诊心脏sm68例，听诊心脏杂音与超声心动图检查结果一致有52例(76.5%)，不相符有16例(23.5)，其中不相符者中超声心动图无异常8例。【4】蔡菁等人在《超声心动图对单纯性肺动脉瓣区收缩期杂音的诊断价值》一文中也反映在38例单纯性肺动脉瓣区收缩期杂音患者中，超声心动图正常者8例。【5】张军通过通过对高考体检的10304名学生进行心脏听诊发现有≥Ⅲ收缩期杂音的学生112名，进一步行超声心动图、胸片检查，43例诊断为先天性心脏病等异常，69例心脏未见异常。【6】可见与我相似的病例不在少数，而对这类病例产生的原因大致解释有三点：
1、血流产生漩涡影响
戚仁铎、王友赤在《诊断学》中指出，正常血流呈层流状态，在血流加速，异常血流通道，血管管径异常等情况下，可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜等使之振动而在相应部位产生杂音。【7】吴清山等人也认为杂音可能与体检时应检者心情紧张致血流加速，血流产生漩涡相关。【8】而这也就涉及到其中的第二个原因。
2、交感神经兴奋影响
刘改兰、兰晓丽在《P波振幅一过性高尖一例》中怀疑P波振幅升高与心率的快、慢有关、或者与精神紧张，交感神经张力增高有关。【9】在吴平彬等人《P波振幅与心率变异的关系》一文中，对心率与P波关系进行了相关分析，其结果为：MaxHR71~157次/分，MinHR37~128次/分，M【】axHR时P波振幅在0.05mV~0.50mV(平均0.21±0.01mV)，MinHR时P波振幅在0.00~0.28mV(平均0.12±0.05mV)，117例中113例MaxHRP波振幅比MinHR时高(96.59%)，4例无差别(3.42%)，t检验，t=10.5017>t0.01，差异有非常显著性(P<0.01)。P波振幅与心率成明显正相关，并认为期机理可能与窦房结内游走节律相同，因迷走神经张力水平不同，使窦房结内不同起搏点起搏所致。【10】曲秀芬则认为是交感兴奋时，原来正常的P波电压可明显升高，形成“肺型P波”，这是交感兴奋引起心房肌的除极速度加快，使心房除极形成的P波幅度升高的结果。【11】
3、受检者身材影响
苏芬莲等人在《超声心动图在高考体检心脏杂音鉴别诊断中的应用》中分析了此类杂音的一般特点，其心脏杂音较柔和、局限，不向远处传导，认为是生理性杂音。其杂音产生的可能原因包括：这些考生多数是男生，呈瘦长体形或扁平胸，心脏较贴近胸壁，心音较响亮，易误为杂音；考生在体检时精神高度紧张，心率加快，心音增强，影响杂音辨别。【12】张军的诊断经验亦表明，某些年轻人虽然没有心脏病，由于胸壁薄，心搏有力，心脏听诊也可听到Ⅲ级或以上(多为Ⅲ级)响亮的收缩期杂音。【13】
讨论：
无器质性病变的心脏杂音与P波变化常发现于高考体检、职业体检等受检者难免出现精神紧张现象，此时仓促下结论诊断为心脏病的话往往导致受检者产生进一步的心理负担，ThomasHolmes和RichardRahe于1967年编订的社会再适应等级量表（SRRS）中将个体的损伤或疾病作为应激生活事件，并将其分值定为53，（仅次于配偶死亡、离婚、分居、监禁、亲近家庭成员的死亡排名第六）【14】从而在很大程度上影响其正常的学习与工作。
因此，对此类受检者的检查应当加以特别的注意，在硬件方面，有条件的医院应当采用彩色多普勒超声作为诊断的标准，不应仅从听诊、心电图等间接指标判断某人是否患有心脏病，此外，政府应甚重考虑某些诊断技术有限的医院作为体检定点医院的资格问题。
从医生的角度，应当对非器质性损害心脏杂音有所辨别，如孙美新在《青春期学生无害性心脏杂音的调查》总结的几个特点：(1)杂音时期，均为收缩期杂音(静脉营营音除外)，无舒张期杂音。(2)持续时间短，为非全收缩期杂音。(3)杂音一般不超过Ⅲ级。(4)杂音部位胸骨左缘、肺动脉瓣和心尖部常见，也见于颈部。(5)性质多柔和，为吹风性，有时为振动性或较粗糙。(6)多不传导。(7)不伴有震颤。(8)呼吸及体位改变对杂音影响较大。【15】
最后，正如很多人指出的，心电图检查产生非常丰富的指标数据，且许多指标间存在相关关系，单一指标的参考值范围往往割裂指标之间的联系。如何根据受检者的各项身体指标建立多变量而非单一变量的诊断标准或许是下一步需要努力的课题，在这方面王玖等人的《基于统计深度函数法的心电图P波振幅多元参考值范围》【16】或有一定的前瞻性价值。
参考文献：
【1】陈明明：《肺动脉瓣和右房室瓣返流与儿童心脏生理性杂音》，《中国基层医药》，2004年第10期。
【2】郑可帆、石钦胜、颜亮：《104例心脏病心电图P波的变异及其意义》，《海南卫生》，1983年第1期。
【3】童世杰：《肺动脉高压患者心电图暂时性P波增高与肺动脉压的相关性分析》，《现代实用医学》，2010年第4期。
【4】【8】吴清山、龙兆华、林继新、何锐刚、李寿明：《68例应征青年心脏杂音临床分析》，《现代医院》2010年第6期。
【5】蔡菁、高春恒、倪华：《超声心动图对单纯性肺动脉瓣区收缩期杂音的诊断价值》，《医学理论与实践》，2008年第5期。
【6】【13】张军：《高考体检学生112例心脏杂音分析》，《预防医学情报杂志》2010年第10期。
【7】戚仁铎、王友赤：《诊断学》，北京：人民卫生出版社，1999年版，第117页。
【9】刘改兰、兰晓丽：《P波振幅一过性高尖一例》，《山西医药杂志》，2003年第6期。
【10】吴平彬、沈观钦、胡义民：《P波振幅与心率变异的关系》，《中华心血管病杂志》，1995年第6期。
【11】曲秀芬：《自主神经对P波振幅和时限的影响》，《临床心电学杂志》，2006年第1期。
【12】苏芬莲、陶宗欣、王丽丽、陆长春、欧冰凌、邹艺：《超声心动图在高考体检心脏杂音鉴别诊断中的应用》，《广西医学》，2010年第11期。
【14】EdwardP.Sarafino：《健康心理学》（第四版），北京：中国轻工业出版社2006年版，第92页。
【15】孙美新：《青春期学生无害性心脏杂音的调查》，《现代医药卫生》，2006年第6期。
【16】王玖、孙红卫、高永、徐天和：《基于统计深度函数法的心电图P波振幅多元参考值范围》，《第二军医大学学报》，2010年第11期。
