神经元特异性烯醇化酶NSE 升高 神经元特异性烯醇酶

近日有人问我神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)升高是怎么回事。

神经元特异性烯醇化酶(NSE)是参与糖酵解的一种酶,主要存在于神经组织/神经内分泌组织中。临床上,NSE最主要是作为小细胞肺癌和神经母细胞瘤的标志物。据报道小细胞肺癌60-80%NSE明显升高,而神经母细胞瘤中60%明显升高;经有效治疗后,NSE可以下降到参考范围内,而复发时又明显升高。另外,在其他一些神经内分泌肿瘤(嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、视网膜母细胞瘤)中也可以有升高。

但必须强调的是,这一指标其敏感性和特异性还是有缺陷的。试想一下,有效治疗后的小细胞肺癌和神经母细胞瘤患者NSE下降到参考范围内,但还是会复发的。那为什么会复发呢?无非是肿瘤细胞还一定程度的存在着,那也就是说,这样水平的肿瘤细胞,NSE是不敏感的。即使小细胞肺癌和神经母细胞瘤的病理切片,做免疫组化分析,NSE阳性率也并非100%。至于特异性,那么本身刚才就已经提到了。另外,在正常红细胞内也存在,那么溶血情况下,NSE也会升高,也就是说如果机体存在溶血或者抽血时操作不小心发生了溶血,NSE也都会升高。

遇到NSE升高,首先看NSE到底升高多少。如果显著升高,那么首先考虑小细胞肺癌和神经母细胞瘤。小细胞肺癌NSE升高可达5倍甚至10倍,神经母细胞瘤也有半数升高一倍。当然也有升高不明显的,前面已经说过,有效治疗的小细胞肺癌和神经母细胞瘤,往往NSE回到参考范围,但还是有可能复发的,那这些复发病例本身就是肿瘤存在而NSE未升高的例证。

同时你也要看对象的年龄,如果是成年患者,那么你考虑小细胞肺癌,而儿科病人则考虑神经母细胞瘤。因为神经母细胞瘤5岁以前发病的占70%,10岁以后很罕见(这是国内的一个说法,而美国的资料Fiftypercentofneuroblastomasarediagnosedbeforeage2yearsand90%beforeage5years),同时大年龄儿童多处于晚期,长期存活率很低。

神经元特异性烯醇化酶(NSE)升高 神经元特异性烯醇酶

对于肺癌那么当然是胸片和胸部CT来定位,CT优先考虑(磁共振和CT互有优势,一般还是多首选CT),没CT的只能胸片。而神经母细胞瘤,因为是原始神经嵴细胞演化而来,交感神经链和肾上腺髓质就是最常见的原发部位。65%患儿肿瘤原发在腹腔,其中肾上腺占相当比例,另外胸腔、颈部也是好发部位,当然神经母细胞瘤可以在任何交感组织存在的地方发生。对于高度怀疑神经母细胞瘤的患儿,就要运用各种影像学手段,对这些部位进行扫描,发现病灶的所在。

如果NSE升高不是很明显,那么我建议每月一次(至少每2个月一次),连续监测NSE水平,如果进行性升高,那我还是怀疑小细胞肺癌或神经母细胞瘤。

另外,神经母细胞瘤患儿近90%尿液中儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸(vanillymandelicacid,VMA)和高香草酸(homovanillicacid,HVA)升高,对于怀疑有神经母细胞瘤的患儿,这也增加诊断的一个砝码。此外,1号染色体短臂的缺失和myc-N原癌基因扩增,都对神经母细胞瘤的诊断有帮助。

当然,小细胞肺癌和神经母细胞瘤的症状体征,也可以提供诊断线索,但一般都是后期才出现。肺癌患者当然可能出现相关的呼吸系统症状,比如咳嗽、气急、咯血、胸痛等,有的压迫气道造成呼吸困难,有的压迫食道吞咽困难,有的压迫喉返神经导致声音嘶哑,有的可能压迫一侧交感神经造成患侧眼睑下垂、瞳孔缩小,同侧额部/胸部少汗或无汗,小细胞肺癌还可能导致抗利尿激素异常分泌出现低钠血症,也可能导致肌无力综合征。

神经母细胞瘤如位于腹腔,则可出现腹部包块、腹痛以及其他消化系统症状;如位于胸部也可以出现呼吸系统症状;骨转移的则出现骨痛,眼眶部转移可以出现眼球突出、眼眶周围青紫这样类似熊猫眼的症状。因为儿茶酚胺升高,也可能出现高血压。贫血常见,约60%的患儿可以出现(长期疾病或侵犯骨髓所致)。

当然,其他神经内分泌肿瘤的可能性也还是需要考虑的。需要结合各自的特点,比如嗜铬细胞瘤,那么阵发性高血压或者血压波动大、心慌/心动过速,以及其他儿茶酚胺增多引发的症状体征都是提示的线索,发作时的血尿儿茶酚胺及其代谢产物比如刚才神经母细胞瘤提到的VMA和HVA升高。黑色素瘤是皮肤肿瘤,如果局部突然出现黑痣,或黑痣突然增多,或出现异常感觉,那都需要引起注意。甲状腺髓样癌则甲状腺出现肿块,质地较硬不光滑,常伴有颈部淋巴结肿大,而且甲状腺髓样癌可以分泌降钙素、5-羟色胺、ACTH、舒血管肠肽(VIP)等,那么可以出现Cushing综合征(异位ACTH导致)、腹泻、皮肤潮红、高血压等。胰岛细胞瘤可能引发相关内分泌综合征(不过胰岛细胞瘤诊断是一个难点),胰腺癌(胰腺癌一般强调的是外分泌部而不是胰岛细胞的癌)早期诊断也是比较困难的。总之,如果脑海中存在这些思考,那么诊断出来的几率就要大一点,这也体现医生水平的高低。

如果复查NSE正常,那么自然可以松一口气,但如果复查始终不高不低,这是最讨厌的,本身参考范围就是大致的,正常人和肿瘤患者的水平往往有一个重叠。但我们也不能就此完全排除肿瘤的可能性,只能结合临床,但这结合临床说说容易,实际上很有难度的。那就只有观察了看了。

我这里说了NSE,对于其他的肿瘤指标,比如甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、Ca125、Ca19-9、前列腺特异性抗原(PSA)等也大体是这一思路。不过具体到每一个指标,还是有区别的。比如甲胎蛋白(AFP),随着年龄增加 ,在原发性肝癌的阳性率是下降的:有报道说40岁以下,77.8%,到了60岁以上,41.96%。另外,妊娠3个月时,AFP开始升高,7-8个月时达到顶峰,但一般在400μg/L以下;孕妇如大于800μg/L,则胎儿危险或已死胎;妊娠10-16周如果AFP高出10倍,则可能胎儿神经系统畸形概率较高。

  

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