患者安全目标解读

中国医学科学院北京协和医院 刘宇

思考

在各类诊疗活动前必须严格执行查对制度，应至少使用集中患者身份识别？医护人员在什么情况下应严格遵守无菌规范操作？

导读：患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也是医疗卫生领域广泛关注的重要问题，它正在引起世界卫生组织和多国越来越多的重视。落实“患者安全目标”是医院全面质量管理的重要内容之一，从重视治疗疾病到重视治疗病人、从强调医疗安全到强调患者安全，这是医院管理理念的变革，是质量管理的深化，是以病人为中心的具体体现。落实“患者安全目标”对促进医患关系的沟通，构建和谐的医患关系，有着极其重要的作用。不仅如此，增进患者安全还有很明显的经济效益。

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1、多部门应当共同制作，准确确认病人身份的制度和程序。健全于完善各科室、各部门的患者识别制度，尤其在标本采集给药或输血等各类诊疗活动之前，必须严格执行查对制度。应当至少同时使用两种患者身份识别的方法，如姓名、床号等。第一条中特别强调了多部门的联合，也就是说患者身份识别绝不是一个部门的事情，不是医务部，不是护理部独立的事情，他是多部门多科室必须联合的事情，大家要联合制定相应的一些制度和措施。

2、实施任何介入有创诊疗活动前，实施者应该亲自与患者或者家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。这是中国医院协会患者安全目标里的另一个实体性的内容，特别强调这条内容对于一个内科医师的重要性。因为在外科系统在做一些大手术之前，术者和患者及家属之间的沟通应该说不成问题，就是术者不沟通家属也会追着术者进行沟通。在一些内科有创诊疗活动前，比如做一个胃镜下的操作，尤其是对于某些内科大夫而言，某些已经进行大量有创操作的内科科室而言，还没有建立起一种完善的、类似于手术管理的安全管理制度。有的时候，术者只是当天才会到现场做这些操作，而之前没有跟患者有任何沟通，这时候往往出问题。所以某些非外科的医生更应该引发注意。

3、要完善关键流程，尤其是急诊、病房、手术室，ICU、产房之间的流程。在这些流程中要体现患者识别措施。在所有的这些地方，比如说在急诊、手术室和病房之间的转接流程中都是容易出差错的环节。甚至有一家医院曾经因为急诊和门诊之间的交接有问题，导致一个门诊就诊应该紧急处置的患者，被送到急诊后无人问津，就把这个病人漏掉了，经过了一天，才被急诊的医师捡了回来。中间耽误病人的治疗，像这种事情是绝对不应该出现的。

4、建议使用腕带作为识别标识的制度，那么作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时，辨识病人的一种有效手段。腕带是一个非常有效的帮助作为识别标志的手段，尤其适用于ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科室等。在这些地方患者本人的意识状态往往有问题，不能够帮助进行识别，腕带就起非常重要的作用。

5、有关的管理机关要求医院的职能部门，包括医务处、护理部、门诊部等这些部门，要落实督导职能，并且督导有记录。实际上，我们的识别制度只对临床提出的要求，但是医院的这些管理部门，必须要完成自己的督导责任。如果因为督导不利，医院没有落实相关制度，相应的部门及其负责人是要负有相关的责任的。

目标二、提高用药安全

1、诊疗区药柜内的药品管理，药柜里药品要有一套标准的管理制度。

2、针对有误用风险的药品进行相应的管理制度和规范。什么叫误用风险？就是有些形似、声似，容易混淆的药片，医院应当在显著位置给大家以提示。比如说，发布那些药品是容易搞混的。容易搞混的药物在具体在管理制度上应当有特别的注意。

3、所有的处方、用药医嘱，在转抄和执行时，都应当有严格的核对程序，并且要有签字。

4、在开具与执行注射剂的医嘱和处方时，要注意药物的配伍禁忌，配伍禁忌是作为临床医学工作者应该掌握的内容。当然，现在也建议已经实现了计算机化的医疗机构，可以通过引入计算机内的这种审方辅助系统，来帮助做配伍禁忌上的提示。

5、输液操作规范于安全管理制度上要有相应的制度、有预防输液反应措施，医院能够集中配制或者病区有配制液体的专业设施。

6、病区内应当建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，所有医师、护士，应当知晓并且能执行这些观察制度和程序，且有文字的证明。

7、临床药师应为医护人员、患者，提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的资讯服务指导。

8、合理使用抗菌药物。

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序做到能正确执行医嘱

1、在通常的诊疗活动中医务人员之间进行有效的沟通，做到正确执行医嘱，不要使用口头或者电话通知的医嘱，所有的医嘱，无论是医嘱本，还是电子医嘱系统，通常诊疗活动，是不允许使用口头或者电话通知医嘱，这个应该形成标准。

2、只有在对危重症患者，实行紧急抢救的这种应急情况下，可以下达口头医嘱，护士应当向医生重述，而且在执行时要实行双重检查。口头医嘱只应该针对临时医嘱，不能针对长期医嘱。

3、当接获口头或者电话通知的患者危机值或其他重要的检验结果时，接获者应该规范完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。因为是危机值，所以这个报告是要用最快速的方式，比如口头或者电话方式来通知，在做出这样的通知时，为了避免在这个信息传递过程中可能产生的差误，相关的记录是必要的。这个记录必须要完整，谁报告给我，他的姓名，他的电话，检验结果是什么，我的姓名并签字。而且一定在电话中要有一个复述确认的流程。

目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。这就意味着，下达了一个手术医嘱，一定要限期做完准备工作。

2、要建立手术部位识别标志制度。对要进行手术的部位，术前进行识别和标志，而且这个标志只要患者清醒能够配合，要在患者的配合下来完成的，这是防止发生手术不为错误的重要手段。

3、多部门共同合作制定手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。比如说，实际上从2008年6月开始，世界卫生组织就已经推荐大家实现手术核对表，是一个三联的表格，要求在麻醉开始前，手术开始前，出手术室前都要进行核对，这个核对表，是要多部门根据本医院的情形来共同制作完成。

目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

1、手部卫生，贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2、操作，医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3、要使用合格的无菌医疗器械。

4、环境，有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

5、涉及到手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。

案例分析

在一家医院的病房，是一个小儿科单间病房，病房里设有家属陪住沙发。但是在这间病房的设计上有一个很奇特的问题，就是它的卫生间里，居然没有洗手池，把洗手池设计到哪里了呢？设计在床边--小儿病床的床边。这个设计看上去很奇怪，因为他使得一些上卫生间的人不方便，但是实际上这个设计意义很大，它的意义在于它督促医生洗手。首先这家医院对医生有要求，在对孩子进行诊疗前必须要洗手，只要是医务人员对孩子进行诊疗就要洗手。同时在入院宣教中，对孩子的家长也做了相关的宣教，告诉家长，如果有医务人员忘记了，可以提醒。我们大家知道，家长对孩子是何等的重视，医务人员进到这间病房之后，相信有无数只眼睛在看着他，他不可能不完成洗手这个动作，因为这个洗手池是设计在屋内的，是在众目睽睽之下的洗手，所以他的洗手不可能不认真。因此，这个案子给我们一个提示，一个简单的独特设计顶过100次说服教育。

目标六、要建立临床实验室“危急值”报告制度

提示：所谓的危机值是指某一个数值、检验数值，或者其他数值，已经提示病人出于一种非常危机的状态。

在这个目标中，要求任何一个医疗机构，都一定要制定出适合本单位的“危急值”报告制。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。在这种情况下，如果这个检验报告，或者报告，还按照标准流程发布的话，那么可能要耽误时间，而耽误掉的时间将使病人丧失重要的治疗机会。在这种情况下，需要采取尽可能快的手段，来进行报告，这就是“危机值”报告知道的意义所在，在这里也有几点建议

1、制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定鉴于检验科室，而不是只有这种检验科做出的这些化验数值才是“危机值”，放射科的图片上一些表现，比如，夹层动脉瘤，超声科一些超生报告，比如内出血的超生报告，再加上心电图的一些特意情况，都应当被纳入到“危机值”的范畴中去。

2、“危急值”具体项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

案例分析

一位恶心呕吐患者到一家医院的消化科就诊，这家医院的消化科医生做了一个简单的诊查，确实就是一个恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了一个必要检查，给予了一些对症治疗后病人回家了。当然，这个大夫嘱托他说，我给你开了化验单，等化验单出来之后你再来看。但是，因为按照这家医院的规定，化验单是下午4点以后，就是当天查的化验单下午4点以后可以取。所以病人一想，那我明天再来吧。明天来了拿化验单，再看这个医生。但是，病人回家以后在当天下午3点就昏迷了，送其他医院去进行抢救，当然还好，抢救过来了。因为这个人的家其实本来就在山区，他幸亏没有回山区，如果他回到山区，那可能连抢救的机会都没有了。实际上，这个病人是一个糖尿病酮症酸中毒的病人，但是他之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他有是仅仅是以恶心呕吐为主要临床症状就诊。那应该讲这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快的做出了诊断。但是呢，这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上所有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊病人的危机值报告制。前面说过“危机值”报告制可能更多是用于急诊，危重症等，但并不代表门诊病人就不需要。其实些门诊病人中间有很多的安全隐患，他同样需要“危机值”报告制度的。因此，这则案例给我们的教训是应当在建立健全“危机值”报告过程中，不能漏掉门诊。当然还可以说，过去门诊病人他的信息不全没法通知他，但现在像很多大城市的大医院都已经实行了就诊卡，在就诊卡里，是有这个联系信息的，也就是说所有的资料如果你想联系都可以找到，但是我们的制度却没有一套联系制度。因此，要做的是建立门诊“危机值”报告的流程。

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生

患者安全，不仅要保障患者在就诊、医疗上的诊断治疗过程中的安全，而且要保障患者在医院这个区域内，他的活动中不要发生一些伤害事件。这些伤害事件，尽管不是一些医学技术手段所导致的，但是同样是要由医院，作为医务人员对病人承诺负责的内容。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，要使用包括语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。为什么要建立一种报告制度呢？因为出现不良事件之后，把他报告上来，分析这个不良事件，发生的原因，找到其问题所在，修正过去的流程，弥补漏洞，这也是病人安全管理的核心价值的内容。

3、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。比如，在患者进行入院评估的时候，要有一个防跌倒的评估，对于某些患者，如做眼科手术的患者、高龄患者、曾经有跌倒史的患者，都应该被列入高危人群。对高危人群，按照规定应该在他的病床旁，病床的床头，悬挂一个非常显著的标识，让大家都能够看得到，同时应当对跟他有关的护理人员、护工等，进行相应的培训。

4、护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理的比例。比如说，开放床位与出勤护士比为1：0.4。

案例分析

某一个做了眼科手术的患者，一位60岁的女同志，她眼科病房的一个病床上。某一天，她起来打水，拿着水壶拎出去，当时已经做完了手术，但是眼睛视力还不太好。设个时候，配善员来到这个病房来发饭，其中在他在向临床一个病人递饭的时候，他夹子里有一些咸菜掉落在地上，这名配善员知道，咸菜掉了，但是想的是先把饭发完等回来再打扫，结果他去别的病房发饭，这个拎着水壶的女患者走回来，一脚踩在这个刚刚掉落的地上的这个咸菜还有汤，结果一下滑倒，导致一个腰椎的压缩骨折。这个事件就给我们一个提醒，比如眼科做手术的患者，本身就是一个高危的患者，对于这种高危的患者，包括配善员在内的人群，都应当有培训，他们应该意识到，跌倒在这种病人的人群中是很容易发生的。

还有一起更为离奇的事件，一个护工陪着一名患者，一个神经内科的患者，去上卫生间，其实从病床走到卫生间5米的距离，就在这个过程中，病人突发晕厥摔倒，就是向后倒去，这个护工呢，当时就陪在病人的身边，手里举着点滴瓶，因为这个病人正在打点滴，这名护工在病人滑倒的一瞬间，他的第一反应是，一定要保护好点滴，于是他对点滴进行了用心的保护，整个过程中，最后直到病人摔到地上，这个点滴都畅通无阻，针都没有抽查来，但是这个病人摔倒地上以后，后脑着地，当场死亡。这个事件说明什么呢？没有人给护工培训，护工只是凭生活经验，他负责点滴，所以他的关注点都在点滴上，他没有意识到摔倒的重要性。其实，大家有可能说这个护工是不是很愚蠢，是不是不会做事情，当然有这个因素。但是更重要的是，我们应当做专门的培训。像这个病人其实他也属于高危患者，事后在查询病历才发现，这个患者在入院前有过两三次的不明原因晕厥跌倒史。既然是已经有跌倒史的病人，他就属于高危病人，高危病人的护工要做特别培训。

目标八、防范与减少患者压疮发生

1、要建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2、要认真实施有效的压疮防范制度与措施 。

3、要有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九、主动报告医疗安全（不良）事件

1、建立起一个积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。特别强调的是，这应该是一个学习型的报告系统，什么叫学习型报告系统，他是相对于惩罚型报告系统而言的，就是这种报告制度，绝不立足于对报告人进行惩罚，而是说报告上来之后，从错误中进行学习，找出哪些环节是薄弱环节，然后大家去讨论和制定解决的方案。这就叫学习型不良事件报告系统。

2、鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。

3、进行“医院安全文化”建设活动。文化，实际上就是一种氛围。当建立医疗不良事件学习型报告制度的时候，相信会有非常大的阻力，因为医务人员从本质是，每一个人从心理上似乎是不愿意把自己不好的事情报出去，是因为报出去以后，可能对其有不利的影响。现在，通过创建一种大家不怕出问题，而是主动报告问题，促进解决问题，通过对错误的学习来避免错误的发生，以后应该逐渐形成普遍性，形成整体的医院文化氛围，这就是医院病人安全文化。

4、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

目标十、鼓励患者参与医疗安全

为什么要鼓励患者主动参与呢？因为没有人比患者本人更关注自己的健康和安全。因此患者本人是一个安全管理的重大的动力所在，应该吸纳患者到这个安全管理体系中，所以有几点是需要注意

1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择，这是一个前提，要让患者参与，就必须先让他有所了解一些健康知识一些诊疗方案。

2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
　

总结

由中国医院协会发布的患者安全目标，是大家实施病人安全管理，落实这个理念的最务实，最有效的一些方法。可能有人说，这十条是不是我们也一直在做？是的，大家一直在做。但是这十条中，无论管理上非常成熟，非常先进的医院，还是管理上有待改进的医院，不管是三甲医院，还是一级二级的中小规模的医院，真正能够把这十条患者安全目标，完全理解，并且，完全制度化，流程化，并且已经形成医院文化氛围，实事求是的讲，还少之又少。因此，患者安全目标，在相当一段时间内，将成为我们要努力的方向所在。

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